tag:blogger.com,1999:blog-75750408192834797672024-03-18T11:20:49.771-08:00akutläkarenSvensk akutläkare som trivs i USA...nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.comBlogger257125tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-62574396103629361622020-05-31T12:33:00.000-08:002020-06-02T09:19:34.590-08:00"Varje meddelande att motstånd skall uppges är falskt"I januari/februari hörde jag talas om coronaviruset från Kina, tänkte att det kan väl inte vara så farligt? Ett förkylningsvirus? Någon månad senare diskuterade jag saken med en väninna (ingenjör) som hade noga läst på och sade att detta kommer att bli allvar och jag skulle inte avfärda saken.<br />
<div>
Sedan dess har snöbollen rullat och de flesta av oss försöker nu hänga med och i bästa fall bilda oss en egen uppfattning.</div>
<div>
<br />
"Varje meddelande att motstånd skall uppges är falskt". Det har jag fått mig inpräntat sedan barnsben. Fienden kunde sprida falsk information och få oss att tro att vi inte skall värna vårt land och folk. Det skulle aldrig tolereras och varje svensk visste att kriget skulle fortsätta. Vi ger oss aldrig.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Så kommer då en tid då statsmakten säger att vi ska ge upp, smittans spridning är oundviklig, det gäller bara att bromsa den såpass att sjukvården hänger med. I slutändan är det flockimmunitet som gör att spridningen avtar och det spekuleras i hur många som behöver smittas. 60%? 70%? </div>
<div>
Sverige trampar i klaveret dessförinnan med ickebefintlig karantän av misstänkt smittade,<a href="https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2020/februari/ingen-spridning-av-coronavirus-i-sverige/"> FHM försäkrar</a> att smittan ej sprids globalt, sedan att den ej sprids från Italien och om den kommer hit är det inte troligt att den sprids lokalt i Sverige.<br />
<br /></div>
<div>
Självklart ringer det en klocka inför något sådant påstående - varför skulle den inte spridas lokalt när den redan spridits internationellt? Och hur rimmar det med att den sedan skulle vara ostoppbar och vi skall bara fördröja spridningen? <a href="https://www.youtube.com/watch?v=2kQkTNChr34">Italienska läkares vittnesmål</a> föreföll långt mer trovärdigt än FHM's inkonsekventa resonemang.<br />
<br /></div>
<div>
Det finns ett avgörande för varje land eller region att ta, det är om man <a href="https://www.aftonbladet.se/nyheter/a/Qo14JW/sveriges-restriktioner-borde-kommit-pa-plats-snabbare">försöker begränsa smittspridningen så mycket det bara går så att så få som möjligt blir smittade</a> (och smittan t o m elimineras i vissa fall) eller om man endast begränsar smittspridningens hastighet anpassad till sjukvårdens resurser. Här skiljer sig Sverige från många andra länder. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Det vi till dags dato kan konstatera är inte smickrande för svenskt smittskydd, hög dödlighet per kapita jämfört med de flesta länder och detta trots att bara mellan 3 - 7.3% av befolkningen har antikroppar. Detta stämmer väl med WHO's beräkningar. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Själv förordar jag att vi bromsar smittan så mycket det bara går. För detta behövs med största sannolikhet striktare restriktioner under en begränsad tid för att få ned smittspridningen maximalt. Under denna tid förbereds organisation för omfattande testning, inte bara på de med symtom utan screening av olika grupper i riskzon. Selektiv karantän kan sedan användas i högre grad i stället för generell karantän. Smittspårning bör återupptagas snarast då COVID-19 räknas som <a href="https://www.svt.se/nyheter/inrikes/coronaviruset-klassas-som-samhallsfarligt">samhällsfarlig sjukdom.</a></div>
<div>
<br /></div>
<div>
Som läkare kan jag inte rekommendera någon av mina patienter att ådra sig denna sjukdom. Det är fortfarande lite av rysk roulette - på individbasis kan vi fortfarande inte säkert avgöra vem som blir allvarligt sjuk eller omkommer. Även om du inte blir allvarligt sjuk riskerar du att smitta en anhörig med fatal utgång. Analogt kan jag inte rekommendera att en region, ett land eller en världsdel tillåter spridning av COVID-19.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Ur ett etiskt perspektiv förefaller det orimligt att tolerera spridningen av COVID-19. Många potentiellt långdragna symtom av COVID-19 förekommer där vi fortsatt inte vet omfattningen eller tidsrymd. Mot influensa har vi i alla fall vaccin även om man kan diskutera dess effektivitet. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Taktiskt är det klokt att snabbt trycka ned smittspridningen, då vi hela tiden lär oss mer om viruset, hur man behandlar det och hur det sprids etc. Blir du sjuk om ett år i COVID-19 har du sannolikt större chans att överleva jämfört med nästa vecka. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Jag har mycket svårt att acceptera den nu förda ambitionsnivån av vår nationella strategi. I huvudsak tillåter vi spridning inom befolkningen och åtgärder är endast anpassade för att sjukvården skall överleva. Jag skull vilja ändra fokus så att maximalt antal patienter överlever (och minimalt antal smittas). För övrigt så var sjukvården redan ansträng innan pandemin och undanträngningseffekterna skall också medräknas i totalen. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Med en initial bekämpning genom strikta åtgärder blir det sedan lättare att testa, smittspåra och sätta i selektiv karantän jämfört med en större andel smittade i befolkningen. Dessutom tar det i teorin nästan lika kort tid att få ned smittan oavsett om 3 eller 7% är smittade, en "generell karantän" omfattar ju alla.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Ju snabbare vi bekämpar bort COVID-19 desto snabbare kan vi återgå till mera normala förhållanden. Människor kan önska sig många saker men den som är allvarligt sjuk önskar bara att få bli frisk brukar det heta. Samma princip gäller på samhällsnivå och aggressiv bekämpning av COVID-19 gör att vi snabbare kan få igång andra viktiga samhällsfunktioner. Det finns <a href="https://www.svd.se/vassad-strategi-raddar-bade-liv-och-ekonomi">inget motsatssamband mellan ekonomi och hälsa</a>. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Ovan bedömning baserar jag bl a på att smittspridningen inte går så fort som vissa initialt bedömde och att den verkar vara av klustertyp samtidigt som mortalitet och morbiditet är påtaglig i Sverige. Dessa råd är också i överenstämmande med WHO's rekommendationer.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Det är möjligt att vi skulle misslyckas - det har vi redan gjort - och smittan sprids ändå med fortsatt mortalitet och morbiditet som följd. <a href="https://www.youtube.com/watch?v=gO8W0qEmMPQ">Men varför inte försöka</a>? Varje signal om att Sverige ger upp måste vara falsk. Det är i tider som dessa som vi bör kämpa för varandra - i detta fall för våra medmänniskors hälsa och överlevnad.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-22181327887297472252019-03-25T02:11:00.002-08:002019-05-31T22:03:23.693-08:00Europas utbildningskrav år 2020Nästa år, 2020, har Sverige haft akutsjukvård som basspecialitet i 5 år. Det är då som EUSEM's rekomendationer träder i kraft. EUSEM ger varje land en respit på 5 år att bygga upp sin kompetens inom akutsjukvård, för att sedan uppfylla EUSEM's <a href="https://eusem.org/education/european-curriculum-of-emergency-medicine">utbildningskrav</a>.<br />
<br />
Traditionellt inom läkarkollektivet sorterar man ofta arbetet utifrån kompetensområde. Detta arbetssätt appliceras på akutmottagningarna och en ung kvinna med buksmärtor kan konsulteras av både pediatriker, kirurg, gynekolog och psykiater innan man avgjort om patienten har en akut åkomma eller inte. Sjukhusnormen är att en kardiolog avgör huruvida patienten har en hjärtåkomma och en ortoped bedömmer förekomst av fraktur.<br />
<br />
Hur ska man då förhålla sig till allmänläkarna som fokuserar på patientuppdraget mer än respektive organssystem? Faktum är att de flesta är ense om att <a href="https://www.vardanalys.se/press/pressmeddelanden/primarvarden-behover-starkas-med-en-samlad-reform/">primärvården måste få ta större plats inom svensk sjukvård</a> då det är ett effektivare system att anpassa läkarnas kompetens efter patienterna istället för att "anpassa patienterna" efter läkarnas kompetens. Organspecialister bör hellre konsulteras vid specifika frågeställningar styrt av generalister som tar helhetsansvar för patienterna.<br />
<br />
Inom akutsjukvården tenderar organspecialister att bli en systembelastning som <a href="http://akutlakaren.blogspot.com/2018/12/akutlakare-forbattrar-planerad-vard.html">jag tidigare skrivit</a>. Låt oss extrapolera igen. Inom prehospital akutsjukvård behövs en bred akut kompetens. Man behöver kunna handlägga akut ångest, bröstsmärta, frakturer, infektioner, arytmier etc då akut sjukdom spänner över många fält. Skulle man driva organspecialistlinjen inom prehospital akutsjukvård skulle det finnas ambulanser med kirurger, medicinare, kardiologer, pediatriker, neonatologer etc. En orealistisk modell som dessutom skulle vara patientfarlig, då patienten med buksmärta och eklampsi skulle riskera att få träffa en läkare som inte har kompetens att handha den akuta situationen.<br />
<br />
Den omvända tanken är emellertid inte heller lyckad. Akutläkare som bemannar en akutmottagning kan inte ersätta hela sjukhusets slutenvårdskompetens. Att ersätta hela jourlinjer med akutläkare leder till att akutläkare förväntas planera och genomföra första dygnets vård för exempelvis patienten med eklampsi. Det göres effektivare och säkrare av de läkare som har kompetens och erfarenhet inom respektive specialistområde. Skall akutläkare operera alla kirurgiska patienter de bedömer behöver läggas in?<br />
<br />
Det kan tyckas paradoxalt, å ena sidan argumenterar jag för att akutläkare ska finnas för alla akuta patienter samtidigt som många patienter behöver specialistkompetens.<br />
Förenklat kan man säga att akutläkare handlägger <a href="https://www.svd.se/akutlakare-bor-ses-som-egen-specialitet/i/senaste">akuta symtom hos en population</a> medan organspecialister handlägger akuta diagnoser hos enskilda patienter. Vi talar ibland förbi varandra då våra utgångspunkter är diametralt motsatta.<br />
<br />
Akutsjukvårdens uppdrag är att:<br />
- Stabilsera akut sjuka patienter med sviktande vitala parametrar<br />
- Screena alla patienter för akut sjukdom<br />
- Initiera akut behandling som ej kan vänta på slutenvård eller primärvård/specialiserad öppenvård<br />
- Hänvisa patienter till rätt instans inom slutenvården eller primärvården/specialiserad öppenvård<br />
- Samordna vårdinsatser vid större olycka, katastrof eller krig<br />
- Leda den akuta prehospitala vården<br />
<br />
Strategiskt är det rimligt att fördela akutsjukvårdsuppdraget på sjukhusbundna akutkliniker. (Det kan tilläggas att myndigheten för vårdanalys har påpekat att <a href="https://www.vardanalys.se/rapporter/en-akut-bild-av-sverige/">akutsjukvårdens uppdrag är oklart</a> och behöver förtydligas i sjukvårdssystemet).<br />
<br />
I dagsläget är akutsjukvård med akutkliniker och akutläkare på plats dygnet runt långt ifrån en norm i Sverige, därför kan det te sig orimligt att ge dessa läkare och kliniker uppdraget enligt ovan eller att utbilda akutläkare för att klara uppdraget. I framtiden är dock läget det omvända; akutkliniker och akutläkare klarar dygnet-runt-verksamhet på samma sätt som ambulanser klarar dygnet-runt-verksamhet med akutkompetenta sköterskor.<br />
<br />
Det går inte att bygga en organisation på läkare som ej alltid finns på plats. En kardiolog måste ibland ta en patient till PCI för att behandla dennes hjärtinfarkt. Ett traumateam måste ta hand om en patient både på hybridsalen och senare på operation. En intensivist måste ibland ta hand om en sviktande patient på IVA. En barnläkare måste ibland ta hand om ett nyfött barn med sviktande vitalparametrar på neonatalavdelningen. Däremot kan en specialist i akutsjukvård kan alltid vara på plats på akutmottagningen och leda arbetet enligt ovan nämnda uppdragsbeskrivning.<br />
<br />
Det blir därför, när systemet är utbyggd med akutläkare och akutkliniker, rimligt att förflytta det mest akuta uppdraget till akutkliniken och akutläkare. Vi utbildar alltså akutläkare för att kunna fungera i morgondagens system, inte dagens.<br />
<br />
Följden av denna organisation blir att akutläkaren ansvarar för den akuta handläggningen och åtgärder samt vid behov tillkallar rätt konsult utifrån patientens tillstånd. Detta leder till ett mer kostnadseffektivt utnyttjande av sjukhusbundna specialister samtidigt som dessa ges bättre möjlighet att sköta sina akuta uppdrag inom slutenvården.<br />
<div>
<br /></div>
De finns många länder som redan gjort denna omställning och <a href="https://link.springer.com/article/10.1186%2F1865-1380-4-44">gott om litteratur</a> som stödjer akutläkares utbildning och kompetens. Erfarenheterna ur ett utbildningsperspektiv finns samlade i ETR - <a href="http://swesem.org/assets/userfiles/files/ETR%20Final.pdf">Europeean Training Requirements</a>. Till exempel kräver EUSEM att ST - läkare i akutsjukvård har direkt handledning av specialist 75% av sin kliniska tjänstgöring samt max 2 ST-läkare per specialist. SWESEM och dess utbildningsutskott stödjer dessa riktlinjer fullt ut.<br />
<br />
Om vi i Sverige vill utbilda akutläkare med högt ställda krav är det hög tid att akutläkarkollektivet efterlever dessa riktlinjer. Ur ett systemperspektiv vore det av stort värde om läkarkollektivet i sin helhet arbetade mot samma mål. Patienterna kommer på sikt att få bättre vård genom hela vårdkedjan desto fortare omställningen sker.<br />
<div>
<br /></div>
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com71tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-41437071472019451372018-12-18T13:24:00.000-09:002018-12-22T02:28:27.319-09:00Modern akutsjukvård - har vi råd att vänta?1969 var normen för kompetens att specialister, ofta erfarna, bemannade akutmottagningen. Inför avskaffandet av denna kompetens till förmån för de minst erfarna läkarna såsom skedde på 70-talet föregicks inte någon riskanalys. Hur skulle den riskanalysen ha sett ut?<br />
<div>
Låt mig gissa, vi ökar risken för att:</div>
<div>
- patienter med diffusa symtom skickas hem när de hade allvarlig sjukdom</div>
<div>
- beslut om akut slutenvård fördröjs vilket skapar längre ledtider på akutmottagningen</div>
<div>
- vital behandling uteblir då man inte har kompetens att sätta in den eller utföra den</div>
<div>
- för omfattande utredning initieras som inte är motiverat i det akuta perspektivet</div>
<div>
- patienter läggs in som kunde skickats hem</div>
<div>
- sjuksköterskor och annan personal förlorar kompetens då de konstant arbetar med de minst kunniga läkarna.<br />
- patienter i väntan på rätt kompetens hinner försämras och kräver därmed högre vårdnivå och längre inneliggande vårdtid<br />
<br />
Nuvarande ordning med roterande underläkare infördes alltså under 70-talet utan närmare konsekvensanalys. (En bidragande faktor till detta skifte är troligen 7-kronorsreformen som <a href="https://www.sjukhuslakaren.se/debatt/arbete-ska-lona-sig/">tog bort det ekonomiska incitamentet</a> för läkare att behandla patienter.)</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Vill man ha en liknelse applicerbar på dagens situation går det utmärkt. Sjuksköterskor på akutmottagningen är fast anställda och många har åratal av erfarenhet.</div>
<div>
Jag föreslår att vi avskedar alla fast anställda sköterskor på akuten. Istället låter vi sjuksköterskor från respektive slutenvårdsavdelning rotera ned till akutmottagningen var 4:e vecka. Det bör vara de minst erfarna sjuksköterskorna. På sikt inför vi att endast nyexaminerade sjuksköterskor roterar ned och när man roterat ned som sköterska exempelvis 3 år så slipper man sedan. Varför examinerade sköterskor förresten, socialstyrelsen kan säkert godkänna sjuksköterskor under utbildning? Låt oss kanske införa allmäntjänstgöring för sjuksköterskor, d.v.s vi formaliserar roterandet så att alla sjuksköterskor året innan legitimation roterar för respektive klinik på akuten. Vi avsätter en handledare som har regelbundna samtal med dessa sköterskor ett par timmar varje termin och frågar hur de tycker att deras utveckling går? De kan ju alltid ringa avdelningen om de behöver "stöd". Patienterna på akuten är ju mest vårdcentralsmässiga, perfekt för upplärning av nya sjuksköterskor! Introduktion på akuten kan vi avskaffa också. De sjuksköterskor som vidareutbildar sig kan vi också rotera ned, då kanske vi höjer kompetensen dessutom? Lysande! Självklart ska de inte ta sig an patienter som inte tillhör deras klinik, att patienterna får köa inom akutmottagningen och eventuellt träffa flera sjuksköterskor får man acceptera! Kräver knappast någon riskanalys?<br />
Läkarkollektivets självinsikt verkar <a href="https://www.arbetarbladet.se/artikel/gavle/manga-oerfarna-lakare-pa-akuten-i-gavle">lysa med sin frånvaro</a> inför vårt eget ansvar inför dagens havererade akutsjukvård.</div>
<div>
<br />
Fram till 1985 kunde man i USA neka patienter akutsjukvård om de ej hade försäkring. Privata sjukhus kunde "dumpa" patienter till federala sjukhus även om patienten var instabil för transport. Akutläkare i USA hade under ett 10-tal år påpekat detta missförhållande och lyckades 1986 få igenom en lagstiftning mot dumpandet av patienter. <a href="http://newsroom.acep.org/2009-01-04-emtala-fact-sheet">EMTALA</a> är en milstolpe i amerikansk akutsjukvård vid sidan av specialisterkännande 1979. År 2000 förstärkte kongressen lagen med omfattande bötesbelopp för att ytterligare implementera lagen.<br />
Lagen i korthet garanterar alla som söker akutsjukvård i USA (oavsett betalningsförmåga, kön, ålder eller nationalitet) att få en screeningundersökning för akutsjukdom och föreligger det akuta behov skall vård ges lika för alla.<br />
Akutläkare är i grunden ett sätt att lösa uppgiften som lagstiftningen kräver och har bidragit till att jämställa akutsjukvård med planerad vård i USA.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Akutsjukvård i Sverige har växt fram av två skäl, dels att det funnits läkare som varit intresserade av att arbeta med akuta frågeställningar men också för att de traditionella klinikernas specialister övergav akutmottagningen på 1970-talet.<br />
Akutläkare har ett unikt uppdrag; stabilisera akut sjuka, screena för akut sjukdom, utreda i det akuta perspektivet samt att hänvisa patienter till slutenvård eller öppenvård.<br />
Man har till dags dato i Sverige inte utbildat akutläkare med detta uppdrag utan istället övertagit jourarbete och likställt det med akutarbete istället för att separera ut vad som är akutsjukvård och vad som är akut slutenvård (eller öppenvård). Vi har i Sverige importerat anglosaxisk litteratur och utbildningsstruktur utan att förstå dess kontext. Akutläkarna själva har ofta tyckt att den internationella målbeskrivningen verkar alltför ambitiös och inte förstått handläggning och gränssnitt mot ffa slutenvården. Det är dags att <a href="http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2018/11/Akuten-ska-inte-byggas-om-till-vardavdelning/">akutläkarna i Sverige lyfter blicken</a> och lär av de länder som redan gjort resan mot akutsjukvård. Man måste hålla sig till grunduppdraget om man ska lyckas i Sverige. Att ersätta jourläkare med "specialister" som gör samma longitudinella arbete är inte speciellt kostnadseffektivt. Dessa läkare blir inte specialister i akutsjukvård med dess unika kompetens då de anställs för många läkare i förhållande till de antal kritiskt sjuka patienter som finns.<br />
<br />
En av anledningarna till att akutläkare lärt sig ultraljud är att man kopierade hur akutläkare gör ultraljud internationellt, inte hur radiologer arbetar. Frågeställning, teknik och informationssökande skiljer sig mellan radiologers och akutläkares ultraljudshandhavande. Hade man kopierat radiologer hade vi antagligen inte lyckats så bra och det hade tagit längre tid innan vi förstod att det inte är optimalt för våra patienter eller vår miljö. Att hoppa direkt fram i tiden till den kompetens man utvecklat internationellt är ofta fördelaktigt.<br />
Denna princip gäller på alla akutsjukvårdens områden och det börjar skönjas en medvetenhet om att vi inte lär oss optimalt akut omhändertagande av anestesiologer, kirurger eller barnläkare. Det finns bättre sätt att göra saker på specifikt anpassat för akutsjukvårdens patienter och situationer. I min mening är det först nu som man på allvar i Sverige börjar närma sig akutsjukvård, hittills har det mest handlat om jourersättningsfunktion, ofta framdriven utifrån slutenvårdsklinikernas önskemål och villkor.<br />
<br />
En ambition som samverkar med akutsjukvård är förbättrad kvalitet inom planerad vård. För att slutenvården skall kunna ta hand om alla patienter i rimlig tid och kapa köer, minska vårdkomplikationer och <a href="https://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2018/vantetidernainomvardenfortsatteroka">öka tillgängligheten i landet</a> krävs att man fokuserar på sina kärnuppgifter.<br />
Vinsten med att införa akutsjukvårdsorganisation är alltså inte bara en förbättrad akutsjukvård utan också en möjlighet att öka produktion och kvalitet av planerad vård. En utbyggd akutorganisation bidrar till att dra ned på antalet läkare på respektive slutenvårdsklink vilket exempelvis ökar antal planerade operationer per kirurg. Samma princip gäller för flertalet kliniker och specialiteter.<br />
<br />
Det multiprofessionella arbetssättet är kostnadsineffektivt applicerat på akuta processer. De olika specialiteterna hävdar gärna att de klarar sina roller bättre än akutläkaren i enskilda moment, samtidigt som de sedan bemannar landets jourlinjer med underläkare i varierande grad - deras specialister <a href="http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2018/12/Olegitimerade-lakare-utan-handledning-pa-tva-av-fem-akutmottagningar/">klarar inte 24/7/365 i ett nationellt perspektiv</a>. Multiprofessionalismen fungerar bäst inom planerad vård, inom akutsjukvården är det en systembelastning. Det finns traumateam i landet som innehåller kirurg, ortoped, anestesiolog, neurokirurg och radiolog. Neurokirurgens roll är att lysa i patientens pupiller och ortopeden ska känna på nacke, rygg och bäcken. Det kan hända att ingen i teamet (förutom möjligen radiologen, men de kan inte alltid lungultraljud för pneumothorax) kan akut ultraljud gott nog. Systemkostnaden att koordinera ett multiprofessionellt team är hög, röntgen avstannar, operation avstannar, IVA avstannar, eller så prioriterar man helt enkelt operation före akuten. Är det effektivt resursutnyttjande?<br />
En akutläkare kan växla roll kontinuerligt beroende på vad patienterna där och då behöver. <br />
Det är alltså ett inkomplett perspektiv att jämföra intuberingskunskap med anestesiologer, torakotomi med thoraxkirurger eller intravenös pacerinsättning med kardiologer. Akutläkare kombinerar en patientcentrerad kompetens med en optimerad logistisk plattform - en läkare.<br />
<br />
Jag får ofta frågan var det fungerar bra i Sverige med akutsjukvård, vilket ställe? Svaret är att det finns flera exempel på delar av akutsjukvård som fungerar. Kiruna har exempelvis bäst utvecklat funktion vad gäller vissa akuta processer, där man regelmässigt tar hand om luftvägsproblem inklusive <a href="https://lifeinthefastlane.com/ccc/prehospital-rapid-sequence-intubation-rsi/">RSI</a>, centrala infarter, lägger femoralisblockader på höftfrakturer etc. Eskilstuna har den mest utvecklade organisationen i Sverige för akutläkare med en tydlig uppdelning av vad som är akutsjukvård och vad som är slutenvårdens uppdrag. I Linköping har man lyckats öka kirurgernas operationsmängd med 25%, vilket är ett exempel på den systemeffekt man kan uppnå inom planerad vård. Vi är fortsatt långt ifrån ett moget land och den som vill besöka en modern verksamhet där alla komponenter finns på plats samtidigt på ett sjukhus bör åka till USA, Nya Zeeland, Australien eller liknande länder.<br />
<div style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: -webkit-standard; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0px; orphans: auto; text-align: start; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
Sammanfattningsvis behövs ett antal samverkande strategier inom svensk sjukvård:<br />
1. Fasta läkare på akutmottagningen (och i viss mån prehospitalt) med specifikt uppdrag skiljt från både slutenvård och primärvård<br />
2. Omorganisation av akutsjukvården kan leda till ökad kvalitet och kostnadseffektivitet inom planerad vård - förutsatt att man också implementerar strategier för detta<br />
3. Förändringar av denna magnitud kräver att lagstiftning och uppdrag utformas i så befolkningens behov av tillgänglig och likvärdig akutsjukvård jämställs med planerad vård.<br />
<br />
Akutsjukvårdens problem löses först då man definierar vad akutsjukvård är och vad som tillhör akut slutenvård eller öppenvård och sedan applicerar kända lösningar.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-90134046544709385792018-07-08T21:17:00.000-08:002018-07-08T21:17:26.096-08:00Vem tar det medicinska ansvaret för vårdplatsbristen?I almedalen i år hölls ett <a href="http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2018/07/Manga-pusselbitar-for-att-komma-tillratta-med-vardplatsbristen/">seminarium om vårdplatsbristen</a> och hur vi skall komma till rätta med densamma. En del förslag presenterades om effektivisering, digitalisering etc.<br />
Grundproblemet är vilka som diskuterar och var diskussionen förs. De som har makt att bestämma om resurserna inom vården har inte medicinsk kompetens eller legitimation. De som har medicinsk kompetens eller legitimation har inte befogenhet att planera och fördela resurserna inom vården.<br />
<br />
I grunden har inte sjukvårdsorganisationen något ekonomiskt problem. Årliga skatteintäkter gör att alla medarbetare får lön varje år oavsett vad vi producerar eller utför. En stor kader av människor är anställda att mäta, sammanställa och leda vården utan att vara direkt involverade i vårdarbetet eller ta medicinskt ansvar för utfallet.<br />
Men vad med vårdpersonalen som sliter under dygnets alla timmar, lågt betalda i offentlig sektor jämfört med den privata? Vad med alla läkare som letar vårdplatser till sina patienter då de inte äger sina resurser eller organisation?<br />
Problemet för vårdpersonal och läkare är att de månar om patienterna och vårdkvalitet. Om man vill göra nytta inom vården kommer man i en automatisk intressekonflikt, då den offentliga vården de senaste decennierna kontinuerligt prioriterar besparingar vilket leder till underbetalning av vårdnära personal (och läkare) samtidigt som man tagit ifrån läkarna det medicinska ansvaret då de inte styr över den övergripande organisationen eller ekonomin. Patienterna står inte högst på dagordningen, varför man med jämna mellanrum måste betala något managementföretag att producera en slogan som "Patienten i centrum".<br />
<br />
Även om man kan behöva sjukvård i livets alla skeden faller det sig naturligt att behovet ökar på ålderns höst. I hela sitt liv har människor buffrat systemet genom att betala in skatt för att få tillgång till vård och omsorg då man mest behöver det. Ändå fluktuerar denna vård i tillgänglighet och kvalitet. Som enskild patient har du inte mycket makt att styra över din vård den dagen du behöver den. Det är du som patient som får trycksår, fördröjd eller utebliven antibiotikabehandling eller till och med dör i väntan på canceroperation eller av utebliven ambulans och akutsjukvård. Är det rimligt att betala skatt för sin vård även om den är av dålig kvalitet eller uteblir?<br />
<br />
Sjuksköterskekåren har under de senaste åren gjort ett imponerande jobb av att kasta av sig Florence Nightingaleglorian. Man hävdar sin professionalitet och påverkar aktivt sin arbetssituation med ökat företagande som leder till högre löner och bättre arbetsvillkor. Sjuksköterskor utför ett professionellt arbete och bör inte betraktas som billiga volontärarbetare, detta börjar nu allmänheten förstå.<br />
<br />
Vi läkare borde gå samma väg och hävda vår professionella ställning för att inte motverka den positiva utveckling som finns inom sjuksköterskekåren. Bör det inte vara läkarna som anställer administratörer eller ekonomiska rådgivare istället för som nu, att administratörer eller ekonomer anställer läkare? Jag uppmanar till diskussion inom läkarkåren - kan vi vara medicinskt ansvariga om vi inte styr över en så enkel sak som antalet vårdplatser? I slutändan; kan patienterna vara säkra på att de får den vård de behöver när inte ens vi läkare, patienternas medicinska företrädare, har kontroll över ekonomiska prioriteringar som påverkar medicinska beslut?<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-53807404217591496432018-05-18T05:09:00.000-08:002018-05-18T05:57:35.365-08:00Akutläkare är inte "superläkare"<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">Akutsjukvården har kommit långt de senaste 18 åren men fortfarande är vi undantaget från regeln, och normen är en fortsatt attityd att vem som helst kan verka i akuta situationer. <a href="https://www.fls.fi/Site/Data/884/Files/Handlingar-lehti_217_03.pdf"><b>Judith Tintinalli utryckte det bra</b> </a>– “Målet med akutsjukvården är att rätt patient ska få rätt behandling av rätt läkare vid rätt tidpunkt. Behandling när du behöver den och där du behöver den”</span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;"><br /></span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">Det är en nog så viktig poäng. Akutläkare runt om i Sverige har förbättrat akutsjukvården och många bra element finns nu på plats. Dock saknar jag en komponent – vikten av att övriga kliniker också tar sitt ansvar. När akutläkare för första gången i Sverige ställde sig i första ledet lyfte vi nivån på alla plan i det akuta omhändertaget. De andra klinikerna har haft blandade reaktioner kring detta men numera har vi bra medvind. Samtidigt måste vi komma ihåg att detta är bara halva jobbet. När vi har stabiliserat, evaluerat och behandlat akut skall ofta nästa klinik ta vid. Inskrivningsarbete är en vårdplanering och ju bättre kompetens mottagande klinik kan uppbringa desto säkrare och effektivare vård för patienten. Här bör vi inse att de andra specialistklinikerna har kompetens som vi saknar. Normen borde vara andra klinikers specialister som planerar vården (självklart ska ST-läkare tillåtas läras upp i denna roll, med handledning från respektive klinik). Akutläkare är inte ”superläkare” som kan driva ett helt sjukhus, men vi kan facilitera vedertagna processer genom att lotsa rätt patient till rätt läkare vid rätt tidpunkt.</span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;"><br /></span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">Vi som specialitet bör hålla oss till Judith Tintinalli’s ord – även bra kompetens behövs i andra led. Rätt läkare vid rätt tidpunkt betyder att vi måste kräva kvalitetsbeslut inte bara inom vår verksamhet utan också från våra kollegor. Normen bör vara att akutsjukvården går mot högre kompetens, inte bara från vår sida. ST-läkare byts per definition ut med jämna mellanrum medan specialisters funktion varar över många år.</span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;"><br /></span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">Många har genom åren reagerat på vår <a href="https://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">målbeskrivning</a> för att den är ”för ambitiös”. Den närmaste målbeskrivning som finns till vår är läkare som arbetar prehospitalt. Inte så konstigt – hela akutläkarutbildningen är en form av prehospital utbildning. Det är min och andras erfarenhet att man inte uppfyller målbeskrivningen om man arbetar på en traditionell akutmottagning som klassisk underläkare. Poängen med vårt arbete är att verka innan patienten når klinikernas jourläkare. För det krävs att vi besöker andra länder och ser hur man arbetar i mogna system, analyserar uppdragsbeskrivning och vidtar nödvändig omorganisation.</span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;"><br /></span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">I Eskilstuna har vi tagit de första stegen mot ett hållbart gränssnitt, akutläkarna där har arbetat som ”triageläkare” med snabba bedömningar och tidiga beställningar av nödvändiga undersökningar. Vi har också arbetat med ett journalsystem mer anpassat för akutläkare som skrivs ut i realtid. Just nu har vi haft en journalmall i pappersform med kryssrutor för vanliga fynd i status. Denna har skrivits ut direkt av en sekreterare. Tanken är att denna snarast skall bli elektronisk, så journalen kan genereras i realtid av läkaren. Det finns även möjlighet att skriva löpande text. Detta, är tanken, skall underlätta för de andra klinikernas jourläkare som får tidigare information från labb och röntgen samt journalnotat från akutläkare.</span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;"><br /></span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<span style="font-family: "times" , "times new roman" , serif;">Systemet skall utvärderas och förbättras, men jag vill påstå att det är början till en riktig akutläkarfunktion där gränssnittet mot slutenvården är till fördel för patienten. Detta är avgörande också för vår arbetsmiljö, att kunna avhända oss patienter som är slutbehandlade i det akuta perspektivet men likväl behöver slutenvårdsplanering och klinikbedömning.</span></div>
<div style="color: #7b7c7d; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<br /></div>
<div style="caret-color: rgb(123, 124, 125); color: #7b7c7d; font-family: "Open Sans", sans-serif; font-size: 14px; line-height: 25px; padding: 0px;">
<br /></div>
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-76063740182821821052018-03-16T10:39:00.000-08:002018-03-19T04:35:04.035-08:00Bör staten styra upp akutsjukvården?De flesta vet instinktivt att akutsjukvård går före planerad vård. Behöver någon en akut operation fixar man detta och senarelägger den planerade operationen. Behöver någon en akut konsultation får man gå ifrån ronden för att sedan återuppta det planerade arbetet.<br />
<br />
Historiskt har dock vårdens planering och ekonomi kretsat kring diagnoser och patientgrupper. De olika specialiteterna har uppstått kring organssystem och diagnoser. Man skapade hela sjukhus för exempelvis TBC eller malaria, byggde fristående kliniker baserade på patientgrupper och diagnoser.<br />
<br />
Fram till mitten av 1900-talet hade ofta varje klinik sin egen akutmottagning som en logisk följd av klinikstrukturer och diagnosgrupper. Detta syns fortfarande på stora sjukhus som till exempel Akademiska i Uppsala, som har ett antal olika akutmottagningar beroende på patientgrupp eller diagnosgrupp.<br />
<br />
Den moderna akutsjukvårdens framväxt har viss militär bakgrund. Inom den amerikanska armen lärde man sig ända sedan andra världskriget att tidig behandling, ofta redan i fält, gav bättre resultat och drog mindre resurser totalt från krigsförmågan. Man insåg att man behövde inte vara läkare för att göra nytta utan stridssjukvårdare utbildades för att snabbt kunna verka i soldatens miljö. Snabb behandling med kompetens närmare soldaterna var i många fall mer avgörande än stora fina militärsjukhus eller högspecialiserade läkare långt ifrån patienterna.<br />
<br />
Den prehospitala sjukvården har varit föregångare i Sverige och växt sedan 70-talet. Från att ha haft helt outbildad personal som transporterar patienter (vanligt var taxichauförer eller likbilsfirmor som hade bra plats i kombibilen) har vi ständigt ökat utbildning och kompetenskrav för prehospital personal som numera domineras av specialistutbildade sjuksköterskor. Även visst inslag finns av läkare i Sverige, främst med anestesiologi som ingång till den prehospitala vården. Ambulanser och helikoptrar blir ständigt bättre utrustade för fler tidiga behandligar och bättre tillgänglighet. <br />
<br />
Sjukhusklinikerna har sedan 1970 som oftast valt att bemanna akutsjukvården med de minst erfarna läkarna. I takt med ökade möjligheter vad gäller diagnos och behandling av en rad akuta tillstånd har vissa sjukhus sett en fördel i mer kompetent initial handläggning och behandling, vilket har gett upphov till en rad olika akutläkarförsök. Även om de första akutläkarprojekten startade år 2000 har utvecklingen delvis haltat i brist på uppdragsbeskrivning, finansiering och politisk uthållighet samt <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/motstandet-mot-akutlakare-har-avtagit/">internt motstånd inom läkarkåren</a>. Vi har idag drygt 200 specialister när vi skulle behöva närmare 1000-1500.<br />
<br />
Akutkliniker med akutläkare innebär inte bara fördelar för akutsjukvårdens patienter utan också på sikt för specialistklinikerna. Dessa har möjlighet att öka sin kompetens inom resepktive kärnområde och kommer att behöva färre läkare för att klara sitt klinikuppdrag. Fler operationer per kirurg leder till skickligare kirurger och bättre resultat. Fler komplicerade sövningar per anestesiolog leder till säkrare vård. Akutläkardrivna akutkliniker är kostnadseffektiva (och <a href="http://swesem.org/assets/userfiles/files/Hilda-artikel.pdf">levererar dessutom en bredare palett</a> av akutsjukvård) och <a href="https://drive.google.com/file/d/0B0uhi40qvvBZZE9TaERJTEZmTzQ/view?ths=true">kan motivera att man behåller de minsta sjukhusen</a> i landet.<br />
<br />
En stor del av vården kan idag kvalitetsgranskas och utsättas för konkurrens. Är du i behov av en höftledsoperation kommer du säkerligen framöver att kunna välja kirurg, klinik eller ort beroende på vad som passar dig bäst (redan idag kan du kontakta kliniker i europa och få din höft opererad, för att sedan ersättas av försäkringskassan). Denna typ av planerad vård kan ha olika lösningar och driftformer, både offentliga och privata. Finansiering sker redan nu både från skattemedel och privata försäkringar. Fler data kommer att publiceras för öppna jämförelser och en blandekonomi inom denna sfär är säkerligen fördelaktigt för samhället på sikt.<br />
<br />
Inom akutsjukvård är dock ett fritt val inte av grundläggande betydelse. Drabbas man av hög feber eller en olycka kan man kappast välja vilket ambulansföretag som skall komma eller vilken läkare man träffar. Akutsjukvården måste i stället styras av högt ställda kompetenskrav och logistik som säkerställer närhet och tillgänglighet dygnet runt.<br />
<br />
Akutsjukvården liknar mer en samhällsservice som polis eller brandförsvar. Den varierar oerhört i kvalitet och tillgänglighet. Vissa samhällen har närhet till prehospital sjukvård medan andra har timmars avstånd. En del helikoptrar flyger alltid, andra stannar hemma vid dåligt väder. Somliga akutmottagningar har kirurgisk kapacitet, andra inte. Ett fåtal sjukhus har specialister på akutmottagningen medan många har olegitimerade läkare. Vissa landsting har flera akutmottagningar medan andra har remisstvång för besök till akutmottagning. Någon enhetlig standard går inte att skönja.<br />
<br />
Det finns flera skäl till att denna situation uppstått. 1970 års sjukronorsreform som <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2014/08/1970.html">tog bort incitamentet för läkare i Sverige att behandla patienter</a> har bidragit till akutmottagningarnas förfall. Att Sverige har 20 landsting/regioner med varierande resurser, population och ambitionsnivå har också bidragit till en ojämlik vård. Akutsjukvården har dessutom ingen patientförening eller starkt stöd från läkarkollektivet likt andra vårdformer.<br />
<br />
Sverige är dock inte unikt med att ha en eftersatt akutsjukvård. Även om de flesta anglosaxiska länder ligger årtionden före i utvecklingen finns flera västländer med liknande situation som Sverige. Grundproblemet ligger snarare i att vi ärvt ett medicinskt förhållningsätt som gör att vi delar upp patienter i kategorier utifrån diagnosgrupper, kliniker eller planerade behandlingsstrukturer etc. Detta lämpar sig dåligt för patienter med akuta symptom som snarare behöver möta en bred akut kompetens och ett snabbt strukturerat omhändertagande. Uppdraget behöver lösas dygnet runt vilket rimmar illa med verksamheter som har planerad sjukvård som huvuduppdrag.<br />
<br />
Akut sjukdom behöver lyftas som en av de mest prioriterade folksjukdomarna likt 1800-talets malaria eller 1900-talets tuberkulos, barnadödlighet eller mödrahälsovård. I 50 års tid har landstingen inte förmått att göra detta. Frågan är om inte ett förstatligande av akutsjukvården måste till för att garantera alla medborgare en mer likvärdig akutsjukvård. Alarmering, prehospital akutsjukvård med ambulanser och helikoptrar samt ett sjuttiotal akutkliniker strategiskt fördelade över landet skulle kunna utgöra basen för akutsjukvård i statlig regi. Säkerligen kan en blandflora existera kring driftsformer och avtal. Huvudpoängen är att denna fråga hittills visat sig vara för komplex för att lämna ut till landsting, patientföreningar och specialistkliniker.<br />
<br />
I förlängningen förespråkar jag en allmän patientförsäkring där exempelvis försäkringskassan återtar sin forna roll och finansierar sjukvården för alla medborgare. Detta skulle på sikt leda till en mer jämlik vård över landet. Detta kan säkerligen inte genomföras från en dag till en annan och olika delar av vården behöver sannolikt olika typer av finansiering och driftsformer. (Primärvården behöver sannolikt en reform liknande fastlegesystemet i Norge, där läkare är egna företagare i stor utsträckning).<br />
<br />
Akutsjukvården är dock den mest eftersatta vården och kanske vore det rimligt att starta i denna ända. Genom att särskilja akutsjukvård från vårdformer som har större bas i vårdval och planerad vård gör man uppdraget mer hanterbart och realistiskt för staten att förverkliga i närtid.<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-19821433724261246602018-02-14T07:37:00.002-09:002018-02-14T07:47:26.420-09:00Från AT till BTAT är läkarnas motsvarighet till värnplikt. De flesta minns gott sin tid som AT-läkare, hur spännande och utmanande det var. Man delar gärna minnena i olika sammanhang och känner gemenskap med yngre kollegor som genomför sin AT. Det finns en stark emotionell koppling till AT, något som alla svenska läkare genomgått (nå, de flesta). En gemenskap innan man uppdelas inom olika specialiteter och förändrar sin identitet som läkare. Många menar att de lärt sig mycket under AT, egentligen inte så konstigt då lärandekurvan är som brantast i början av karriären.<br />
<br />
AT uppstod pga av att min ville sprida läkare över landet. Det var AT-läkarnas kompetens som arbetskraft man ville åt. Detta förfarande gynnade också framtida rekrytering av läkare utanför universitetsstäderna.<br />
I takt med den medicinska utvecklingen har AT alltmer övergått till en slags utbildningstjänst. Rekryteringsmotivet kvarstår, men den komplexa medicinska miljön speciellt inom akutsjukvården har accelererat. In på 60-talet var behandlingen för akut hjärtinfarkt 8-veckors sängläge och behandlingen för stroke 12 veckors sängläge. Idag har vi en mångt mer komplex miljö, med större möjligheter att behandla trauma, sepsis, stroke, hjärtinfarkt etc. Dessutom mer diagnostiska verktyg med blodprover, röntgen, CT, MR, ultraljud etc. Antal sjukhusplatser har minskat från 70-talets 129 000 till dagens 29000. Träffsäkerhetskravet på vem som behöver akut slutenvård har ökat markant.<br />
<br />
En annan indikation på att AT har spelat ut sin roll är att IVO numera avråder olegitimerade läkare att ta självständiga beslut inom akutsjukvården och krav på handledning ökar kontinuerligt.<br />
Just detta har varit föremål för debatt, då handledning och utbildning för AT har varierat kraftigt. Dessutom har många de sista 30 åren tvingats meritera sig för AT-tjänstgöring genom att arbeta som underläkare med än mindre reglerade krav för utbildning och handledning. Målet med AT som introduktion och utbildning för nya läkare inom vården undermineras därmed ytterligare.<br />
<br />
Förslaget om att avskaffa AT är därmed välkommet. Att knyta legitimation till utbildningen gör att blivande läkare får ett halvt års längre utbildning innan de kommer ut i arbetslivet vilket är ett kompetenslyft. Socialstyrelsen förväntas förbjuda arbete för läkare innan man är legitimerad. Jämför med sköterskor och andra legitimerade yrken och detta kan inte framstå som orimligt.<br />
<br />
Samtidigt minskar man på den totala utbildningstiden för legitimerade läkare med ett år, då AT-tjänstgöring inte krävs för legitimation. Bör detta få konsekvenser för framtida kompetenskrav för legitimerade läkare?<br />
<br />
Min ståndpunkt är att kompetenskraven för legitimerade läkare är för omfattande redan idag. Låt mig illustrera detta med <a href="http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1999-5">följande utdrag</a>:<br />
<br />
<strong style="color: #333333; font-family: Arial; font-size: 13px;"><br /></strong>
<br />
<div style="color: #333333; font-family: Arial; font-size: 13px; line-height: 18px; margin-bottom: 10px; padding: 0px;">
<strong>2 §</strong> AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt självständigt kunna utföra/handlägga vid mottagning för akut jourverksamhet och vid motsvarande vårdenheter </div>
<ol style="color: #333333; font-family: Arial; font-size: 13px; margin-bottom: 10px; margin-left: 0px; padding: 0px;">
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">tillstånd och sjukdomar i hjärta och kärl såsom instabil kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmier, cerebrovaskulära tillstånd, djup ventrombos, lungemboli och malign hypertoni, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">tillstånd och sjukdomar i lungorna såsom pneumothorax, astma och respiratorisk insufficiens,</li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">infektionssjukdomar såsom lunginflammationer, urinvägsinfektioner, sepsistillstånd och meningiter, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">endokrina och metaboliska tillstånd såsom hyper- och hypoglykemi, binjurebarksinsufficiens och hyperkalcemi, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">neurologiska tillstånd med eller utan medvetandepåverkan såsom yrsel, huvudvärk, kramptillstånd och oklar medvetslöshet, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">gastrointestinala tillstånd, t.ex. blödning och akut skov av inflammatorisk tarmsjukdom, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">njurinsufficiens, speciellt i kombination med elektrolyt- och syra–basrubbningar, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">akuta artriter, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">förgiftningstillstånd, allmänna samt specifika, förorsakade av vissa läkemedel, alkohol och narkotika, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">övriga akuta tillstånd såsom allergiska reaktioner, hemolytiska tillstånd och drunkningstillstånd, samt </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">konfusionstillstånd.</li>
</ol>
<div>
<span style="color: #333333; font-family: "arial"; font-size: x-small;">Vidare skall AT-läkaren kunna följande:</span></div>
<div>
<span style="color: #333333; font-family: "arial"; font-size: x-small;"><br /></span></div>
<div>
<div style="color: #333333; font-family: Arial; font-size: 13px; line-height: 18px; margin-bottom: 10px; padding: 0px;">
<strong>3 §</strong> AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt ha god kännedom om och viss erfarenhet av </div>
<ol style="color: #333333; font-family: Arial; font-size: 13px; margin-bottom: 10px; margin-left: 0px; padding: 0px;">
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">initialt omhändertagande av trauma inom hela det kirurgiska specialitetsområdet, framför allt skalle, thorax, rygg, extremiteter, buk, genitalia och hud inklusive brännskada, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">akut buksmärta, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">akut skrotal smärta, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">vätskebalans och chockbehandling, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">perifera cirkulationsrubbningar, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">primär handläggning av ryggsmärta, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">sjukdomar i perifera ligament och muskelfästen, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">diagnostik och handläggning av vanliga kirurgiska sjukdomar, framför allt benigna gastrointestinala sjukdomar samt bukväggsdefekter, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">indikationer för utredning vid misstanke om gastrointestinal, urogenital eller mammar malignitet, </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">orotrakealintubation, och </li>
<li style="line-height: 17px; margin-left: 20px; padding-bottom: 20px; padding-left: 10px;">lumbalpunktion</li>
</ol>
<div>
Om man har kompetens inom respektive område inser man snabbt att denna kompetensbeskrivning för legitimerade läkare är utdaterad sedan länge. Att alla legitimerade läkare självständigt på en akutmottagning ska kunna handha medvetslösa, drunkningsolyckor, arytmier etc, är detta rimligt?</div>
<div>
Exempelvis kräver ett traumaomhändertagande idag förutom ATLS-kompetens även ultraljudskunskap och RSI kunskap etc för att bara ta ett exempel.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Frågan är också, gäller denna kompetens för evigt? Kan man kalla in en specialistläkare i dermatologi att arbeta självständigt på en akutmottagning? Bör man inte ha någon form av upprätthållande av kompetens? Hur uppdaterar man sig dessutom när nya rön förändrar handläggning och behandling?</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Det är rimligt att under sin grundutbildning ha placering på akutenhet. Här kan man få handlägga, under direkt överinseende av specialister, ett antal vanliga akuta sjukdomstillstånd. Även kurser i akuta färdigheter som alla läkare förväntas kunna bör ingå. Detta kan öka förståelsen generellt för hur akutsjukvård fungerar samt ligga till grund för att agera mer självständigt inom ramen för sin framtida specialitet. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Enligt samma logik bör ambitionsnivån under BT justeras. Placering under BT inom akutsjukvård förväntas vara 3-4 månader. Visst kan man öka sin kompetens och likt tidigare exponeras ytterligare inom akutsjukvård med direkt handledning av specialist. Akutsjukvård och akutenhet är inte specificerat i <a href="http://www.regeringen.se/4ad354/globalassets/regeringen/dokument/socialdepartementet/fokhalsa-och-sjukvard/ds-2017-56-bastjanstgoring-for-lakare.pdf">promemorian av BT</a>, men sannolikt är att man under BT kan tänka sig ett flertal olika lösningar. Även om detta ger ytterligare erfarenhet blir exponering av patientmaterial för smalt och tiden för begränsad för att kunna agera självständigt på en akutenhet. Analogt blir man inte allmänläkarspecialist efter att ha genomgått 3-4 månaders placering under BT inom primärvården. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
BT har delvis tillkommit då fler läkare inom svensk sjukvård utbildar sig utomlands och då får sin legitimation direkt efter examen. Internationellt har många lärosäten en större emfas på teoretiska kunskaper. Detta har uppfattats som att utländskt utbildade läkare inte är lika kompetenta i klinisk verksamhet. Till detta skall man dock ta i beaktande att många av dessa länder inte förväntar sig att läkaren skall agera självständigt förrän sent inom sin specialistutbildning eller som färdig specialist. Detta för att öka kvaliteten på vården för patienterna. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Sammanfattningsvis bör akutuppdraget modifieras med avseende på självständigt handläggande i den legitimerade läkarens kompetensportfölj. Detsamma gäller BT. Modern akutsjukvård på en akutenhet med osorterade patienter kräver idag specialistutbildning, upprätthållande av kompetens genom kontinuerligt arbete samt vidareutbildning igenom hela karriären. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Traditionen av AT som en "värnplikt" har lagt grunden för vårt axiom att akutsjukvård är en ickespecialiserad verksamhet. BT är för mig en förlängning av AT-tanken. Att just akutsjukvård och allmänmedicin väljs ut som obligatoriska är inte förvånande, då dessa verksamheter under lång tid inte haft lika hög status som vissa sjukhusspecialiteter. Man kan också se det omvänt, att man vill förstärka kompetensen inom dessa områden genom att göra de obligatoriska inom BT. I så fall bör framtidens akutsjukvård koncentreras till ett fåtal utövare om man vill uppnå en förbättring. Målet att alla läkare skall kunna arbeta självständigt på en akutenhet bör rimligen överges. </div>
<div>
<br /></div>
</div>
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-69819882684581766232017-09-27T03:03:00.000-08:002018-05-12T21:51:19.964-08:00Nationell sjukvårdsförsäkring gör sjukvård lönsamtNär media skriver om problem inom sjukvården påtalas ofta <a href="http://www.gp.se/nyheter/v%C3%A4stsverige/d%C3%A4rf%C3%B6r-utbildas-f%C3%A5-l%C3%A4kare-trots-brist-1.213635">bristen på läkare</a> och <a href="https://www.svt.se/nyheter/inrikes/scb-11-000-specialistsjukskoterskor-kommer-saknas-i-sverige-om-tio-ar">sköterskor</a>. Det är en simplistisk bild som behöver ett förtydligande. Det strukturella problemet inom svensk sjukvård är framför allt hög skatt på utbildning och arbete samt en avsaknad av incitament för sjukvården att behandla patienter.<br />
<div>
<br /></div>
<div>
I slutet av 60-talet hade Sverige ca 7000 läkare. Dessa arbetade i stor utsträckning som egna företagare. Statsskatt och marginaleffekter var relativt låga. En god del av läkarna var allmänpraktiserande (<a href="http://www.bengtdahlin.se/HoSstoryn1/Filer_del_1D/samhaellsutv.html">1950 var de ca 34% av läkarkåren, 1970 var det 20%</a>) och inte smalt specialiserade, vilket gjorde att befolkningen hade relativt god tillgänglighet till läkare. Många specialister arbetade ofta kvällstid på akutmottagningen då de fick betalt för varje enskild patient, vilket bidrog till läkarnas vilja att arbeta jourtid. Fram till 1970 var alla medborgare försäkrade via försäkringskassan så patienterna betalade läkaren direkt vid besöket och fick sedan ersättning för läkarbesöket via försäkringskassan. Detta garanterade dessutom kompetens då bara kvitto från en specialist var ersättningsberättigat. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
1970 lades <a href="http://www.bengtdahlin.se/HoSstoryn2/filer_del2A/omvaerlden_2_3.html">förutsättningarna för läkarna om</a>, då de motvilligt tvingades bli anställda istället för egna företagare och lönevilkoren ändrades så man fick en fast månadslön oavsett produktion (dvs antalet patienter man behandlade). Från och med 1970 har också <a href="http://www.ekonomifakta.se/Fakta/Skatter/Skattetryck/Skattetrycket-historiskt/?gclid=EAIaIQobChMI5rvft9PE1gIV1MAYCh0JAwTEEAAYASAAEgL_xPD_BwE">skattetrycket</a> på arbete och utbildning ökat till bland de högsta i världen. Kvalitetskrav om specialistkompetens vid patientbehandling har också försvunnit såsom försäkringskassan tidigare krävde för att utbetala ersättning.<br />
<br /></div>
<div>
Sverige har idag (2015) drygt <a href="https://www.slf.se/upload/Lakarforbundet/Trycksaker/PDFer/L%C3%A4karfakta_2016.pdf">34 000 läkare</a> och över 140 000 sköterskor. I Sverige har vi<a href="https://skl.se/tjanster/press/myterochfakta/sjukvard/mytdenstandigalakarbristen.3060.html"> 3.9 läkare per 1000 invånare</a> att jämföra med OECD snittet på 3.2 samt 11.1 sköterskor per 1000 invånare jämfört med OECD snittet på 8.7. Vi har alltså gott om både läkare och sjuksköterskor, fler än de flesta OECD-länder. Samtidigt ligger <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5723634">Sverige lågt i antal läkarbesök per capita</a> enligt OECD. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
I sammanhanget bör man förtydliga skillnaden mellan sjukvård och sjukdom i ekonomisk mening. Sjukdom är kostsamt. Ett barn som har dåligt behandlad asthma måste i högre grad vara hemma med en förälder som i sin tur inte kan arbeta och betala skatt (barnet missar också skolan vilket är en nog så viktig investering i välfärd). En vuxen som har en underbehandlad depression och är sjukskriven är en förlust i form av både utbetalad sjukersättning och förlorade skatteintäkter. En pensionär som exempelvis behöver vänta på en ny höft för att kunna gå kommer att kosta mer i form av hemhjälp istället för att klara sig själv genom att kunna gå. </div>
<div>
I själva verket är de allra flesta åtgärder vi gör inom sjukvården belagda med god vetenskap och även lönsamma. Med detta följer att om vi producerar för lite sjukvård eller sjukvård av för dålig kvalitet kostar det samhället genom minskade skatteintäkter och/eller ökade offentliga utgifter. Sjukvård är alltså, till skillnad från sjukdom, mycket lönsamt både för den enskilde patienten och för samhället. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
<div>
En starkt bidragende orsak till den låga produktiviteten inom svensk sjukvård är förmodligen omläggningen av ersättningsystemet 1970. Det är sedan 1970 i praktiken inte lönsamt för läkare att bedriva sjukvård. Därmed produceras <a href="http://www.aftonbladet.se/debatt/a/pReaj/svensk-vard-samst-i-norden--och-dyrast">betydligt mindre sjukvård jämfört med de resurser man tillför</a> via skattemedel. Problemet med detta är att patienterna drabbas, både för att de får betala mer skatt samtidigt som de får mindre vård.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
Som en följd av nästan obefintliga incitament har vi en rad strukturella problem inom svensk sjukvård. Ett exempel är att endast ca 14% av läkarkåren är allmänläkare. Som specialitet är allmänläkare mycket produktiva då det kan handha en rad olika och vanliga sjukdomar. Många anglosaxiska länder har allmänläkare i storleksordningen 30-40% av läkarkåren. Hade produktiviteten varit nödvändig för sjukvården hade sannolikt en större andel läkare varit allmänpraktiserande. </div>
<div>
Sverige har en stor tyngdpunkt på sjukhusbundna specialiteter vilket medför att, trots att läkarna är många till antalet, endast behandlar en liten del av patienterna utifrån sin specifika kompetens. Dessutom tar de oftast inget primärvårdsansvar dvs de behandlar inte patienterna för andra åkommor som de har utan hänvisar till andra specialistkollegor eller åter till primärvården. Sverige har <a href="https://sv.wikipedia.org/wiki/Medicinsk_specialitet">44 specialiteter plus ett antal grenspecialiteter</a> samtidigt som exempelvis <a href="http://www.abms.org/member-boards/specialty-subspecialty-certificates/">USA har 25 specialiteter</a> plus grenspecialiteter. Denna utveckling av många specialiteter har till viss del kunnat drivas då produktiviteten inte premierats inom sjukvården. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Specialisterna försvann från akutmottagningarna en bit in på 70-talet, istället <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=125&artikel=5837057">skickar man sedan dess ned de minst erfarna läkarna</a> då incitamentet för både kvalitet och produktivitet försvann. Just omställningen 1970 är antagligen en bidragande faktor till att Sverige ligger efter många andra länder i utvecklandet av specialister i akutsjukvård. I säkerhetsbältets land borde vi ha varit de första som utvecklat denna specialitet. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Omläggningen 1970 har sannolikt bidragit till en neddragning på stödfunktioner som undersköterskor, vårdbiträden, <a href="http://www.smp.se/debatt/en-effektiv-vard-kraver-en-effektiv-administration/">medicinska sekreterare</a> etc. Frånvaron av dessa gör att läkare och sjuksköterskor i större grad utför arbetsuppgifter som andra personalkategorier kan sköta bättre. Neddragningen ses ofta av landstinget som en "besparing" då landstingen inte är ekonomiskt ansvariga för dålig, fördröjd eller utebliven vård. Istället har man <a href="http://www.aftonbladet.se/nyheter/article12212505.ab">rekryterat fler byråkrater</a> som inte sysslar med patientrelaterad vård. I tillägg har byråkrater en egen karriärväg bland annat inom SKL som mig veterligen inte kvalificerar in i kategorin<a href="https://sv.wikipedia.org/wiki/Evidensbaserad_medicin"> evidence based medicine</a>. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Det andra stora problemet är skatt på arbete och utbildning. Sverige har sedan 1970-talet <a href="https://timbro.se/smedjan/den-totala-marginalskatten-ligger-pa-75-procent/">höga marginalskatter</a> (75%) på akademiker och arbete. Detta betyder att om en läkare, specialistsjuksköterska eller barnmorska skall arbeta övertid två timmar får de behålla en fjärdedel i ekonomisk ersättning av de extra timmarna. Jouravtalet för läkare är förmånligt då man ofta får dubbel ersättning för arbete på helg och natt. Problemet ur samhällsekonomisk synvinkel är att de flesta väljer att ta ut dessa extra inkomster i ledig tid. Arbetar man alltså extra 8 timmar en lördag kan man kompenseras med 2 vardagar ledigt följande vecka. Om man istället tar ut dessa extra inkomster i pengar får man alltså 75% skatt på denna extra inkomst plus att man inte får ledigt de 2 dagarna följande vecka. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Incitamentet för att arbeta extra en lördag för minimal lön efter skatt (och exempelvis då missa sitt barns fotbollsmatch) blir därmed mycket lågt. Den höga skatten gör också att sjukvården i mindre utsträckning kan locka till sig läkare med högre lön. Sedan 1970 och framåt har istället <a href="http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/18882/2072_2075.pdf">läkare prioriterat administrationsbördor</a> såsom chefsuppdrag, administration, fackliga uppdrag, samarbetsgrupper etc (denna prioritering är inte alltid självvald utan kan också påtvingas av arbetsgivaren). Dessutom vill många göra eventuella sidouppdrag via sitt företag då detta inte ger lika höga marginaleffekter. Detta gör att man behöver anställa fler läkare i Sverige för att uppnå samma produktion jämfört med andra länder med lägre marginalskatt. (Fler säger också upp sig och arbetar via bemanningsföretag som hyrläkare, med ännu högre lön och mer flexibel arbetstid). </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Tandläkarna i sverige arbetar idag i stor utsträckning försäkringsbaserat. Det finns naturligtvis relativa nackdelar även med ett prestationbaserat system. Nyligen visade det sig att vissa <a href="https://www.svt.se/nyheter/inrikes/varnar-for-organiserad-brottslighet">tandläkare "slarvar" med fakturor</a> vilket också är en förlust för samhället. En försäkringsbaserad sjukvård kräver alltså en kontrollfunktion för att motverka omotiverade kostnadsökningar och överbehandling så att flertalet seriösa aktörer inte slås ut av snedvriden konkurrens. En sådan kontrollfunktion måste förbättras kontinuerligt. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
En annan aspekt är att vi redan idag har för många läkare inom vissa områden. Svenska kirurger bör på sikt minska i antal då de behöver tillräckligt många operationer per läkare för att erbjuda hög kvalitet. Med ett minskat antal kirurgkliniker i Sverige skulle upp till 500 liv räddas per år enligt utredningen "<a href="http://www.regeringen.se/contentassets/13c797c47802474db94fabac1b3d81c8/sou-2015_98.pdf">Träning ger färdighet</a>". Denna princip gäller sannolikt för ett flertal specialiteter. Med detta i beaktande är det högst orimligt att bota strukturella problem inom sjukvården med att uttöka antalet läkare och sjuksköterskor i Sverige när många länder klarar sig med färre och dessutom med potentiellt högre kvalitet. Detta inte bara för att mänskligt lidande skall minskas men <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/09/Vardskador-beraknas-kosta-atta-miljarder-kronor-om-aret/">vårdskador kostar</a> också enligt tidigare resonemang med ökad slutenvårdstid och ökad sjukskrivning. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Med ovanstående i beaktande tycker jag man skall överväga följande förslag:</div>
<div>
<br /></div>
<div>
- Inför en <a href="https://www.svd.se/infor-en-statlig-sjukvardsforsakring">nationell sjukförsäkring obligatorisk för alla medborgare</a>. Försäkringskassan kan administrera denna. Poängen blir då att kostnaden för ev sjukskrivningar kan istället läggas på snabbare vård och behandling. Försäkringskassan har då incitament att betala för vård utan fördröjning till rätt kvalitet vilket gynnar både patienten och samhället. Privata försäkringsbolag kan också förvalta denna funktion (idag har över 600 000 svenskar privat sjukvårdsförsäkring). Försäkringskassan bör också bygga upp en kontrollverksamhet för att motverka omotiverad vård, både i offentligt och privat verksamhet. </div>
<div>
Med detta följer att man avskaffar landstingen som finansiärer av sjukvård. Landstingen bidrar till en ojämlik sjukvård då olika landsting har olika ekonomiska förutsättningar. Dessutom styrs landstingen i allt för hög grad av lokalpolitiker som inte har kompetens i sjukvårdsfrågor och inte tar medicinskt ansvar för felbeslut. Det övergripande ansvaret för sjukvården flyttas istället till rikspolitiken och det medicinska ansvaret till specialistläkare. Lokalpolitik med dess administration är också mindre kostnadseffektivt jämfört med en central funktion. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
- Ersättning bör utbetalas till PAL (patientansvarig läkare) eller motsvarande specialist/grupp av specialister. Detta stärker den kvalitet som eftersträvas och läkare bör vara de som styr den <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/05/Rapport-Battre-vardkvalitet-med-lakare-som-chefer/">medicinska verksamheten</a>. Läkarna bör ha patienten som sitt uppdrag och svara mot försäkringskassan eller försäkringsbolaget och inte som nu mot ett lager av olika chefsnivåer. <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/avskaffa-skl-landstingen-och-at-forstatliga-st-utbildningen/">Läkare under utbildning bör finansieras av staten</a>. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
- Sänk <a href="https://www.dagenssamhalle.se/debatt/hoega-marginalskatter-ger-laegre-skatteintaekter-32429">skatterna på arbete</a> även för högskoleutbildade. Det är viktigt för hela samhället att högproduktiva människor som läkare, barnmorskor och sjuksköterskor arbetar så mycket som möjligt (och därmed också genererar hög inkomst) då det genererar mervärde både för patienterna och skattebetalarna. Exempelvis menar många bedömmare att <a href="https://www.saco.se/vara-fragor/samhallsekonomi/darfor-borde-varnskatten-avskaffas/">värnskatten inte ger någon nettoinkomst</a>. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
Sverige behöver inte vara experimentland i detta sammanhang, det finns flera goda exempel att lära av. Holland införde 2006/2007 allmän sjukvårdsförsäkring. Man började med individuell patientersättning redan 2005 och har som enda land sedan dess varit <a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_the_Netherlands">topp 3 varje år i Euro Health Consumer Index</a>. Norska allmänläkare är <a href="https://www.svt.se/nyheter/val2014/norge-har-lyckats-dar-har-de-fasta-lakare?">egna företagare inom fastlegereformen</a> och arbetar <a href="http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/upload/10481/2003_3.pdf">prestationsbaserat</a>. Ett annat land som kan <a href="https://www.svt.se/nyheter/inrikes/skrota-landstingen">tjäna som exempel är Estland</a>.<br />
<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-42254597748221679262017-04-09T12:44:00.000-08:002017-06-11T23:58:45.039-08:00Lost in translation - en språkkurs i akutsjukvårdI begynnelsen av akutsjukvårdens utveckling i Sverige diskuterades vad vi skulle kalla oss. "Emergency Medicine" ifrån USA förstås av alla men på svenska blir det "akutmedicin". För att inte förknippas med akut internmedicin valdes alltså benämningen "akutsjukvård" för att skilja på kompetens och uppdrag. Akutsjukvård innefattar hela panoramat av akut sjukdom till skillnad från akutmedicin, som har bas inom internmedicin.<br />
Ett annat fenomen är benämningen akutläkare. I media andvänds det som generell term för alla läkare som arbetar i akuta sammanhang eller på akutmottagning. Själva vill vi att det skall stå för en kompetens och/eller funktion. Men även inom vår egen verksamhet används det inte sällan som "läkare på akuten" utan innebörd av kompetens eller uppdrag. När blivande akutläkare läser sin kompetensbeskrivning känner de ofta inte igen sig. Även utomstående specialister har svårt att förstå att ST-läkarna ska bli specialister bara för att man låter dem arbeta på en akutmottagning - med all rätt.<br />
<br />
<a href="http://eusem.org/">Eusem</a> har skapat ett <a href="http://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">core curriculum dokument</a> som är speciellt intressant för länder i begynnelsen av att införa akutsjukvård. Där finns bl a ett krav på att utbildningsprogram skall externt valideras enligt gängse nationell standard (<a href="http://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">core curriculum</a> 4.1.1). Problemet är att Sverige har inte någon extern valideringsprocess där krav implementeras. SPUR finns men är relativt frivilligt och har inga sanktionsmöjligheter.<br />
Exempelvis föreslås det att utbildningssjukhus skall ha minst 30-35 000 patienter per år (<a href="http://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">core curriculum</a> 4.4) till en akutklinik. Flera ställen i Sverige utbildar på mindre sjukhus än detta, med risk för sämre utbildning som följd. (Antalet patienter säger såklart inte allt, man kan ha många patienter men bara se vuxna och inga barn eller ortopedi etc. Därför måste man ha en spridning på patienttyper och de flesta måste utbilda sig på flera olika akutmottagningar för att utbildas i hela panoramat av akutsjukvård).<br />
<br />
Ett annat exempel är handledning, där Eusem menar att man under sin kliniska tjänstgöring alltid skall ha en specialist i akutsjukvård som handledare (alltså varje pass, <a href="http://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">core curriculum</a> 4.2.2). Detta uppfylls ofta inte i Sverige. Vissa orter låter sina ST-läkare stora delar av tiden arbeta helt utan handledning av akutläkarspecialist eller under handledning av andra klinikers läkare. Denna praxis godkänns inte av Eusem och Socialstyrelsen <a href="http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/lakarnassthandledning#anchor_5">godkänner inte handledning av andra klinikers läkare</a>. Att alla ST-läkare skulle få handledning under hela sin ST-tjänst är för många främmande. Dock är detta normen i Eusems dokument. För övrigt är ordet på engelska "supervision" som ibland översätts till handledning. Många i Sverige uppfattar dock handledning som ett "handledningssamtal" ett par gånger per år. Supervision är till för att kontinuerligt upprätthålla patientsäkerhet vid utbildning av akutläkare och bör ske vid varje kliniskt pass för alla patienter med akuta åkommor. <br />
<br />
En del av den vård vi förväntas leverera vid akuta tillstånd är mindre frekvent i olika grad exempelvis pediatrisk återupplivning. Detta löser man genom att räkna antal pediatriska akuta fall och låter detta influera maximalt antal akutläkare man kan utbilda (<a href="http://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">core curriculum</a> 4.3.2). Det är alltså inte totala antalet fall/ingrepp som finns på en klinik utan antalet per läkare som är relevant. Alltså finns det inga "sällanhändelser" om man anpassar antalet akutläkare till patientmaterialet. Möjligen har vissa sjukhus i Sverige redan idag för många akutläkare för att det skall vara realistiskt att uppnå vissa mål. (Vissa lärandemål som akut torakotomi eller lateral kantotomi kommer alltid att vara relativa sällanhändelser men detta är inte unikt för vår specialitet och går likväl att utbildas i exempelvis på dockor, simuleringar etc)<br />
<br />
När man i Sverige tittar på hur hur lång placering exempelvis man skall ha inom anestesi och intensivvård kan man initialt snegla på internationella program. Amerikanska program kan omfatta som regel 1 månad anestesi och 4 månader av intensivvård. Detta skall dock ställas i relation till faktiska arbetstimmar per månad och hur många procedurer man genomför samt <a href="http://www.lakartidningen.se/OldArticlePdf/#!/2002/25100">utbildningens kvalitet</a>. Detta motsvarar då närmare dubbla tiden alltså 10 månader och räknar man semester etc så kanske ett år ligger närmare. I tillägg fortsätter amerikanska ST-läkare att praktisera sina kunskaper under ST-utbildningen medan svenska som regel överlåter detta till anestesiologer. Summan av detta är att om svenska akutläkare utbildas enligt internationell norm behövs närmare ett år anestesi och intensivvård. Anestesi och intensivvårdsplacering i England (<a href="https://www.rcem.ac.uk/docs/Training/1.1%20Trainees'%20guide%20to%20EM%20specialty%20training%20July%202015%20Final.pdf">RCEM Handbook</a> sidan 7) är ett år, för en internationell överblick se <a href="https://www.ifem.cc/wp-content/uploads/2016/03/IFEM-Graduate-Model-Curriculum-final-copyedited-version-Web2.pdf">IFEM Model Curriculum</a> sidan 10.<br />
<br />
En annan reflektion är att Eusem kräver att studierektorn i akutsjukvård också är specialist inom akutsjukvård (<a href="http://eusem.org/wp-content/uploads/cms/assets/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">core curriculum</a> 4.2.1). Men hur ska man översätta detta? En studierektor i EU har alltsom oftast mandat att utbilda ST-läkare i ackrediterade program. Studierektorn har krav på sig från utomstående institutioner att leverera utbildning och svarar inte bara mot verksamhetschefen. I vår värld är det snarare verksamhetschefen som indirekt styr grad av utbildning. Studierektorer finns men de har inga mandat att värna olika placeringar eller utbildningsmoment.<br />
Att vi även i Sverige borde kräva att studierektorer är specialister i akutsjukvård förefaller rimligt och i kongruens med Eusems direktiv. Frågan är dock om inte även verksamhetscheferna bör vara specialister inom akutsjukvård, då <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2015/09/avskaffa-skl-landstingen-och-at.html">de i praktiken är ansvariga för utbildningen</a> i högre grad än vad som är normen i Europa.<br />
<br />
Slutligen - vad skall vi göra med den kompetens vi mödosamt har förvärvat? I USA har man med viss möda gått från arvet "ER" (emergency room) till "ED" (Emergency Department) (ett kuriosa som belyser detta är att gamla ATLS-böcker skrev ER medan idag skriver man ED). På motsvarande sätt bör vi gå från akutmottagningar till akutkliniker som har definerat uppdrag med tillhörande budget och ansvar. Skall man förvalta kompetensen för specialister inom akutsjukvård behövs dessa övergripande strukturer för hur akutläkare skall utbildas, behålla kompetens och vidareutbilda sig. En <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2014/02/akutlakare-20_7.html">anpassning av våra arbetsformer</a> är en förutsättning för att uppnå dessa kompetensmål.<br />
<br />
Alltså - för att driva modern akutsjukvård behövs en rad komponenter på plats samtidigt. Eusems core curriculum hjälper oss att lära av de erfarenheter som redan gjorts i andra länder och vi slipper uppfinna hjulet på nytt. Med detta vill jag illustrera att det går utmärkt att utbilda högkvalitativa akutläkare i Sverige bara man håller sig till ett fungerande recept - och översätter det till svenska förutsättningar.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-50122251878765844052017-03-25T04:59:00.000-08:002017-03-26T07:45:17.243-08:00Akutsjukvårdens ansvarFör en tid sedan stötte jag på en av mina kollegor, en ST-läkare i akutsjukvård på min lokala ICA. Hon hade precis varit utplacerad i Sydafrika. Vi pratade om hennes intryck och erfarenheter:<br />
"- Klart att man fick göra mycket och en del patienter var ju mycket mer sjuka än i Sverige, större mängd trauma etc. Men det som var slående var den tillåtande atmosfären, vi fick göra allt vi ville. De andra klinikerna lade sig inte i vårt arbete."<br />
<br />
Patientansvaret är inte alltid tydligt inom svensk sjukvård. Patientansvarig läkare (PAL) är för närvarande avskaffat, patienten tillhör (i bästa fall) en klinik. Allas ansvar blir då lätt ingens ansvar.<br />
Ett kollektivt ansvar grundar sig alltid på väl definierat individuellt ansvar. Likt ett hockeylag finns alla funktioner, forward, center, back, målvakt, ledare, materialansvarig etc. Laget blir starkt när alla vet vad de ska göra och blir svagare när allas roller är dåligt definerade och otydliga.<br />
<br />
Ansvaret inom akutsjukvården är ofta otydligt. En patient som söker akut tillhör inte någon av sjukvårdens kliniker. De flesta får träffa en sköterska på akutmottagningen som efter en kort undersökning hänvisar patienten en lämplig kliniktillhörighet. Trots detta tillhör inte patienten denna klinik och ingen läkare ansvarar formellt för denna patient. Den läkare som fått sig denna patient tilldelad kan hävda att patientens symtom troligen inte motsvarar läkarens kompetens (utan att ha träffat patienten) och hänvisa patienten tillbaka till sköterskan. Sköterskan blir då tvungen att hitta en annan kliniks läkare och se om denne jourläkare är villig att ta sig an patienten. Inte sällan hittar sköterskan ingen läkare eller klinik som vill ta sig an patienten och det blir ett "svartepetter spel" om vem som ska utvärdera patienten. Detta spel ser jag nästan dagligen på svenska akutmottagningar. När väl någon klinik/läkare undersökt patienten kan de komma fram till att patienten inte har en problematik som passar läkarens kompetens och hänvisa patienten till en ny klinik på sjukhusets akutmottagning. Om den andra klinikens läkare utvärderar patienten och bestämmer sig för att ta sig an patienten så tillhör nu patienten en klinik och är därmed under klinikens ansvar.<br />
<br />
I ett större perspektiv syns denna ansvarslöshet på andra sätt. Beslutsfattare beslutar om nedläggning av olika kliniker eller sjukhus. Hur akutsjukvården drabbas är inte alltid utvärderat. Det finns ingen representant för akutsjukvården, patienterna har ingen patientförening, sjukhus har ofta inte akutkliniker eller akutläkare som för patienternas talan. När nedläggningar diskuteras är det ofta för att vinna strukturella vinster inom den planerade, icke akuta sjukvården. Dock drabbas ofta de akuta strukturerna som bieffekt.<br />
Ett exempel på nedläggningshot är sjukstugan i Dorotea. Denna har den lokala befolkningen <a href="http://www.allehanda.se/angermanland/solleftea/ockupationen-i-dorotea-raddade-vardplatser-i-sjukstugan-1">kämpat för att få behålla</a>. Ett annat exempel där akutsjukvården <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2016/04/i-karolinernas-fotspar.html">hotas av försämring är NKS</a>. Här hänvisas patenterna från NKS till övriga stockholms akutsjukvård. Problemet är att de övriga sjukhusen inte har stor marginal att ta emot fler patienter och de utlovade närakuterna är inte byggda eller bemannade i någon större utsträckning. (<a href="https://www.svd.se/narakuter-loser-inte-akutvardens-problem">Närakuter löser för övrigt inte akutsjukvårdens </a>uppgift). Traumavården hotas också då <a href="https://www.e-pages.dk/svenskadagbladet/48974/article/550251/13/2/render/?token=491787fbaedd80e6e617ca54fd019de8">kirurger inte får mängdträning</a> ifrån traumapatienter.<br />
<br />
Akutsjukvård med akutkliniker vill ta ansvar för de akuta processerna. Det bör finnas en ansvarig klinik och läkare för patienter som söker akut oavsett problemställning eller symtom. Dessa kliniker bör vara självförsörjande i kompetensen att ge de mest hastande behandlingarna på akutkliniken. De bör säkra att processerna inom akutkliniken sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De bör kunna remittera patienter till slutenvård eller öppenvård när så krävs.<br />
<br />
Framväxten av akutläkare och akutkliniker har tidigare mött motstånd inom läkarkåren. Inför diskussionen om egen specialitet var svensk förening för internmedicin <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/motstandet-mot-akutlakare-har-avtagit/">motståndare </a>till detta och lyckades påverka beslutet så att vi fick en tillägsspecialitet år 2008. Detta satte en effektiv broms i maskineriet och akutläkare var tvungna att dubbelspecialisera sig vilket tog lång tid med många avhopp som följd. För några år sedan i arbetet kring basspecialitet skrev socialstyrelsen om <a href="http://swesem.blogspot.se/2012/07/akutsjukvard-en-vuxenspecialitet.html">akutsjukvård som en vuxenspecialitet</a>. Tydligen var delar av det pediatriska kollektivet emot akutsjukvård och hade påverkat socialstyrelsen till denna vinkling. Lyckligtvis har acceptansen för <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/04/Nu-vill-alla-sjukhus-ha-akutlakare/">akutsjukvård med akutläkare kontinuerligt</a> ökat över hela landet.<br />
<br />
Nyligen var jag på besök i Kiruna och träffade några av deras läkare. Entusiasmen går inte att ta miste på. Kiruna har ca 11 000 patientbesök per år vilket är en relativt liten volym att utbilda på. Likväl gör de allt för att lära sig så mycket som möjligt och i vissa avseenden ligger de främst i Sverige. Ett perspektiv slår mig - de får göra allt och de andra klinikerna lägger sig inte i. Detta har sin naturliga förklaring i att flertalet kliniker har lagts ned i Kiruna. Likväl vittnar många som besökt Kiruna om samma sak - här får man bedriva och utbilda i akutsjukvård på riktigt.<br />
Det är lite ironiskt att den klinik med minst "stöd" från övriga slutenvården för närvarande har bäst förutsättningar att utbilda akutläkare i Sverige.<br />
<br />
Det min kollega upplevde i Sydafrika är ett system där akutläkarna fokuserar på de akuta omhändertagandet och uppskattas för det samtidigt som övriga specialister fokuserar på sina åtaganden. Först när alla fokuserar på sina uppgifter och respekterar varandras olika kompetenser och ansvarsområden blir man ett hockeylag.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-62162350821062609322017-01-11T07:52:00.000-09:002017-01-11T07:52:40.765-09:00Grattis till NorgeI flera år har man i Norge <a href="http://tidsskriftet.no/2010/08/internasjonal-medisin/akuttmedisinsk-utdanning-i-usa">diskuterat specialiteten Akutsjukvård</a> (Akuttmedisin). Ahus sjukhus var först ut och drog igång ett ambitiöst program med ett tiotal specialister varav flera utländskt utbildade läkare. Trots klara förbättringar på relativt kort tid mötte man motstånd, framför allt ifrån andra kliniker som inte såg med blida ögon på den nya specialiteten. Efterhand fick man <a href="http://www.tv2.no/a/5346167/">lägga ned projektet</a> då övriga kliniker satte sjukhusledningen under stark press.<br />
Norsk internmedisinsk förening ville istället ha en <a href="http://www.tv2.no/nyheter/8306604/">akutspecialitet baserad på internmedicin</a> och argumenterade för sin sak. Norska anestesiologer såg en viss poäng med att förbättra akutmottagningen men <a href="https://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/07/02/ny-akuttmedisinsk-spesialitet/">ifrågasatte att akutläkare lär sig livräddande färdigheter</a>.<br />
<br />
Norska politiker var framsynta nog att förstå att något vara galet med att ställa den minst kompetenta läkaren på en akumottagning och <a href="https://www.nrk.no/norge/vil-innfore-akuttmedisin-som-spesialitet-1.12313005">reste på studiebesök utomlands</a> för att förstå akutsjukvård och hur den bör organiseras. Kanske var man tvungen att skaffa sig en egen uppfattning då man tydligt uppfattade att professionen inte är överens om hur akutsjukvård bör bedrivas.<br />
<br />
Till slut fick politiker och myndigheter ta detta beslut och man ville ha en specialitet i samklang med resten av europa och inte en norsk särlösning. Akutsjukvård är<a href="http://www.tv2.no/a/8853020"> härmed en specialitet nu även i Norge</a>. Stort grattis vill jag rikta till alla som kämpat för denna utveckling. En viktig komponent i denna utveckling är att befolkningen, media och politiker engagerat sig, vilket inte nog kan underskattas.<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-6784913469058028692016-12-23T11:03:00.000-09:002016-12-25T04:50:54.882-09:00Akutläkaruppdraget ur en anestesiologisk synvinkelÅr 2006 föreläste jag om akutsjukvård på Swesems årsmöte, bifogar länk för den som inte läst detta. Vill man inte läsa något annat på min blog kan detta vara <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2008/09/mitt-fredrag-frn-swesems-rsmte-i.html">en sammanfattning</a> som står sig än idag.<br />
<div>
<br />
<div>
Under året har jag skrivit ett inlägg "<a href="http://www.sjukhuslakaren.se/vem-intuberar-akut/">Vem intuberar akut</a>" som fått viss uppmärksamhet. Här kan man lätt få uppfattningen att akutläkarna vill gå framåt med critical care, intubation etc, medan anestesiologer vill hålla emot och är oförstående inför detta. Detta är en delvis missvisande bild, då många anestesiologer ställer sig positiva till akutläkare och dess kompetens. Dessutom finns det många specialister i akutsjukvård som inte har denna kompetens och inte aktivt verkar för denna utveckling eller motsätter sig denna kompetens. </div>
<div>
Som tidigare noterats har Norrbottens läns landsting verkat för en omorganisation där det akuta uppdraget har studerats. Eva Franklin Bålfors, anestesiolog och tidigare divisionschef vid Karolinska Sjukhuset har <a href="https://drive.google.com/file/d/0B0uhi40qvvBZZE9TaERJTEZmTzQ/view?ths=true">sammanställt detta underlag</a>. </div>
</div>
<div>
Det förefaller orimligt att tro att akutläkare i Sverige inte kan utbildas på samma sätt som sker internationellt. Denna rapport belyser med tydlighet akutläkarnas kompetens. Vi måste ha visst överseende vid att många idag som är specialister aldrig fick en akutläkarutbildning som målbeskrivningen föreskriver, då man fick en dubbelspecialitet och kanske max 2-3 års akutsjukvård. Nu är dock läget annorlunda, vi ska producera akutläkare som klarar samma krav som man gör internationellt, då Sverige nu har en internationellt godkänd akutläkarspecialitet.</div>
<div>
<br />
Som jag tidigare påpekat kan man inte kompromissa med akutläkares kompetens. Alla andra specialister har en del planerad vård som de sysslar med och det akuta uppdraget är mer eller mindre en bisyssla som man ofta pensioneras bort ifrån en bit in i karriären. Akutläkare <a href="http://swesem.org/assets/userfiles/files/Hilda-artikel.pdf">spenderar en hel karriär inom akutsjukvården</a> och måste kunna det mest akuta, då kompetens och tillgänglighet i andra led varierar och kommer att på sikt minska. I grunden är det oansvarigt av chefer och studierektorer gentemot både patienter och blivande akutläkare att godkänna specialister som inte är kompetenta inom den mest akuta delen av akutsjukvården. Här måste utbildare i Sverige se sig om internationellt för att förstå målbilden och ta del av den utveckling som skett. <a href="http://sweets.nu/">Sweets</a> har här varit en tydlig förebild där många internationella personer bjudits in för att i grunden vidga våra vyer.</div>
<div>
Rapporten ifrån Norrland ser jag som en viktig milstolpe där akutläkarnas kompetens kommer främst. </div>
<div>
Signalen känns tydlig. Akutläkare är inte underläkare på akutmottagning. Det är en kompetens som fyller en funktion. </div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-60517254848843055822016-11-06T11:28:00.000-09:002017-08-10T05:56:45.693-08:00Akutuppdragets utredningNyligen publicerade Styrelsen för svensk förening för akutsjukvård en <a href="http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/10/Det-akuta-uppdraget-bor-utredas/">debattartikel i läkartidningen</a>. (Underlaget för debattartikeln återfinns i <a href="https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fswesem.org%2Fassets%2Fuserfiles%2Ffiles%2FRemissvar%2520Effektiv%2520va%25CC%258Ard%2520SOU%252020162.pdf&h=ATOi-kLengerp1lC43rMHPWSgaLyCSV51i_sBLQGWWgIOX5dKBpbatJhJU5xe7s91mrXqlm6JWXOVGdVG0S93z2RxAKB2a5_G0w4_V6jyyerW1HtY46g9mVx6-INRjohQscsQsbNGYg0rgAixA">senaste remissvaret</a> om <a href="http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2016/01/SOU-2016_2_Hela4.pdf">Effektiv vård</a>). Det finns ett par bra poänger med den som kanske inte är självklara men förtjänar att belysas.<br />
<br />
Akutläkare bör vara första linjens läkare. Uppgiften att se patienter initialt utifrån deras symtom och sedan avgöra patientens fortsatta behov inom vården bör vara normen för akutläkare. I 15 år har vi oftast istället arbetat parallellt med andra jourläkare och lappat ihop ett redan defekt system. Därmed har det blivit otydligt vad det är för skillnad mellan akutläkare och andra underläkare, förutom att vi gör det enklare för sköterskorna att fördela patienter då akutläkare inte avsäger sig patientansvar baserat på patienternas söksymtom och förmodad diagnos eller kliniktillhörighet.<br />
<br />
Notera att <a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Triage">triageinstrument</a> som används i Sverige och internationellt inte har som funktion att fördela patienter till respektive klinik. Det förutsätts att patienterna istället ses i den ordning som de triageras av läkare med kompetens att bedöma alla patienter.<br />
En av mina amerikanska kollegor var nyligen konsult i Sverige och påpekade att utan akutläkare så kan kirurgen ta hand om hjärtinfarkter och medicinläkare kan ta hand om brutna ben. Detta resonemang förstod dock inte svenska kollegor - vad menar han med det? Sköterskorna skulle nog inte sortera så trubbigt..?<br />
För amerikanen var det helt obegripligt att vi i Sverige frångår triageresultatet och låter patienterna vänta i separata klinikköer. Varför har man då ett triageinstrument? Vem betalar för läkarna på akutmottagningen att säga nej till patienter, speciellt de med akut sjukdom?<br />
Man kan med visst fog fråga sig varför Sveriges landsting köper ett triagessystem när vården inte har läkare som kan se patienterna utifrån triageresultatet?<br />
<br />
En annan aspekt av debattartikeln är att akutläkarna måste behärska det akuta uppdraget. På många ställen i Sverige är det nästan tvärtom, att akutläkarna tar hand om patienterna som de andra klinikerna inte är intresserade av. Fortfarande domineras akutsjukvården av övriga kliniker som i grunden inte tar ansvar för akutmottagningens processer, bemanning och patienter.<br />
Därför har jag i några inlägg lyft fram vikten av att skapa en egen klinik. Det räcker inte med att ha som mål att utbilda ett visst antal akutläkare. Man måste ha för avsikt att bygga en klinik med tydligt uppdrag och kompetensmål. Dessutom måste kliniken ha en rimlig plan för budget och hållbar bemanning. Denna tydlighet saknas idag i Sverige.<br />
<br />
Vad händer då med patienterna när de är färdigbehandlade ur akutklinikens synvinkel? Vissa kommer att behöva slutenvård och bör remitteras vidare till slutenvårdskliniker. Här har många akutläkare i Sverige missförstått sin uppgift och sysslar med inläggningsjournaler för ett flertal kliniker och vårdplanering åt mottagande klinik. I grunden har svenska akutläkare inte förstått gränsdragningen mellan akutsjukvård och akut slutenvård. Det får vi till viss del ta på oss, att vi inte lyckats förmedla akutsjukvårdens begränsning och avgränsning. Ett bidragande orsak till detta är att man ofta talat om "inväxling", dvs att att akutläkarna skall ersätta jourläkare. Denna premiss är i grunden felaktig.<br />
Akutläkarnas uppdrag är att följa triageresultatet, stabilisera, behandla och remittera vidare till slutenvården om så krävs (notera att den remissen inte alltid behöver vara till klinik på samma sjukhus). Slutenvården kan på sikt ändra dimensionering och lokalisering av sina kliniker. Deras jourläkare kommer dock fortsatt alltid att behövas och fylla samma funktion som de gör idag (exempel på hur man kan <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2013/11/akutlakare-inskrivningsjournal-och.html">utforma jourfunktion</a> har jag skrivit om tidigare). Alltså - om akutläkarna är första linjens läkare behövs fortsatt andra linjens mottagande jourläkare!<br />
<br />
I ljuset av ovan blir akutläkarnas <a href="http://www.eusem.org/cms/assets/1/pdf/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf">kompetensbeskrivning</a> och litteratur förhoppningsvis mer förståelig. Målbeskrivningen för akutsjukvård är i princip likadan för alla länder och alltså inte unik för Sverige. Detta är egentligen självklart, då man ska kunna verka internationellt och ha samma uppdrag och kompetens.<br />
<br />
Man kan till slut undra om riksdag och regering är intresserade av att utreda akutsjukvård inkluderande akutläkare? Dock skall man betänka att utredningen Effektiv vård var beställd av statsmakten. När nu den befinns inkomplett tycker jag det rimligt att det akuta uppdraget utreds till fullo.<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-63825796867636294752016-09-04T09:40:00.000-08:002016-09-07T07:56:05.531-08:00Akutkliniker säkrare än remisstvångAllt sedan <a href="http://www.regeringen.se/contentassets/42b0aef4431c4ebf9410b8ee771830eb/effektiv-vard---slutbetankande-av-en-nationell-samordnare-for-effektivare-resursutnyttjande-inom-halso--och-sjukvarden_sou-2016-2.pdf">effektivitetsutredningen</a> presenterades har <a href="http://www.gp.se/nyheter/debatt/lindrigt-sjuka-har-inte-p%C3%A5-akuten-att-g%C3%B6ra-1.3740875">flera röster höjts om remisstvång</a> till akutmottagningarna. Alltför många patienter söker akut med lättare åtgärdbara problemställningar som inte nödvändigtvis behöver handhas av sjukhusets specialistkliniker. Antalet patienter som söker akut ökar stadigt och har gjort så i flera decennier, inte bara i Sverige utan även internationellt.<br />
<br />
När exempelvis en patient kommer med bröstsmärta till kardiologklinikens akutmottagning kan det visa sig vara inflammation i revbenen, detta skulle någon annan läkare kunnat behandlat och filtrerat bort tidigare. Vissa har ångest, magbesvär, gallbesvär eller dyligt som orsak till sin bröstsmärta. Även dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån början.Vissa kanske har potentiell hjärtsjukdom men den visar sig inte vara akut utan man kan skicka hem patienten med fortsatt utredning hos husläkare eller på mottagning. Också dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån kardiologens akutmottagning. <br />
<br />
Inte bara patienter som kommer med lättare sjukdom kan filtreras undan ifrån specialistklinikerna utan även mer allvarligt sjuka patienter. En patienten kan söka med bröstsmärta och lågt blodtryck. Här kanske patienten behöver infarter, EKG, ultraljud, vätska, röntgen, CT eller andra åtgärder innan man ens vet om en kardiolog behöver kontaktas. Är det en kollaps av lungan behövs ett drän insatt som inte kardiologen åtgärdar. Det kan också vara vätska runt hjärtsäcken, sprucken matstrupe, sepsis eller ett aortaaneurysm som handhas av andra läkare än kardiologen. Speciellt i det akuta skedet är det viktigt att denna filtrering sker så att rätt patient får rätt behandling och efterhand rätt kliniktillhörighet och vårdnivå. Vissa patienter kan dessutom behöva remiss till andra sjukhus med större behandlingsmöjligheter. <br />
Kardiologen fick här tjäna som exempel men principen är densamma för alla sjukhusets specialistkliniker.<br />
<br />
Historiskt sett fungerande den initiala sorteringen via provinsialläkarna. Dessa var generalister och alltid tillgängliga. Dessutom var det fysiskt lättare för många medborgare att nå sin provinsialläkare än att åka in till sjukhuset i staden. Provinsialläkaren bedömde patienterna och de som behövde specialistklinikernas slutenvård remitterades till respektive kliniks akutmottagning. <br />
<br />
Svenska akutmottagningar är alltså i grunden uppdelade på olika kliniker för att kunna ta emot redan sorterade/filtrerade patienter. Större sjukhus har ofta kvar separata akutmottagningar för respektive klinik. Mindre sjukhus delar ofta på lokaler och personal men principen är densamma. (Att sköterskor numera arbetar med patienter oavsett klinktillhörighet är tämligen nytt, när jag började studera i Uppsala hade varje klinik sina egna sköterskor och blev man remitterad till en annan klinik fick man träffa en ny läkare OCH en ny sköterska). <br />
<br />
Detta system är som synes inte konstruerat för att patienter osorterat själva skall kunna söka sig till akutmottagningarna. Ju fler som söker sig direkt desto mer kollapsar systemet. Specialistklinikerna behöver anställa fler läkare för att täcka akutmottagningsarbetet. De flesta patienterna söker dessutom akut på kvällar, helger och nätter vilket genererar större jourkomp för läkarna vilket leder till ytterligare läkarfrånvaro när ordinarie planerad vård skall utföras. Detta leder till att ytterligare läkare måste anställas vilken mångdubblar kostnaderna för klinikerna. De allra flesta specialistklinikerna kan bl a av dessa skäl inte bemanna dygnet runt med specialister utan man utnyttjar de minst erfarna läkarna på kliniken, som dessutom kostar mindre. (Därmed är man också <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=125&artikel=5837057">sämre rustad för att ta hand om de sjukaste akutpatienterna</a> vilket inverkar menligt på kvaliteten och i sin tur ökar sjukhusets kostnader ytterligare). <br />
<br />
Dagens akutmottagningar är alltså en kvarleva ifrån provinsialläkarnas tid. Kunskapen inom akutsjukvården har dock accelererat sedan dess. Idag kan vi behandla långt fler för akut hjärtsjukdom, stroke, trauma, sepsis etc med goda resultat. Detta förstår befolkningen och närhet och tillgänglighet till akut sjukvård är en del av dessa framgångar. Likväl behövs någon form av sortering då inte alla som kommer till en akutmottagning har akuta åkommor eller behöver sjukhusets resurser. <br />
<br />
Mitt förslag är att komplettera dagens akutmottagningar med akutkliniker. Akutkliniker skall bedömma alla patienter som söker akut, stabilisera/behandla de mest sjuka, utreda inom ramen för vad som är akut, remittera till respektive jourläkare de som behöver slutenvård. De som ej behöver sjukhusets slutenvård kan hänvisas till fortsatt behandling/utredning i primärvården eller på sjukhusklinikernas mottagningar.<br />
<br />
Akutklinikerna behöver generalister för att filtrera/sortera ett oselekterat patientflöde. De behöver en unik akut kompetens då de behöver kunna stabilisera/behandla alla tänkbara akuta åkommor och situationer, patienter som kommer med ambulans etc. De behöver också kompetens nog att förstå när patienter inte är så akut sjuka så de kan på ett säkert sätt få fortsatt behandling/utredning inom primärvården eller andra delar av slutenvården. <br />
<br />
Akutklinikernas uppdrag är "nytt" för vårt sjukvårdssystem. Akutläkarspecialiteten är också ny.<br />
Men behovet av sortering och akut behandling är gammalt och har alltid funnits där.<br />
Det är också viktigt att påpeka att även specilistklinikernas läkare behövs inom akutsjukvården. Även om de enligt ovan inte är lämpade för att handha initialt mottagande, stabilisering och sortering så har respektive klinik ofta en unik kompetens som måste finnas tillgänglig i den fortsatta vårdkedjan. <br />
Kardiologen är den mest lämpade att ta hand om patienter med konstaterad hjärtinfarkt, även om det ur ett systemperspektiv är ett resursslöseri att låta en kardiolog ta hand om osorterade patienter med bröstsmärta.<br />
<br />
För att återkomma till förslaget om remisstvång så bör man se detta ifrån två perspektiv. Det är ohållbart för befolkningen att sätta upp barriärer till akutsjukvården. Ska man ha akutsjukvård måste den vara snabbt tillgänglig. Om man inte vet om ens symtom är akuta eller farliga ska man kunna söka akutsjukvård, utfallet om man hänvisas till fel vårdnivå eller dröjer med att söka kan vara katastrofalt.<br />
Samtidigt har sjukhusklinikerna rätt. De kan inte ta emot ett ökat antal patienter till deras akutmottagningar utan att kostnaderna accelererar och till slut underminerar sjukhusets budget.<br />
<br />
Istället för att <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/remisstvang-till-akuten-att-sla-in-en-oppen-port/">rikta udden mot patienterna</a> och införa remisstvång bör man alltså bygga upp akutkliniker i anslutning till sjukhusen. Patienterna bör kunna söka till akutkliniken utan remiss. Fördelen är att man som patient är på rätt plats om man visar sig behöva akut remiss till sjukhusets specialistkompetens. Om det visar sig att en åkomma kan behandlas utan att blanda in specialistklinikerna så är det en systembesparing utan ökad risk för patienterna. På så sätt får sjukhusklinikerna en barriär för osorterade och ostabiliserade patienter samtidigt som behovet av remisstvång för patienterna uteblir. <br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-19421669608608861072016-05-19T04:48:00.000-08:002016-05-21T15:31:55.198-08:00Vem intuberar akut?Förra månaden arbetade jag i USA. På vår akutmottagning har vi en sektion där vi tar om hand mer kritiskt sjuka patienter. Jag fick bl a in en kvinna med syncope/hjärtstopp. Patienten had puls och blodtryck när hon kom in, intuberad prehospitalt med en kombitub. Efter att vårt arbete på akutmottagningen började bli klart ringde jag intensivisten på IVA: - Glöm inte att sätta en CVK och beställ en CT-skalle. - Kan du dessutom sätta en vanlig tub istället för kombituben innan hon skickas upp? <br />
Sagt och gjort. Numera använder jag sterilt ultraljud för CVK; lite ovant. Sköterskorna frågar helt enkelt: - Vill du ha ultraljud? Jaa...? Och vips så har de serverat en steril prob. Har gjort jugularis, femoralis och subclavia med ultraljud. En av sköterskorna ville också ha en artärnål innan CT, men den hann jag inte... Min <a href="http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1921003">tro på artärnålar</a> är inte speciellt stor, rätta mig om jag har fel... Jag hade vilket fall ett 10-tal andra patienter att ta hand om samtidigt och telefonen ringer då konsulter jag sökt ringer tillbaka... <br />
Det har hänt att intensivister också frågat mig om jag kan komma upp till IVA och intubera en patient eller att vara närvarande när de gör det själva. Om jag har tid bistår jag gärna. Oftast räcker det med att jag är där för att det ska gå bra.<br />
(Det är för övrigt de få gånger jag ser sjukhuset i övrigt. Det har hänt att jag kallats till förlossningen ett par gånger också, de hade ingen läkare på huset och förväntade sig vissa komplikationer. Jag tar hand om det nyfödda barnet eller mamman beroende på vem som är sjukast eller behöver tillsyn först, också beroende på vad för övrig kompetens som finns på plats. Hittills har jag inte behövt göra några större ingrepp, gynekologen eller neonatalläkaren kom en stund senare och då kan jag springa tillbaka till akutmottagningen).<br />
<br />
Nåväl, jag tänkte gå igenom (kort) hur jag tänker om vilka patienter som ska intuberas akut (jag hoppar över Bipap/CPAP etc i detta sammanhang):<br />
<br />
A - Airway. Ganska få patienter har rena A-problem. Exempel här skott och knivskador mot halsen, brännskador, ödem eller allergi etc. Dock har många patienter ett "hotat" A, dvs GCS som är nedåt 8. Alltså de andas eller snarkar men riskerar att i närtid mista luftvägen pga nedsatt medvetande, aspiration etc.<br />
<br />
B - Breathing. Patienter som har nedsatt saturation/ventilation, ex pga lungödem, pneumoni, lungkontusion, lungemboli, KOL etc. Såklart är det inte alltid jag vet exakt diagnos initialt, utan man går på vitalparametrar, blodgas och kliniskt intryck. <br />
<br />
C - Chock. Här får man se att det är inte tuben i halsen som gör skillnad utan att man söver patienten vilket bl a tar bort andningsarbetet för patienten. Kan ex vara vid sepsis med stigande laktat, även trauma, blödning etc.<br />
<br />
D - "Disability" eller Neuro. Patienter med potentiella hjärnskador, hjärnblödning och liknande. Dessa patienter sövs för att minska sekundära effekter av hjärnskadan. Status Epilepticus kan också inkluderas här. <br />
<br />
E - Event. Alltså vad händer med patienten härnäst. Patient med bilaterala femur frakturer kanske bör sövas i tidigt skede för smärtlindring. Intoxikerad patient som sviktar i medvetande. Agiterad trauma patient som ska på CT. <br />
<br />
Erfarenhet i dessa situationer är viktigt. Framförallt tänker jag på förloppet. Finns det risk för att denna patient med sepsis kommer att sövas inom 24 timmar? I så fall är det bättre att söva nu istället för att vänta 12 timmar och sedan söva med sämre utgångspunkt. Precis som vi sätter in vätska och antibiotika tidigt bör vi överväga sövning tidigt enligt ovan riktlinjer.<br />
<br />
De flesta intubationer jag gör på akutmottagningen är alltså relativt "planerade", jag har tid ( några minuter i alla fall ) att göra en bedömning, t o m prata med patient eller anhöriga. Såklart får jag en del patienter där det är lite mer brådskande.<br />
<br />
RSI är idag en säker behandling (med rätt utbildning) bl a tack vare moderna läkemedel. <br />
Min standard för RSI är <a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Suxamethonium_chloride">Succinylcholine</a> och <a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Etomidate">Etomidate</a>. Ibland använder jag något ickedepolariserande vid hyperkalemi eller liknande. Vissa använder Ketamine och Rocuronium som ett <a href="https://www.youtube.com/watch?v=0Lz4MjhBjFw">generellt förstahandsval.</a> <br />
<br />
Som synes är intubation och sövning en fundamental del av ett akut omhändertagande och en viktig behandling. Med erfarenhet blir detta lite av en magkänsla. Ibland är det inte tydligt om det är ett A eller C problem men om patienten snuddar vid flera indikationer kan sammantaget finnas indikation för intubation. <br />
<br />
Oavsett vem som utför själva intubationen så är det av vikt att man som akutläkare kan indikationerna för detta. I samma andetag vill jag säga att det underlättar om sköterskorna på akutkliniken också utbildas i detta. Den kollektiva kunskapen och koll på patienten gör att beslutet tas att patienten ska sövas/intuberas. Kollektiv kunskap är viktig inte minst vad gäller läkemedel och sköterskorna bör också utbildas i indikationer och kontraindikationer vad gäller sövande och relaxerande läkemedel för att höja den generella säkerheten. <br />
<br />
Patienter som har sövningsindikation men ej intuberas utsätts för stor risk och utebliven sövning kan få fatala konsekvenser. Detta är en fundamental skillnad mellan akutsjukvård och planerad anestesi där själva sövningen kan vara den största risken. <br />
<br />
Internationellt går utvecklingen mot att akutläkare själva söver sina patienter. Detta kan tyckas ologiskt då många hävdar att anestesikliniken är bäst skickad att sköta detta. För att förklara denna utveckling får man titta lite på hur saker förhåller sig.<br />
<br />
De flesta sjukhus i Sverige har anestesijour dygnet runt på huset (dock inte alla sjukhus). För att gå jour på anestesin går man i regel en introduktion 3-6 månader för att sedan vara primärjourskompetent. Då ingår ett antal intubationer på operation etc. I Norge och Danmark är man i regel jourkompetent efter 3 månader. En del av anestesijourerna är alltså vikarierande läkare före AT eller ST-läkare i Anestesi.<br />
Låt oss anta att 50% av anestesijourerna i Sverige är icke specialister. Dessa byts ständigt ut och kompetensen sänks automatiskt varje gång någon skall introduceras.<br />
<br />
Internationellt har akutläkare liknande upplärningsfas med introduktion på operationssal etc. Sedan sköter man akuta intubationer under resten av sin ST (under handledning av akutläkarspecialist) och fortsätter med detta i 30 år (hela karriären).<br />
Min erfarenhet är att det är mest själva handgreppen och teknikerna man lär sig initialt på operationssal. Taktiken kring akuta intubationer, läkemedel, indikationer och risk skiljer sig markant och utvecklingen går framåt även här (<a href="https://www.youtube.com/watch?v=TtStaR8ewzs">DSI</a>, <a href="https://blog.essentialsofem.com/tag/apneic-oxygenation/">apneic oxygenation</a>, <a href="https://vimeo.com/17542057">epiglottoscopy</a> etc)<br />
Alltså vill jag mena att ständigt syssla med planerade sövningar på operation har ett begränsad värde om man vill bli bra på akuta situationer. Jag tror de anestesiologer som är duktiga på akuta sövningar i Sverige är det för att de håller på med just akuta situationer. <br />
<br />
Vem är bäst på att intubera akut, anestesiologer eller akutläkare? Jag har träffat traumaanestesiologer i USA som intuberat över 7000 traumapatienter. Det kommer ju vara ganska svårt att slå den erfarenheten. För mig är dock denna fråga sekundär. Det som är intressant ur systemperspektiv är snarare vad för kompetens krävs för att göra ett fullgott jobb? <br />
<br />
Vissa små sjukhus exempelvis Kiruna eller Enköping har inte anestsiologjour på huset efter klockan 5. Alltså, om vi leker med tanken att alla patienter i Sverige skulle få tillgång till en specialist i anestesi dygnet runt skulle vi antagligen behöva dubbla antalet anestesiologer ( de ska ha jourkomp också ). Större delen av jouren skulle de inte intubera. Det är inte en "viable option" med hänsyn till kostnadseffektivitet. <br />
<br />
Jag tror kostnadseffektiviteten är en delförklaring till varför akutläkare tar över detta. Akutläkare är ständigt exponerade för akuta situationer och blir <a href="https://www.youtube.com/watch?v=ng5knBxKTuI">experter på bedömning och handläggning</a>. Visst, man intuberar inte lika ofta som om man skulle stå på operation men <a href="https://www.youtube.com/watch?v=TJaaB4LPdfo">detta har inte visat sig vara nödvändigt</a>. Och framför allt - man är alltid närvarande. Ringer man på en anestesijour kan man inte vara säker på vad för kompetens man får - allt ifrån en erfaren specialist till en "vick före AT" med 3 månaders introduktion eller någon som är hemma men kan komma in om en halvtimme. ( Kanske ska jag förtydliga att jag visst träffat duktiga läkare som bara gjort 3 månaders introduktion och en del specialister som inte har koll på läget. Detta resonemang är inte till för att ta åt sig eller att värdera sin personliga roll - vi talar om system för att få en positiv effekt på patientomhändertagandet på 75 akutmottagningar dygnet runt i Sverige ). Ett system med akutläkare som intuberar gör att vi om 30-40 år har en medianläkare som är specialistutbildad, intuberingsvan och hållit på med akutsjukvård i 15 år. ( Jag själv har alltså inte ens kommit upp till mediannivå om man tittar till USA - tänkvärt ). <br />
<br />
Skall man som akutläkare utbildas i akuta luftvägar/sövning är det naturligtvis svårt på de allra minsta sjukhusen, dels är volymen mindre men framför allt finns ofta ingen handledare på plats. Akutläkarutbildning bör alltså ske på större akutmottagningar där både volym och kompetens finns.<br />
Organisationen bör likna de mindre sjukhusen, där man som akutläkare tar allt som kommer genom dörren, även de kritiskt sjuka. För mig är det naturligt att om man kan intubationsindikationer och klinisk bedömning att man också utför detta. Omvänt, jag har svårt att se hur man lär ut intubationskriterier och handläggning efter man intuberat om man inte också utför detta.<br />
<br />
Till detta kan läggas att akutläkare också sederar patienter exempelvis för höftledluxationer med reposition, elkonverteringar etc. Detta är en kostnadseffektiv konstruktion då man sparar pengar genom att undvika inläggningar. Sederar man patienter bör man också ha kompetens att ta hand om komplikationer inklusive intubering etc. <br />
<br />
Ibland får jag frågan av <a href="https://vimeo.com/149419959">yngre läkare som vill bli akutläkare</a> vart i Sverige man skall utbilda sig. Jag rekommenderar att man först arbetar ett år på anestesiklinik. Detta eftersom de flesta nuvarande akutläkarutbildningar har alltför dålig utbildning i sövning och andra livräddande moment. Jag skulle önska att relationen mellan anestesikliniker och akutkliniker kunde förbättras så att man hade en gemensam målbild och utnyttjade varandras kompetenser mer. Under ett antal år framöver tror jag anestesirandningen för blivande akutläkare bör vara ett år plus minus 6 månader. Detta lite beroende på hur effektiv anestesirandningen är och akutmottagningens utbildningsvärde i övrigt. Den bör också läggas tidigt i ST-utbildningen.<br />
<br />
I svenska läkares världsbild är akutmottagningen ingen plats för riktigt sjuka patienter. Hur denna utveckling kunde ske är ju egentligen mot all logik. Vi klagar på att patienter söker med banala åkommor men är patienten riktigt sjuk har vi ihåliga system med bristande kontinuitet. Akutsjukvård är därmed nytt för de allra flesta i Sverige och målbilden är otydlig. För mig som kommer från andra sidan är det tvärtom - när patienten är riktigt sjuk vet både jag och sköterskorna vad vi ska göra - patienten ska ingenstans, patienten har kommit rätt. <br />
<br />
Jag har skrivit ett inlägg på <a href="http://swesem.org/blog/a-som-i-airway/">SWESEM's blog</a> med liknande tema för den som är intresserad, delta gärna i debatten om du vill. En hälsosam diskussion bör föra frågan framåt.<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com6tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-91176617192726428782016-04-04T04:45:00.000-08:002016-04-04T07:48:29.086-08:00I Karolinernas fotspårKarolinska sjukhuset planerar att flytta in till nya lokaler närmaste åren. I samband med det <a href="http://nyakarolinskasolna.se/sv/Aktuellt/Nyheter/NKS-slapper-ny-rapport--Mal-och-verksamhetsinriktning-mars-2011/">stängs akutmottagningen</a>
för patienter som söker själv, istället skall man ha remiss eller komma
med ambulans. Detta är ett led i den höspecialiserade vård man
planerar, som kommer enligt Karolinska själva att vara en förbättring för
vården i Stockholm men även i landet.<br />
Vad högspecialiserad vård
är har för mig ingen lyckats förklara. Visst kan man förstå subakuta
processer och operationer som kan styras till ett fåtal kirurger eller
andra specialiserade läkare. Detta är sedan tidigare visat att en viss
operationsvolym för en kirurg medför ökad kvalitet. Det gäller även
övrig personal som specialiserar sig på en viss patientkategori.<br />
Också <a href="http://www.st.nu/medelpad/sundsvall/regeringens-utredare-fler-overlever-med-farre-akutsjukhus">regeringens utredare</a> vill se färre akutsjukhus i framtiden med liknande argument och hänvisar till liknande kirurgisk centrering.<br />
Kommer då vården att bli bättre för stockholmare och Sverige?<br />
I USA har man <a href="http://khn.org/news/study-er-closures-raise-death-rates-at-nearby-hospitals/">studerat nedläggningen av akutmottagningar</a>
och sett att mortaliteten ökar hos kringliggande sjukhus. Hos vuxna
inneliggande under 65 ökade mortaliteten med 10%. Hjärtinfarkt, stroke
och sepsis ökade mortaliteten med 15%. Observera att Karolinska vill
minska flödet till vuxenakutmottagningen men inte till
barnakutmottagningen. ( Här råder för övrigt en ganska skev människosyn,
beroende på ålder får man olika tillgång till akutsjukvård. Mig
veterligen finns inget stöd för detta i hälso och sjukvårdslagen ).<br />
Alltså,
genom att minska tillflödet av patienter riskerar man att öka
mortalitet och morbiditet. Det är alltså möjligt att man som sjukhus kan
visa upp bra resultat. Men denna forskning visar att man
riskerar att döda fler på de sjukhus man slussar övriga patienter vidare
till. Nu kanske vän av ordning påpekar att Karolinska naturligtvis vill
ta emot patienter med hjärtinfarkt, sepsis och stroke etc. Men för att
ta emot alla med hjärtinfarkt måste man se alla patienter med
bröstsmärta. Bara en av 20 med bröstsmärta har en akut hjärtinfarkt.
Vidare, för att fånga alla med hjärtinfarkt måste man se alla med yrsel,
ont i armen, synkope, andnöd, nedsatt allmäntillstånd, buksmärta etc.
Detta för att hjärtinfarkt har många olika symtom.<br />
En viss italiensk kirurg har nyligen kommit i rampljuset på Karolinska med tragiska konsekvenser, 7-8 patienter har fått sätta livet till. <br />
Slussar man omkring 50 000 patienter i Stockholm och räknar med en 10% ökad morbiditet och mortalitet så drabbar det alltså 13 patienter per dag. Det betyder 2 Macciarini-fall per dygn! Nu vill jag inte hävda att man kan översätta dessa siffror rakt av. Det är dock rimligt att anta att morbiditet och mortalitet riskerar att öka om man stänger akutmottagningen. Att slussa runt 50 000 patienter i Stockholm kommer med all sannolikhet att drabba långt fler än de antal som var aktuella i Macciarinifallet. Kanske detta förtjänar att belysas och analyseras innan man stryper Stockholmarnas tillgång till akutsjukvård. <br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-5203618881067026862016-01-10T07:39:00.000-09:002016-01-10T07:39:16.578-09:00The Basics of Resource Management ( or The Dinner part II )Just nu pågår en <a href="http://www.swenurse.se/sektioner-och-natverk/riksforeningen-for-akutsjukskoterskor/trauma/">kartläggning av traumasjukvården</a> i Sverige. Mycket har förbättrats inom traumasjukvården internationellt, inte minst genom utbildning som ATLS-kurser etc. Induviduell utbildning är grunden för att sedan kunna verka i ett lag. Sista anhalten är att skapa ett system - det får effekter även på den enskilda traumasituationen.<br />
Level 1 trauma center (och olika undernivåer) är utvecklat i USA. Principen är att de mest sjuka traumapatienterna skall transporteras till ett större traumaenhet med kompetens och tillräcklig volym att ta hand om dessa patienter. Framför allt är det en samordningsvinst för patienten, då det finns tillgång till olika specialiteter som ortopedi, neurokirurgi, toraxkirurgi, plastikkirurgi, traumakirurgi etc. Modern intensivvård har stor betydelse och tekniker med angioembolisering gör att det blir mindre sekundära trauman i form av akuta operationer för patienterna. <a href="http://www.medscape.com/viewarticle/829159_1">Damage control</a>, att stabilisera blödningar och sedan invänta patientens relativa återhämtning bidrar också till en ökad överlevnad med fördröjd kirurgi. Vidare har traumaenheter en rad funktioner som rehabilitering, sjukgymnastik, psykologer, arbetsterapeuter, kuratorer etc som är nog så viktiga för att patientens vårdförlopp skall bli optimalt.<br />
<br />
Det finns tyvärr inga enhetliga krav på läkares kompetens i akut traumaomhändertagande (eller för övrig akutsjukvård). Jag undervisar i ATLS i Uppsala och har många läkare, både AT-läkare, ST-läkare och specialister som går utbildningen. Dessa har alltså arbetat i flera år utan denna utbildning och jag vill nog påstå att de flesta lär sig mycket på kursen. Då ska vi också komma ihåg att ATLS är en grundläggande kurs som inte innehåller många av de kompetenser som är nödvändiga för bra akutsjukvård exempelvis farmaka för sedering/intubering, akut ultraljud, <a href="https://www.youtube.com/watch?v=PXAMlCwQAyY">gruppdynamik och organisation</a> vid akutsjukvård etc. De minsta sjukhusen i Sverige förlitar sig på utbildningsläkare (vikarier, AT och ST-läkare) med minimal erfarenhet i dessa sammanhang. Länssjukhus engagerar ofta specialister dagtid men största delen av dygnet förlitar man sig enligt ovan på tillfällig arbetskraft, ofta utan lämplig utbildning. De största universitetsklinikerna i Sverige kanske förlitar sig något mer på specialister <a href="https://www.vardfokus.se/tidningen/2016/nr-1-2016-1/vassa/">men även detta varierar</a>.<br />
<br />
Modellen med centraliserad traumasjukvård är inte utan problem. Trauma är en folksjukdom som drabbar alla, dygnet runt, överallt. (För att göra detta tydligt i allas medvetande har man i USA övergivit förkortningen "MVA - motor vehicle accident" och säger numera "MVC - motor vehicle crash"). De patienter som råkar ut för trauma skall alltså helst till ett trauma center - men bara om traumat är tillräckligt allvarlig. Majoriteten av alla trauman - de med lättare skador - tas om hand på "vanliga" akutmottagningar.<br />
De patienter som är tillräckligt stabila kan transporteras ifrån skadeplats till en traumaenhet. De som har akut livshotande skador kommer sannolikt till närmaste sjukhus - de klarar inte transporten utan mer stabiliserande åtgärder (observera att det kan vara akut utan att det krävs extraordinära inrepp - en intubation kan säkra luftvägar och ett toraxdrän kan temporärt stabilisera majoriteten av alla toraxskador). Vissa patienter som inte verkar så allvarligt skadade kommer till den lokala akutmottagningen och befinns först senare vara allvarligt skadade. Även i detta skede kan transport till traumaenhet vara befogad.<br />
Länge har man tittat bara på sin egen verksamhet eller traumaenhet (inte minst i USA) och dess resultat. Inom akutsjukvården <a href="http://akutlakaren.blogspot.com/2014/04/the-dinner.html">måste vi se helheten</a>. Så många som möjligt måste få så bra vård som möjligt. De patienter som behöver traumaenhet behöver kvalificerad akutsjukvård både prehospitalt (med tillhörande organisation), på den lokala akutmottagningen eller på traumaenheten.<br />
<br />
Härom året handledde jag på en svensk akutmottagning, vi hade bland annat en äldre patient som ramlat på en stubbe i skogen. Hon hade allvarligt ont, kom med egen bil (mannen körde) via triagen, fick ligga på en vanlig säng, bli undersökt av en underläkare utan ATLS utbildning. Senare visade det sig att hon hade två frakturer i ryggen. Samtidigt fick vi ett "traumalarm"; en patient hade kört av vägen i 70km/h, bältad, airbag utlöst, ambulans på plats, lagd i spineboard och halskrage, traumateamet hade förvarnats. Anestesiolog, anestesisjuksköterska, IVA sköterska, sköterska ifrån akutmottagningen, jourhavande kirurg, jourhavande ortoped, jourhavande radiolog plus ett antal underläkare står nu och väntar på denna patient i 15 minuter innan patienten anländer, helt vaken. Anestesiologen skall bedömma luftvägar, kirurgen har övergripande ansvar, ortopeden ropas fram och ska känna på bäckenet och radiologen ska göra ett akut ultraljud. Det är som regel alltför många personer inblandande vilket gör att hela processen tar lång tid. Krav på kommunikation ökar ju fler som är inblandade. Patienten klarade sig bra och hade inga allvarliga skador.<br />
Det största problemet med detta är att dessa specialister avstannar i sin ordinarie verksamhet. Det är andra patienter som blir lidande när kirurgen inte kan operera en akut buk, anestesiologen kan inte ordna plats för en sepsispatient på IVA, ortopeden inte kan ronda och skapa vårdplatser, radiologen kan inte bedömma CT-undersökningen som beställdes på kvinnan ifrån svampskogen. Traumasjukvården får inte vara en gökunge som slår ut andra patienters behov.<br />
<br />
En specialist i akutsjukvård plus övrig personal är "standard of care" och fungerar väl för de allra flesta traumaomhändertaganden. Akutläkaren kan sköta alla uppgifter som behövs i det akuta skedet (även prehospitalt); framför allt kan vi bättre resursallokera specialister vid behov. En patient kanske behöver en kirurg, en klarar sig med en ortoped, några kanske behöver hela vårdlaget medan andra inte behöver några konsulter över huvud taget. <br />
En akutläkare har överblick över alla akuta patienter och kommer att skicka damen ifrån svampskogen först till CT-undersökning.<br />
På ett litet sjukhus där en akutläkare i framtiden står själv på natten blir man av nöd tvungen att intubera, göra ultraljud, toraxdrän etc. Vid större sjukhus får blivande akutläkare ofta höra att de inte behöver lära sig intubera etc för att andra redan har denna kompetens. Med modern resursallokering är det av vikt att just akutläkaren har denna kompetens. Detta både för organisationen lokalt på den egna akutmottagningen och sjukhuset men också för att kompetensen på mindre akutmottagningar skall finnas i framtiden. Akutläkares kompetens är <a href="http://link.springer.com/article/10.1186%2F1865-1380-4-44">visad i vetenskaplig litteratur</a> vad gäller luftvägshantering, ultraljud, etc.<br />
<br />
Men såklart kan vi inget ifrån födseln. Vi måste <a href="http://www.emra.org/resources/emra-history/a-brief-history-of-emergency-medicine-residency-training/">utbildas som alla andra</a>. Därmed måste vi utbildas på de traumaenheter som har volym och kompetens att utbilda. Ska denna kompetens vara reell bör den också innebära att vi tar över funktioner i det akuta omhändertagandet. <a href="http://www.epijournal.com/articles/136/getting-beyond-turf-wars?utm_source=EPI+Global+Briefing+0421+5-21-14&utm_campaign=Global+Briefing+3_27_14&utm_medium=email">De som vill motverka</a> denna utveckling kan kanske ta fram den vetenskapliga litteratur som visar att det är resurseffektivt att en ortoped per automatik kallas till akutmottagningen för att känna på bäckenet eller att en neurokirurg kommer ned och lyser en lampa i ögonen på en patient.<br />
<br />
Vi måste bli en organisation där vi ser hela befolkningen, där så många som möjligt av våra traumapatienter får bästa omhändertagandet oavsett om man initialt kommer till en traumaenhet, en "vanlig" akutmottagning eller annan instans. En resurseffektiv basorganisation blir också mer flexibel vid <a href="https://www.youtube.com/watch?v=xYh5_sgf7HU">masskadesituationer</a>. Jag hoppas att vi alla ser att om <a href="http://www.svd.se/akutlakare-bor-ses-som-egen-specialitet/i/senaste">akutläkare utbildade i akutsjukvård har en självklar roll</a> i det akuta omhändertagandet ökar andra läkares utvecklingsmöjligheter inom deras kärnområden. Därmed blir <a href="https://vimeo.com/93460243">hela kedjan av traumavård och även övrig akutsjukvård</a> mer robust.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-91373951884463884422015-09-22T16:38:00.000-08:002015-10-14T23:59:52.677-08:00Avskaffa SKL, Landstingen och AT, förstatliga ST-utbildningenSKL går emot <a href="http://www.regeringen.se/contentassets/eb82afde5a9045f4941c919721c615fb/for-framtidens-halsa---en-ny-lakarutbildning-del-1-av-2-forord-till-litteratur-och-referenslista-sou-201315">regeringens utredare</a> om att <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/08/Vill-ha-kvar-AT/">avskaffa dagens AT-tjänst</a> till förmån för en mer sammanhållen läkarutbildning som leder till legitimation utan fördröjning. Bland annat anser man AT-läkare utgör en <a href="http://www.dagenssamhalle.se/debatt/vaegen-till-laekarlegitimation-maste-moderniseras-18221">viktig grund för rekrytering</a>.<br />
Hur ska man se på SKL som aktör? SKL är inte demokratiskt styrt - det är en samverkansform som står utanför demokratisk kontroll - vi röstar inte på vilka som skall leda SKL eller hur de ska agera. En offentlig kartell om man så vill. SKL's åsikt om AT-tjänst vittnar om att man i första hand ser till produktion och landstingens kostnad, inte kvalitet och långsiktighet.<br />
<br />
Frågan om framtidens läkarutbildning väcker dock en rimlig fråga - hur ska utbildningen se ut efter en legitimationsgrundad läkarutbildning? Dessa frågor hänger ihop.<br />
Ett introduktionsår har föreslagits. Jag anser att man med detta förslag misstror den nya läkarutbildningens förmåga och vill ha något slags mini-AT i ny form. Det underminerar den ambition man ändå måste ha på den nya läkarutbildningen. Framtidens läkarutbildning bör utnyttja inte bara universitetskliniker utan även andra sjukhus/kliniker för att säkerställa god handledning och utbildning för samtliga läkarstudenter. På så sätt finns även fortsatt en ingång till framtida rekrytering etc.<br />
<br />
Hur ska framtidens ST-utbildning se ut? Här tror jag att specialistföreningarna har en bra kunskap om hur man utformar bra utbildning. Problemet har varit de senaste 40 åren att <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/det-stora-problemet-ar-landstingens-egenintressen/">landstingens vilja att specialistutbilda läkare har fluktuerat kraftigt</a>. I praktiken har man systematiskt underlåtit att utbilda ST-läkare och hellre haft underläkare på vikariatsförordnande - jag misstänker av besparingsskäl. Detta gäller även <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/08/Nastan-tio-manaders-vantan-AT/">läkare som ännu inte fullgjort sin AT-tjänstgöring</a>. På så sätt får man billigare arbetskraft över tid.<br />
Vidare saknar ST-utbildningarna en <a href="http://www.uems.eu/__data/assets/pdf_file/0011/1415/906.pdf">övergripande utomstående kontroll av kvaliteten</a>, något som ytterligare över tid har <a href="http://ltarkiv.lakartidningen.se/2002/temp/pda25100.pdf">urholkat svensk ST-utbildning</a>. SPUR inspektioner är såklart bra men de är i praktiken frivilliga och ingen har mandat att tillrättavisa dåliga moment i ST-utbildningen eller lägga ned ST-utbildningar som inte håller måttet.<br />
Ansvaret för utbildning och produktion ligger ofta på samma person - verksamhetschefen. Är tiderna kärva stryks utbildningsmoment till förmån för produktion. ST-läkarna får stå med mössan i hand och hoppas på kurser mot slutet av deras "utbildning".<br />
Den svenska regeringen har direkt styrning över antalet platser på läkarutbildningen. Det är den enda universitetsutbildning som i detta avseende regleras offentligt på detta sätt. Av och till försöker då regeringar att öka tillgången på läkare genom att öka antalet platser på läkarutbildningen - ett mycket trubbigt instrument som inte fungerar och <a href="http://www.dagensmedicin.se/artiklar/2012/05/16/student-kritiserar-utokad-lakarutbildning/">dessutom försämrar</a> förutsättningarna för en bra läkarutbildning. <br />
<br />
<a href="http://www.sjukhuslakaren.se/ar-det-dags-for-staten-att-ingripa/">Ett förslag är istället att förstatliga ST-utbildningen</a>. Regeringen kan ta över finansieringen av ST-tjänster. Här finns flera fördelar. Tillgången på specialister kan bättre styras vilket nuvarande styrning av läkarutbildning inte förmår. <br />
Dessutom kan en utomstående finansiär ställa krav på kvalitet på utbildning av ST-läkare. Håller inte utbildningen måttet drar man helt enkelt in finansieringen. På sikt kan man bygga upp en myndighet i samarbete med specialistföreningarna för kvalitetskontroll av ST-utbildning, vilket de allra flesta europeiska länder redan har. Verksamhetschefen fråntas dubbla stolar vad gäller utbildning och produktion. En studierektorsfunktion värd namnet kan etableras där denne får ekonomiska medel och styrdirektiv att utforma utbildning i enlighet med europeiska direktiv.<br />
<br />
Med den framtida läkarutbildningen där legitimationskompetens säkras och en statligt finasierad specialistutbildning får Sverige i framtiden mera robusta system för tillgången till specialistsjukvård och ökad kvalitet rakt igenom läkarnas karriär. Förhoppningsvis kan det systematiska vikariatsträsket minimeras eller helst elimineras.<br />
<br />
Slutligen bör landstingen avskaffas. Organisationen kommer ifrån 1800-talet och har spelat ut sin roll. Den bidrar till ojämlik vård och murar in patienter med regler om hur de skall söka vård. Det är enklare idag att söka vård utomlands och få ersättning för det jämfört med att söka vård i ett annat landsting. Sverige bör införa ett nationellt krav på <a href="http://www.omvard.se/artiklar/vard-i-varlden/nederlanderna-konkurrens-om-medborgarna">sjukvårdsförsäkring för alla medborgare</a>. På så sätt skapas en långsiktig grund för reell patientmedverkan inom vården samtidigt som man minskar grogrunden för ojämlikhet inom landet.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-79228736775711297812015-06-18T00:42:00.000-08:002015-06-18T00:42:22.999-08:00IVO's rapportIVO redogör mer utförligt för hur det <a href="http://access.edita.se/optimaker//interface//stream/mabstream.asp?filetype=1&orderlistmainid=12378&printfileid=12378&filex=18709753827726">står till med svensk akutsjukvård</a>. En rapport som egentligen <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=125&artikel=5837057">inte är någon nyhet</a> för någon som arbetar inom akutsjukvården.<br />
Glädjande nog är det <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/04/Nu-vill-alla-sjukhus-ha-akutlakare/">fler personer i landet</a> som börjat inse att akutsjukvården behöver förbättras.<br />
Kort inlägg denna gång. Rapporten och artiklarna talar ju för sig själva tycker jag. Man kan inte annat än glädjas över denna utveckling. Våren har varit händelserik. Sommaren är på väg.<br />
nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-84277052754049459982015-04-16T13:19:00.000-08:002015-04-21T00:20:35.419-08:00IVO's lilla revolutionIVO har nu uttalat sig om akutsjukvården i <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Patientsakerhet/2015/04/IVO-Nej-till-ensamarbete-pa-akuten-for-icke-fardigutbildade/">Norrbotten</a> och <a href="http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/04/IVO-kritiserar-annu-ett-landsting/">Sörmland</a> och kritiserar sjukhusen för att använda sig av olegitimerade läkare på akutmottagningen. Man skriver att bl a<br />
"Att kunna handlägga egna patienter eller rapportera akut sjuka patienter
till högre kompetens är inget man kan förvänta sig av en läkare som
inte ens påbörjat AT" samt<br />
"... på kvällar, nätter och helger är situationen mer sårbar. Då
är oerfarna läkare och sjuksköterskor i tjänst, och de erfarna
läkarjourerna är ofta enbart tillgängliga via telefon. Vid dessa tider
är det inte ovanligt att primärjouren bemannas med AT-läkare eller
vikarierande underläkare, som till stor del får tjänstgöra ensamma.<br />
Denna situation kan hota patientsäkerheten, fastslår IVO, och begär
att landstinget Sörmland redovisar en analys och en åtgärdsplan senast
den 7 juni".<br />
<br />
Läkare som inte har legitimation skall alltså <a href="http://www.dagensmedicin.se/artiklar/2015/04/02/ivo-stoppar-ensamarbete-for-vikarierande-lakare/">inte ha huvudansvar för vård och behandling</a> på akutmottagningen. Smaka på det uttalandet ett tag.<br />
Vi ska väl konstatera att Norrbotten och Sörmland inte är direkt unika i Sverige, i princip har de flesta sjukhus och kliniker i Sverige genom åren använt sig av studenter och olegitimerade läkare på detta sätt. <br />
<br />
Inte sedan <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2014/08/1970.html">1970</a> har någon ställt denna typ av kompetenskrav på läkare som arbetar med akut sjuka patienter.<br />
Betänk att Socialstyrelsen har de senaste 45 åren inte ställt några kompetenskrav utan tvärtom sanktionerat praxis att använda sig av<a href="http://www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimationochintyg/forarbetsgivare/anstallalakareutanlegitimation"> olegitimierad läkare</a> på akutmottagningarna. <br />
<br />
Vad betyder då detta? Låt mig illustrera: En olegitimerad läkare på akutmottagningen träffar en patient. Efter anamnes, status och bedömning kan nu inte den olegitimerade läkaren ringa en konsult och få sin handläggning bekräftad eller ändrad. IVO anser inte att olegitimerade läkare kan tillräckligt träffsäkert förmedla patientens symtom och status. Helt rätt. IVO kräver att en legitimerad läkare är på plats. Vad betyder då det?<br />
Om den legitimerade läkaren skall göra någon skillnad räcker det inte med en rapport ifrån den olegitimerade läkaren. Den som har kompetens måste själv bedömma EKG, vitala parametrar, inspektera sårskadan, samtala med patienten, titta på röntgenbilden etc. Annars blir det ingen skillnad jämfört med ett telefonsamtal.<br />
IVO menar att den olegitimerade läkaren inte kan ha ansvar för patient och behandling själv. Omvänt betyder det att den legitimerade läkare som är på plats måste ha tillräckligt god kunskap om patienten för att kunna ta ansvar för patienthandläggningen. <br />
<br />
Men detta beslut ifrån IVO har ytterligare en dimension. IVO säger att patientklientelet på en akutmottagning kan innebära allt ifrån lätt sjuka patienter som kräver viss behandling för att klara hemgång till livshotande symtom som kräver tidsberoende åtgärder och kompetens på plats. Därmed flyttar de fokus ifrån organkliniker till patientsäkerhet. Som jag tolkar kravet på legitimation för läkare på akutmottagning är att de ska kunna just detta; upptäcka om något inte står rätt till, göra rimliga bedömningar och utredningar och bestämma rätt vårdnivå och behandling - oavsett åkomma. Det räcker inte med att säga att patienten inte har någon "ortopedisk" åkomma och hänvisa patienten vidare. Den legitimerade läkaren är där för patientsäkerheten - och den spänner över klinikgränserna.<br />
IVO menar att en legitimerad läkare skall kunna handha alla vanliga och livshotande tillstånd.<br />
Alltså - om en hypotensiv patient ses av en legitimerad medicinläkare som misstänker en traumatisk ventilpneumotorax räcker det inte med att säga att det inte är medicinskt och hänvisa patienten till kirurgläkaren ( som i detta fall står på operation ett par timmar ). Korrekt handläggning är att åtgärda detta med nålpunktion, toraxdrän etc. IVO har alltså indirekt sagt att patientsäkerhet trumfar kliniktillhörighet. <br />
<br />
Vad får detta för konsekvenser? Till att börja med måste man se över jourlinjer. Om ett sjukhus har 7 jourlinjer exemplevis medicin, kirurgi, ortopedi, pediatrik, psykiatri, gynekologi och anestesi, kan man bemanna samtliga jourlinjer dygnet runt med legitimerade läkare? I Norge konstaterade <a href="http://www.tv2.no/a/4026365">norsk media</a> att 8 av 10 läkare på akutmottagningarna var olegitimerade. Om Sverige är så mycket bättre låter jag vara osagt, men trenden lär vara densamma.<br />
Kort sagt måste alla sjukhus se över hur man ska bemanna med legitimerade läkare. Man kan inte ens "fylla ut" med AT-läkare då dessa kommer att kräva mycket mer handledning än tidigare (vilket i sig är positivt såklart). Samtliga patienter på akutmottagningen måste bedömmas av legitimerade läkare då vi inte längre kan låta olegitimerade läkare själva avgöra vilka som behöver högre kompetens.<br />
Dessutom, hur ska jourläkare arbeta? Skall de behålla sina klinikrevir?<br />
Jag ser framför mig att den nuvarande strukturen kommer att raseras ganska fort - den är ineffektiv, patientfarlig och dyr. <br />
<br />
Detta beslut är antagligen startskottet som svensk akutsjukvård behöver. Låt mig spå lite grann om några av konsekvenserna:<br />
- Behovet av underläkare utan legitimation kommer att minska. Fler sjukhus och remissinstanser kommer att vilja att AT-tjänsten tas bort. Det <a href="http://www.dn.se/debatt/slopad-at-tjanstgoring-ger-snabbare-lakarlegitimation/">förslag som nu är på remiss</a> kommer att gå igenom och AT-tjänst kommer att försvinna till förmån för en 6-årig läkarutbildning där legitimation ingår.<br />
- Akutläkarfrågan för många sjukhus kommer att aktualiseras. Det är den effektivaste bemanningen i sammanhanget. Utmaningen blir att förmedla att akutläkarfunktion kräver betydligt mer kompetens än legitimation.<br />
- Kravet på legitimerade läkare måste justeras. Det är inte rimligt att, bara för att man är legitimerad läkare, förväntas kunna handha alla vanliga och livshotande tillstånd med dagens resurser och utveckling. Dessa direktiv skrevs antagligen på den tid vi behandlade hjärtinfarkter med 8 veckors sängläge för 45 år sedan. Vissa av oss fick vår legitimation då dessutom.<br />
<br />
Jag konstaterar att IVO i praktiken underkänner den dominerande bemanningsstrategin och arbetsformen för svenska akutmottagningar de senaste 45 åren. I grunden berör detta vår läkaretik och syn på patientsäkerhet. Vi har satt de minst erfarna läkarna att ta hand om de potentiellt sjukaste patienterna - systematiskt i 45 år. Detta har påverkat flera generationer läkare till att förringa akutmottagningens patienter och deras <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2015/02/har-primarvarden-och-akutsjukvarden.html">reella behov</a>. Detta manar till eftertanke och reflektion.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-84102216869980576152015-02-05T18:11:00.000-09:002015-02-05T18:11:55.898-09:00Har primärvården och akutsjukvården samma patientgrupp?Gott nytt år alla!!!<br />
<br />
2015 är året då akutsjukvård förväntas bli en egen specialitet! Skall bli otroligt spännande, har en flaska champagne redo!<br />
<br />
Vad händer mer? I mars är det <a href="http://www.sweets.nu/">Sweets</a>
möte, vilket jag hoppas blir lika bra som förra året. I år är det en
hel vecka men man kan naturligtvis välja ut delar om man så vill. <a href="http://resus.me/">Cliff Reid</a> från Australien kommer att leda en kurs i <a href="http://www.sweets.nu/critcare/">critical care</a>. Ett fantastiskt tillfälle att lära sig mer och lära känna vår specialitet av de som hållit på lite längre.<br />
En <a href="http://www.sweets.nu/teachingcourse/">kurs i utbildning</a>
kommer också att vara tillgänglig. Rob Rogers och hans anhang leder den
och de som är insatta vet att den är ovärderlig. Mycket har hänt vad
gäller utbildning och hur vi utbildar de senaste 10 åren och här får du
en högkvalitativ inblick i denna utveckling.<br />
<br />
Inom kommunikationsutskottet arbetar vi också med en ny hemsida.
Förhoppningsvis skall den vara uppe innan Sweets 2015. Vi vet att många
vill ha en mer lättillgänglig och levande hemsida som insteg i
akutsjukvårdens värld. Jag tror inte den nya hemsidan kommer att göra er
besvikna.<br />
<br />
Mitt eget intresse har varit att introducera akutsjukvård utanför
sjukhusvärlden. Jag och Katrin Hruska har träffat politiker i riksdagens
socialutskott för att informera om våra utmaningar och förhoppningar.<br />
Många människor i samhället har sett sjukvårdsserier och program från
akutmottagningar ifrån USA, England och Australien etc. De ser
kompetenta läkare agera och förväntar sig samma kompetens här i Sverige.
Faktiskt är ganska få medvetna om att vi inte har akutläkare i Sverige.
Jag hoppas att denna information når ut till befolkningen via våra
politiker.<br />
Såklart måste vi också bli bättre på att använda media. Det är inte lätt
att styra hur media behandlar och vinklar information, men som allt
annat blir man bättre ju mer man övar.<br />
<br />
En sak som jag vill framhäva är att akutsjukvårdens patienter är en egen
patientgrupp. Många vill jämställa den med primärvård och ser endast
hjärtstillestånd och andra dramatiska tillstånd som akuta. Gör
tankeexperimentet att slå ihop alla patienter inom primärvården och
akutsjukvården och randomisera dem till att söka antingen primärvård
eller akutsjukvård. Bröstsmärta, buksmärta, trauma, sepsis etc skulle
komma till primärvården i högre andel medan utredningar, provsvar,
kroniska problem etc skulle i högre utsträckning komma till
akutsjukvården. Faktum är att patienterna är oerhört måna om att få rätt
vård och blandar inte ihop dessa saker i onödan. En sådan studie skulle
antagligen inte vara etisk hållbar då akut sjuka skulle riskera att bli
utan akutsjukvård om de lottas till primärvård. Det blir med ens
tydligt att patientgrupperna är olika och akutsjukvårdens patienter har
ett reellt behov av akutsjukvård.<br />
<br />
Samtidigt måste vi vara medvetna om att både primärvård och klinikvård
indirekt påverkar akutsjukvården. Otillgänglighet inom primärvården gör
att fler behöver vänta och riskerar försämring, då blir akutsjukvården
mer belastad. Också klinikernas öppenvårdsmottagning och dess
tillgänglighet påverkar i lika hög grad akutmottagningens arbete. Vissa
patienter som kommer till akutmottagningen kanske kan skickas hem med
behandling om de kan följas upp snarast inom primärvård eller
klinikvård. Brister tillgängligheten blir det både sämre och dyrare för
alla då vissa patienter tvingas till slutenvård då annan uppföljning
inte är tillgänglig. Också andra kliniker till exempel radiologin kan,
med ökad tillgänglighet via akutsjukvården, minska behovet av
inläggning. Ibland är enda sättet att få en akut CT eller MR att
patienten läggs in - hur ska man förklara detta för patienten? <br />
Sverige har under lång tid kritiserats internationellt för sin dåliga
tillgänglighet och väntetid inom vården - vilket inte bara drabbar
patienterna medicinskt utan också ekonomiskt.<br />
<br />
Här måste det finnas en tydligare koppling inom sjukvården. Övriga
klinikers tillgänglighet måste stå i proportion till akutskjukvårdens
resurser. Om vårdcentralen planerar en studiedag eller ortopedkliniken
planerar en kickoff kan inte patienterna bara hänvisas till
akutmottagningen utan att också ekonomisk ersättning följer med. Det
realla vårdbehovet inom akutsjukvården finns kvar vilket jag precis har
motiverat. Dennna patientgrupp måste alltså finansieras, och
akutsjukvården är den sjukvård som aldrig tar ledigt en dag.<br />
<br />
Framtidens akutmottagningar måste alltså ha en egen budget för
läkarbemanning i tillägg till övrig personal, och ekonomin måste
utformas efter patienternas sökmönster och behov, inte klinikers åsikter
kring diagnosbaserad vård. För att få en egen budget måste det
samtidigt vara klart att vi har ett eget uppdrag. Jag hoppas att vi alla
kan hjälpas åt att sprida alla dessa budskap under detta år. nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-78222923187421080172014-11-30T04:37:00.000-09:002014-12-09T00:56:00.276-09:00Do the mathInom kirurgin är det känt att ju mer man opererar desto bättre resultat får man. Numera arbetar man systematiskt med att samla olika typer av operationer till ett fåtal kirurger för att få bästa resultat. Förbi är den tid då alla kirurger opererade allt och det finns nu en rad subspecialiteter inom kirurgin. Exempelvis barnhjärtkirurgi centreras till Göteborg och Lund. Tittar man historiskt ingick även ortopedi och anestesi inom kirurgin men dessa har nu blivit egna specialiteter.<br />
För diagnosbaserad sjukvård som inte är akut synes detta vara en rimlig lösning. Man ser positiva effekter av en systemförändring.<br />
<br />
På liknande sätt kan man resonera inom akutsjukvården. Idag finns över 33 400 (år 2009) yrkesverksamma läkare i Sverige. De flesta gör AT och ST och ägnar en del av denna tid på en akutmottagning. Låt oss uppskatta att ca 3 års heltidsarbete av den enskildes karriär tillbringas på akutmottagningen (fördelat på AT och ST sammantaget). Alltså akutmottagningsarbete delas på närmare 30 000 läkare som avsätter ca 3 år under en karriär. (Liknar närmast ett värnpliktssystem).<br />
<br />
Att införa ett akutläkarsystem innebär alltså att man istället professionaliserar akutmottagningens arbete till ett fåtal läkare exempelvis 1000 specialister i akutsjukvård. Istället för att dessa arbetar 3 år av sin karriär på akutmottagning kan de vara verksamma i närmare 30 år. <br />
<br />
Enbart genom att <a href="http://www.framtidensvård.nu/patientsakerhet/organisationsforandringar-kravs-for-att-oka-patientsakerheten">omorganisera akutsjukvården</a> kan man alltså få fram ökad kontinuitet och kvalitet utan ökad kostnad. Det torde vara intressant för alla parter i samhället.<br />
<br />
Varför har denna förbätttring inte skett såsom det har på andra områden inom vården? En del av svaret kan vara att svensk sjukvård inte fungerar som en enhetlig organisation. Alla kliniker på ett sjukhus har en <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/2013/02/19/sveriges-sjukvard-ar-som-en-arkipelag-av-isolerade-oar/">egen agenda och en egen budget</a>. Det är klinikens resultat man kämpar för i första hand. För att lyckas med akutsjukvård behövs en ledning som styr och sätter patienternas säkerhet före klinikernas särintressen. Frågan kan oftast inte lämnas till klinikerna själva då akutmottagningens uppdrag i grunden riktar sig mot befolkningen och dess säkerhet, inte sjukhusets kliniker. I förlängningen bör man överväga att akutsjukvård lyfts som ett eget verksamhetsområde med egen budget som utgår ifrån befolkningens behov.<br />
<br />
Det finns också en "motsatt" princip inom akutsjukvården. Akut sjukdom är en folksjukdom och kan inträffa överallt, närsomhelst och alla kan drabbas. Det vore alltså inte rimligt att samla alla akuta sjukdomsförlopp till 10 läkare som har öppet dagtid på ett ställe i Sverige. Tillgängligheten till kvalificerad vård är minst lika viktig som den som utför den.<br />
Denna princip kolliderar också med klinikers intressen när man centrerar akutsjukvården till 1000 specialister i Sverige. Infektionskliniken vill besluta om antibiotika, anestesikliniken vill besluta om intubering, röntgenkliniken vill besluta om ultraljud etc.<br />
Här förenklas omorganisationen om övriga kliniker ansluter sig till systemförändringen och ser vad patienten behöver. Det viktiga är att patienten får antibiotika, att patienten intuberas och ultraljud görs utan fördröjning. Att lära upp en akutläkare att göra detta är inte svårare än att lära klinikens egna läkare att göra detsamma. Akutläkares kompetens är vetenskapligt <a href="http://link.springer.com/article/10.1186%2F1865-1380-4-44">förankrad i litteraturen</a>.<br />
<br />
Hur många akutläkare behövs i Sverige i framtiden? I Sverige finns ca <a href="http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=8616">60-74 akutmottagningar</a> som har tillsammans 2.4 miljoner akutbesök per år. Om man uppskattar att det behövs 6.1 heltidsanställda läkare att bemanna en akutmottagning dygnet runt behövs som minimum 6.1 x 74 = 451 specialister i akutsjukvård (120 timmar i månaden per läkare faktisk arbetstid, 30,5 dagar per månad = 6.1). Om man räknar hur många läkare det behövs för att ta hand om 2.4 miljoner patientbesök per år blir det 833 specialister i akutsjukvård (om man räknar på 120 timmars klinisk arbetstid per månad och 2 patienter per timme). Lägg till buffert för sjukdom, ledighet, semester, vidareutbildning, handledning etc och jag tror man landar på närmare 1200 specialister i akutsjukvård. Möjligen kan man klara sig på färre om man utvecklar andra funktioner på akutmottagningen såsom <a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Mid-level_practitioner">midlevel practitioners</a> etc.<br />
Alltså kanske en rimligare siffra är 700 - 1000 specialister inom akutsjukvård. Såklart finns en osäkerhet i att vi också har ett ökande antal patienter de kommande åren.<br />
<br />
För att återknyta till det första resonemanget om att specialisera funktioner så kan man trimma akutläkarens roll med <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2013/11/akutlakare-inskrivningsjournal-och.html">modern organisation och arbetsfördelning såsom den utvecklats internationellt</a>.<br />
När klinikerna också tar sitt ansvar i akutprocessen med inskrivning etc minskar behovet av antal akutläkare vilket indirekt ökar akutläkarens kompetens då vi sprider ut akutläkararbete på färre antal akutläkare. Dessutom blir det mer görligt att bygga upp en organisation ju färre akutläkare vi behöver.<br />
<br />
Utsikten att lyckas har avsevärt ökat då Socialstyrelsen sagt sig godkänna Akutsjukvård som basspecialitet från och med 2015. De som nu börjar i en basspecialitet kommer också att finnas kvar jämfört med dubbelspecialister som gärna återfaller till sin basspecialitet. När antalet akutläkare växer kan man också införa akutläkarorganisation vilket ytterligare gör det attraktivt för specialister att vara kvar på akutmottagningen. Avgörande blir om vi får stöd av samhället (representerat av politiker och befolkning) att genomföra denna omorganisation. <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-80184750178193810092014-08-25T23:06:00.000-08:002014-09-01T05:59:03.491-08:00Ur askan i eldenSvensk akutsjukvård - var är vi? Vad har vi åstadkommit? Vart är vi på väg?<br />
<br />
På nittiotalet började diskussionen kring akutläkare inom <a href="http://www.beta.svenskkirurgi.se/index.php/utbildning/item/8-kirurgf%C3%B6reningen-st%C3%B6der-inf%C3%B6randet-av-akutl%C3%A4kare">Svensk Kirurgisk Förening</a>. Några år senare bildades svensk förening för akutmedicin och senare <a href="http://www.swesem.org/om_swesem.asp">SWESEM</a>, som var oberoende av svensk internmedicin.<br />
För
mig började det år 2000 då Södersjukhuset drog igång sitt
akutläkarprojekt och KS också startade ett projekt i samma anda. Jag var
nummer 7 på Södersjukhuset.<br />
Den gängse ordningen känner de flesta
till, olika jourlinjer som bemannar akutmottagningen, vanligen oerfarna
och även olegitimerade läkare utan utbildning i akutsjukvård.<br />
Att
blanda sig i detta system var kontroversiellt - det blev med ens
tydligt att trots sakliga argument för att förbättra både flöden och
kvalitet var vi långt ifrån önskvärda. På Södersjukhuset kallades vi
"akutläkare light" och liknande. Ortopeden brukade "dumpa" patienter på
oss, gamla som fallit och ej hade misstänkt fraktur blev helt plötsligt
"akutläkarfall". <br />
Det belyser den kultur som jag vänder mig emot -
att man kan välja vilka patienter man vill ta sig an på
akutmottagningen. Detta synsätt appliceras indirekt även på akutläkarna -
ni kan se dessa patienter men inte andra, ni kan göra vissa saker men
inte andra. Alla vill hålla på sitt, hur vården blir för patienten är i
det närmaste ointressant.<br />
Enligt min mening finns inte akutmottagningar
eller akutsjukvård i Sverige. Egentligen är det specialistkliniker som
huserar under samma tak och har "jouröppet". Det är på klinikernas
villkor patienterna får söka, och de blir bedömda utifrån klinikens
mallar och ramar.<br />
Ju större sjukhus desto fler silon och snävare ramar för patienterna.<br />
<br />
I
logisk mening skulle alla patienter först gå till en generalist för all
sin vård och behövs klinikernas kompetens så skickas man till klinikens
akutjour för behandling/inläggning. Detta system var verklighet på den
tiden vi hade provinsialläkare som ofta kunde nås dygnet runt och hade
stor bredd i sitt kunnande. Det är utifrån denna kultur som svenska
akutmottagningar skall betraktas. De är bemannade för att ta hand om
patienter som redan är bedömda och kan tilldelas en lämplig klinik. De
är inte bemannade med kompetens för att ta ett oplanerat eller osorterat
flöde av patienter.<br />
Om man inte beaktar behovet av akutsjukvård så var det gamla systemet fungerande.<br />
<br />
Vi
har dock idag stor möjlighet att påverka utfallet av en rad olika akuta
sjukdomstillstånd, där tiden till behandling påverkar utfallet. Ska
alla patienter ta vägen via primärvården först blir det en systematisk
fördröjning i systemet. Stroke, hjärtinfarkt, trauma, sepsis, meningit
och andra infektioner etc bör snarast bege sig till sjukhuset där
lämpliga resurser finns för de mest sjuka.<br />
<br />
Men vilka patienter är det då som ska till sjukhuset, hur vet man om man är akut sjuk?<br />
Här
är den springande punkten. Vill man ha bra resultat inom akutsjukvården
med snabb behandling måste man be patienterna komma direkt till
akutmottagningen - vi kan omöjligt veta exakt vilka patienter som är
mest sjuka på förhand.<br />
<br />
Istället för gårdagens
provinsialläkare som sorterade i patientens hembyggd finns i framtiden
akutläkaren på sjukhusets akutmottagning. Inte för att ersätta
klinikernas jourlinjer utan för att sortera och stabilisera patienterna
momentant utan fördröjning. Den funktion som idag inte finns. Den som
kallas akutsjukvård internationellt (Emergency Medicine) och baseras på
akutläkare. <br />
Vinsten är dubbel, dels får patienter som visar sig
vara akut sjuka snabbare behandling med närhet till avancerad hjälp om
så behövs. Dessutom sorterar man patienter med mindre akut sjukdom till
lämplig vårdnivå och minskar belastning på övriga kliniker. Något annat
har akutläkare aldrig varit och kommer aldrig att bli. Kostnaden är i
teorin neutral - akutläkare kostar pengar men samtidigt behöver övriga
kliniker mindre resurser då de koncentrerar sig på patienter som ska
läggas in. Kvaliteten ökar för patienterna, både i det akuta skedet på
akutmottagningen och på avdelningen. Win win?<br />
<br />
Bland
första generationens akutläkare ( och svenska läkare i allmänhet ) i
Sverige var det få som förstod detta. Man anammade rakt av klinikernas
vårdprogram och rutiner och trodde sig utbilda akutläkare. Man
definerade helt enkelt akutläkare som en läkare som arbetar på
akutmottagningen, och antog att klinikerna stod för kompetensen av
akutsjukvård. Kunde man bara allas rutiner var man i princip akutläkare.<br />
<br />
Detta
skapar två problem. Dels blir kompetenskraven på blivande akutläkare
orimligt höga - att tro att en läkargrupp ska kunna ersätta alla
jourlinjer på ett sjukhus är orimligt och saknar motsvarighet
internationellt. <br />
Dessutom utbildas inte akutläkarna i sin egen
yrkesroll - hur man stabiliserar och behandlar alla ur det akuta
perspektivet, hur man sorterar till andra kliniker och primärvård och
hur man agerar i ett oselekterat och oplanerat flöde. I teorin kan man
göra mer skada än nytta - vilket också sker - genom att göra ett sämre
jobb med patienter som skall läggas in jämfört med klinikernas egna
läkare samt inte förbättra flöde eller tid till behandling för samtliga
patienter.<br />
Som oftast är dock akutläkarna en förbättring i
systemet - inte för att de i sak utför rätt uppgifter men för att övriga
kliniker ändå har låg prioritet på vad som sker med akutpatienterna -
de är utlämnade till rotarande underläkare/AT-läkare/vik före AT som har
lägst kompetens bland klinikens läkare.<br />
<br />
På detta sätt har akutläkare idag spridits till 15 eller fler ställen i Sverige i varierande form.<br />
Detta
är en framgång. Akutläkare applicerar ett helhetstänk i sin vardag
kring enskilda patienter. De börjar titta på helheten på
akutmottagningen. De lär sig av sina misstag och eftersom de fortsätter
arbeta på akutmottagningen ökar kvaliteten på omhändertagandet av
patienterna. Acceptansen bland andra kliniker ökar också gradvis för
akutläkare. Denna utveckling har nu kommit så långt att jag ser den som
ostoppbar. Snöbollen är i rullning.<br />
<br />
Man kan också vända på steken. Hur utbildar vi akutläkare? Utbildar vi akutläkare?<br />
Jag jämför med hur man utbildar i USA, min egen referens.<br />
En
<a href="https://www.yumpu.com/sv/document/view/17842416/svensk-st-utbildning-undermalig-i-ett-internationellt-perspektiv">ST-läkare i USA</a> arbetar närmare 55 timmar i veckan. Under större delen
av tiden är detta handledd tid på akutmottagningen. Samtliga
patientmöten är numera direkt handledda av specialist i akutsjukvård. I
början av ST-utbildningen ser man i snitt 1 patient i timmen, vilket
snabbt ökar till mer än det dubbla. Det ger, om man räknar med 1.5 år av
den 3-åriga ST-utbildningen i USA på akutmottagningen, ca 7.150
handledda patientfall per ST-läkare (1 patient per timme x 55 timmar x
26 veckor + 2 patienter per timme x 55 x 52 veckor). Dessa patientfall
handläggs i ett system anpassat för akutsjukvård, där hela spektrummet
av patienter ses. Patientfallen handleds av akutläkare och praktiska
färdigheter som intubation, RSI, ultraljud, vasopressorer etc är
integrerat i denna miljö. Också överlämnande av patientansvar ingår som
en naturlig del i systemet och man utbildas i att hantera likartade
patientfall på olika sätt beroende på resurser, konsulter, tid på
dygnet, söktryck etc. Dessutom blir man utbildad i att som regel handha
4-7 patienter åt gången under större delen av sin utbildning.<br />
En
svensk ST-läkare har ca 36 timmar i veckan som grund. Med exempelvis
Södersjukhusets poängsystem som kompenserar i tid för obekväm arbetstid
blir nettotiden mindre, kanske 25 timmar i veckan. Låt oss anta att man
arbetar halva tiden av sin 5-åriga utbildning på akutmottagningen, och
ser initialt 1 patient per timme vilket i slutet ökar till
uppskattningsvis 1.6 patient per timme. Fler patienter per timme är
svårt att se för ST-läkare i Sverige då de utför andra klinikers sysslor
som <a href="http://akutlakaren.blogspot.se/2013/11/akutlakare-inskrivningsjournal-och.html">inläggningsarbete, medicinlistor etc</a>.
Det ger analogt 4.540 patientfall ( 1 x 25 x 44 + 1.6 x 25 x 86 ) för
en svensk ST-läkare. Majoriteten av dessa är av naturliga skäl inte
handledda av akutläkare, en del är handledda av andra specialister.<br />
Handledning
ifrån andra specialister sker ofta som direktiv där ST-läkare
informeras hur patienten skall handläggas utifrån klinikens
handlingsplan snarare än en diskussion om differentialdiagnoser och
riskdiagnoser. I Sverige är det mer ovanligt att specialisten också
undersöker patienten, ofta är det telefonrådgivning, vilket tar bort en
stor del av inlärningspotentialen av patientfallet. Många tider på
dygnet handlägger ST-läkarna patienter utan direkt handledning. Ska man
beakta semester och andra förmåner påverkar det ytterligare
utbildningens längd/innehåll.<br />
Värdet av patientmöten under direkt
handledning är givet, jämför med kirurger och antal operationer etc (
även om siffror såklart inte säger allt ). <br />
Randutbildning är både
i USA och Sverige generellt mindre givande för ST-läkaren. I USA finns
minimikrav på intensivvårdsplacering och denna är förlaggd tidigt i
utbildningen så att man kan applicera sina färdigheter under andra
hälften av sin ST-utbildning. Fortfarande i Sverige randar sig ST-läkare
i intensivvård under senare delen av sin utbildning och kunskapsnivån
på vad man efter randning behärskar är varierande, för att uttrycka det
milt.<br />
Internutbildning varierar på olika ställen i Sverige, men
även här är nedre gränsen för vad ST-läkare i Sverige läser och testas
på för låg. Vissa ST-läkare i Sverige har varken studierektor eller
handledning av akutläkare. Därtill följer att man arbetar i ett system
som inte är organiserat kring akutsjukvård utan klinikvård. <br />
<br />
I ljuset av detta drar jag ett antal slutsatser:<br />
<br />
1.
Handledningen inom akutsjukvård måste öka markant. De som i Sverige
vill utbilda akutläkare måste ha en plan (budget) för att anställa
specialister i akutsjukvård som handledare. Eftersom det finns mycket få
specialister i Sverige måste de flesta importeras ifrån andra länder de
närmaste åren.<br />
<br />
2. Organisationen på akutmottagingen
måste snarast läggas om så att akutläkare ser fler patienter och
samtidigt lär sig avhända inläggningsarbete till övriga jourläkare.
Svenska ST-läkare ser redan som det är färre patienter under sin
utbildning än i USA ( trots längre utbildningstid ) och är än mer
beroende av ett optimal organisation för akutsjukvård för sin
utbildning.<br />
<br />
3. Internutbildning bör utformas som
heltäckande och spänna över 5 år. I USA är minimum 5 timmar schemabundet
i veckan. Här borde man gå samman i nätverk och inte uppfinna lokala
modeller på varenda utbildningsort. Enklast är att ett amerikanskt
utbildningsprogram skicka över sitt material med föreläsningar. Även för
<a href="http://www.cordtests.org/">examinering</a> kan man undvika att uppfina hjulet igen. <br />
<br />
4.
Ett alternativ är för sjukhus att inte utbilda akutläkare utan att köpa
utbildningsplatser till sina blivande akutläkare, antingen i Sverige
eller utomlands. Danskar skickar läkare till Linköping, Saudiarabien
köper utbildningsplatser i USA.<br />
<br />
5. Naturligtvis kan man
även rekrytera specialister direkt, de flesta kommer man att finna
utomlands. Flera länder i mellanöstern rekryterar specialister på olika
områden, akutsjukvård inkluderat. <br />
<br />
Vi kommer de
närmaste åren att behöva diskutera vilka sjukhus som kan utbilda
akutläkare och vad för resurser som krävs. Alla kommer att behöva syna
sin organsiation och kompetens. Det är vi själva som bestämmer
ambitionsnivå för vår utbildning och därmed den kompetens som våra
patienter möter. <br />
<br />
Akutsjukvård blir en basspecialitet år 2015 i Sverige. En bedrift vi har ansvar att förvalta. Ur askan i elden.<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-63006179049544571562014-08-17T15:53:00.000-08:002018-03-16T09:07:47.878-08:001970Akutläkare - behövs det? Är det inte bara ett sätt att locka läkare till akuten, ge lite status åt jobbet? Patienterna är ju ändå <a href="http://www.dn.se/debatt/vardkvaliteten-maste-alltid-vara-viktigare-an-vantetiden/">mest vårdcentralspatienter som inte borde vara där</a>. Det är ju i och för sig bra att akutläkarna skottar patienter, bara det inte påverkar andra klinikers intressen...<br />
<br />
Akutsjukvård prioriteras inte i Sverige på våra akutmottagningar. Principen att den som är sjukast bör ses först följs inte. På en akutmottagning varierar denna måltavla konstant. Ena minuten behöver en äldre patient mest hjälp, nästa minut ett barn. Pediatrikern säger nej till den äldre, medicinaren säger nej till barnet.<br />
Ambulanser har vi sedan 70-talet med ökande kompetens - också det är ett inflytande ifrån USA och andra länder. Här ses patienter utifrån ett prioriteringsystem där den med mest akut behov - oavsett ålder, kön, åkomma etc - ses först. Om akutsjukvårdens principer skall fortsätta på akutmottagningen måste man ha läkare som åtar sig alla typer av patienter. Man måste ha läkare som säger ja till patienter - inte nej.<br />
För patienter som behöver slutenvård måste denna logistik fortsätta - i USA använder man sig mer och mer av <a href="http://hospitalmedicine.ucsd.edu/people/about.shtml">hospitalister </a>och generalister - som kan ombesörja vården det första dygnet på sjukhuset - oavsett om åkomman är diffus eller patienten har flera problem som skrider över klinikgränser. Även i detta led behövs ett fungerande mottagande. Dygnet runt. Alla dagar i veckan.<br />
<br />
Här har vi det andra exemplet på att akutsjukvård inte prioriteras - kompetensen är inte konstant över dygnet. Sjuksköterskor och ambulanspersonal har de senaste 30 åren haft legitimerad personal dygnet runt alla dagar i veckan. Detta är inte en självklarhet inom läkarkåren, trots att de flesta akutfall kommer utanför kontorstid. <br />
<br />
Är det då så viktigt att minska väntetider? Det gör väl bara att fler kommer till akutmottagningen?<br />
<br />
Detta är kanske det avgörande argumentet för varför vi inte har akutsjukvård eller akutläkare i Sverige - <a href="http://www.dn.se/debatt/patienten-ska-inte-behova-stalla-diagnos-pa-sig-sjalv/">vi är rädda för att våra fördommar om vårdcentralspatienterna ska besannas</a>.<br />
<br />
År 1970 hade Sverige en av de bästa akutorganisationerna i världen. Patienter med akuta problem kom direkt till akutmottagningen. På akutmottagningen fanns i huvudsak specialister som ville ta emot patienterna. Hur kom detta sig? Enkelt. Läkarnas månadslön var relativt sett låg. Man tjänade pengar på att se patienter på akutmottagningen och i öppenvården. Patienten betalade direkt till läkaren, och tog kvittot till försäkringskassan. Där fick patienten igen sina pengar mot uppvisande av kvitto. Kvitto gavs bara av specialister.<br />
På detta sätt tryggades en effektiv tillgänglighet till akutmottagning utan systematisk "patients delay" eller "doctors delay". Kompetensen säkrades också med detta system.<br />
Detta system förhandlades bort - trots <a href="http://ltarkiv.lakartidningen.se/1999/temp/pda20489.pdf">protester ifrån läkarförbundet 1970</a>. Man uppfattade att läkarna tjänade för mycket. Istället skulle läkare ha månadslön som alla andra yrkeskategorier. Som kompensation fick läkarna ett förmånligt jouravtal, avtal om semester, föräldraledighet och andra sociala förmåner. Under de följande 10 åren togs de sista incitamenten för patientvård bort.<br />
Det har gått 44 år sedan 1970. Det ekonomiska omställningen har satt sina tydliga spår i vår attityd till patienter. Det är patienternas fel att akutsjukvården inte fungerar är andemeningen som otaliga förståsigpåare basunerar ut. <br />
Samtidigt försvannn specialisterna ifrån akutmottagningen. Ja, de försvann i stor utsträckning ifrån mottagningarna också. Svenska läkare ser <a href="http://www.bokus.com/bok/9789189617476/den-sjuka-varden/">minst antal patienter i hela OECD</a>. Antalet patientbesök har halverats år 2003 jämfört med 1975. Däremot har tiden till administration, kommunikation och möten ökat. Antalet sjukhusplatser har minskat ifrån 136 000 till 29 000. Antalet läkarbesök på sjukhus har minskat med 25% trots att vi har tre ggr så många läkare nu och dessa har betydligt färre inneligande patienter att ta hand om. Antalet sjuksköterskor har mer än fördubblats och antal undersköterskor har mer än fyrdubblats. <br />
Det finns alltså <a href="http://www.dn.se/debatt/sverige-har-inte-for-fa-lakare/">ingen anledning att tro att fler läkare</a> och sjuksköterskor ska lösa vårdens kris så länge som huvudaxiomet består - att patienten är problemet. <br />
Idag domineras akutmottagningen av <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=125&artikel=5837057">outbildade "läkare" utan legitimation eller specialistkompetens</a> och <a href="http://www.unt.se/asikt/debatt/infor-akutlakarsystem-3234399.aspx">roteras likt hyrläkare månader i stöten</a>. Detta ger en avsevärd doctors delay, eftersom avgörande beslut om patientens behandling ofta inte tas av dessa läkare utan först när specialist engageras, vilket ibland kan vara dagar senare på ronden eller efter helgen. <br />
<br />
År 1970 fanns det inte en enda utbildad akutläkare i USA. Istället hade man en akutmottagning dominerad av outbildade underläkare. Att akutsjukvård skulle vara viktigt var lika främmande då som det är för svenska läkare idag. Ett par saker drev utvecklingen av akutsjukvård framåt. Det legala systemet drev fram kostsamma stämningar för felbehandlingar eller uteblivna behandlingar. När försäkringsbolagen kunde visa att utbildade akutläkare minskade stämningskostnaderna ökade incitamentet att utbilda akutläkare.<br />
Också fall där privata sjukhus skickade akutfall till federala sjukhus för att patienterna inte kunde betala uppmärksammades. Följden blev en nationell lagstiftning (<a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_Medical_Treatment_and_Active_Labor_Act">EMTALA</a>) där alla människor - oavsett betalningsförmåga eller problemställning - fick rätt till en screening och behandling av akut sjukdom. <br />
Specialisterkännande av akutläkare 1979, EMTALA 1986 och försäkringsbolagens krav på kvalitet inom akutsjukvården lade grunden för den <a href="https://www.youtube.com/watch?v=eSiOVkOITSc">amerikanska akutsjukvårdens framväxt</a>. Idag är utbildade akutläkare normen på amerikanska akutmottagningar även om de fortsatt behövs fler innan alla läkare på akutmottagningen är specialister i akutsjukvård. <br />
<br />
Också kunskapsmängden inom akutsjukvården har utvecklats exponentiellt under de senaste 44 åren, med nya möjligheter att upptäcka och behandla sepsis, stroke, hjärtinfarkt, trauma etc. Den utbildning som behövs idag som specialist på en akutmottagning är mer omfattande jämfört med 1970.<br />
<br />
Så medan USA sedan 1970 har utvecklat akutsjukvården har Sverige i det närmaste avvecklat densamma. Vi står nu inför samma situation som amerikanerna gjorde 1970.<br />
År 2015 blir akutsjukvård en basspecialitet i Sverige, 36 år efter USA.<br />
Om akutsjukvård skall ha en chans att etablera sig i Sverige krävs dock fortfarande 2 saker till:<br />
1. En lagstiftning (eller tydlig politisk ambition) som garanterar medborgare rätt till akutsjukvård, likvärdig över landet, likvärdig över dygnet, likvärdig oavsett ålder, kön och betalningsförmåga (ja även svenska läkare behandlar "utomlänspatienter" annorlunda).<br />
2. En ekonomisk struktur som ger incitament för att implementera ovanstående.<br />
<br />
Specialistbaserad <a href="http://thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/302243-emergency-physicians-save-more-than-lives">akutsjukvård är kostnadseffektiv</a>. I USA tar akutläkarna (som utgör 4% av läkarkåren) hand om 11% av öppenvårdsbesöken till en bråkdel av den totala sjukvårdskostnaden.<br />
<br />
Utvecklad akutsjukvård är i grunden "ekonomiskt profylaktisk". Det är billigare att behandla en urinvägsinfektion jämfört med att vänta ett par dagar tills patienten utvecklat urosepsis. Detta gäller alla akuta tillstånd som stroke, trauma, hjärtinfarkt etc. Utslaget över 2.5 miljoner patientbesök årligen till våra akutmottagningar betyder sparad tid sparade pengar.<br />
Om detta synsätt ska få genomslagskraft måste pengar kopplas till akutsjukvården.<br />
I praktiken betyder detta en helomvändning och ett närmande mot 1970.<br />
Det måste vara ekonomiskt fördelaktigt för läkare att behandla patienter akut. <br />
Vår läkaretik säger oss att vi skall behandla alla patienter utifrån deras behov.<br />
Men vi kan inte låta våra patienter endast ty sig till vår etik. Det finns ingen studie som visar att läkare är mindre känsliga för ekonomiska styrmedel än andra i samhället. Ovanstående siffror med antal läkare och patientbesök talar sitt tydliga språk. <br />
<br />
Mitt praktiska förslag är att <a href="http://www.sjukhuslakaren.se/sa-fungerar-sjukvarden-i-holland/">likt Holland införa allmänna sjukvårdsförsäkringar</a>. <br />
Det är ekonomiskt fördelaktigt för samhället att ha en utvecklad och specialistbaserad akutsjukvård. Det är medicinskt fördelaktigt för den enskilde patienten såväl som hela gruppen av patienter. Det är etiskt försvarbart. <br />
Därmed måste pengarna följa etiken. Att utlämna patienterna enbart till läkarnas goda vilja har efter 44 år inte visat sig medicinskt, ekonomiskt eller etiskt försvarbart. <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7575040819283479767.post-90704539318454564212014-04-25T07:27:00.001-08:002014-04-27T10:27:18.136-08:00The DinnerFör ca 10 år sedan var jag på middag på en internationell konferens i
akutsjukvård. Runt bordet satt jag plus 4 andra akutläkare från USA
samt en dansk anestesiolog. Anestesiläkaren berättade om hur det
fungerade i Danmark på det universitetssjukhus hon arbetade på:<br />
<br />
-
At our facility in Denmark, the orthopedic surgeon is the trauma leader, as
most trauma patients will need orthopedic treatment, she explained.<br />
-
Interesting, the Americans responded, in the US, we have trauma
surgeons at the bigger institutions, although most trauma at medium and
small sized hospitals are run by emergency physicians and the surgical
consults can be called in. But what if the patient requires a
thoracotomy or a chest tube or similar, does the orthopedist take care
of that?<br />
- No, of course not, then we call the thoracic surgeon, our Danish physician explained.<br />
-
Well in the US emergency physicians are trained to do <a href="https://www.youtube.com/watch?v=0CPZrWZR-No">thoracotomy</a> and
other procedures, as the surgeons might not be readily available,
especially off hours.<br />
- So who does the airway management in Denmark?<br />
- That is the anesthesiologists responsibility, she replied.<br />
- Well in the US, as emergency physicians, we do all our airways, not only for trauma...but an anesthesiologist should be good I guess...What about the FAST exam, who does that? In the US emergency physicians are trained in ultrasound...<br />
- Oh, in Denmark, we have the radiologist do the ultrasound exam and they are a part of the team.<br />
-
Ok, well I guess that sounds ok... (the Americans secretly doubted
radiologists would be in house for any reason after hours and weekends,
knowing their radiologists back home, but this was not discussed
further...)<br />
The Americans sat for a while contemplating this new unheard of world of difference, before one of them put forward another question:<br />
- What about in a community hospital setting where you don't have all these specialists in house at night? Who cares for you then?<br />
- Oh, then you are toast!!! Those patients have no chance. Community hospitals rely on junior physicians with minimal training and experience and they can not care for the really sick patients. <br />
<br />
<br />
<br />
<a href="http://link.springer.com/article/10.1186%2F1865-1380-4-44">Akutsjukvård som specialitet</a> vänder sig inte mot andra specialisters kompetens, vi vet att utnyttja andra läkares kompetenser när så behövs. Systemet med kompetens på akutmottagningen vänder sig till befolkningen som en lösning för att alla människor, dygnet runt, var helst i landet och oavsett symtom, ålder eller kön, <a href="http://www.akuttjournalen.com/pages/aj/pdf/2006_14-1/The%20effect%20of%20specialist.pdf">snabbare ska få likvärdig kvalificerad hjälp och bedömning i akuta situationer.</a><br />
<br />
<br />
Att anpassa akutsjukvården efter patienternas behov är ett paradigmskifte för svensk sjukvård, som <a href="http://bengtdahlin.se/HoSstoryn2/filer_del2A/omvaerlden_2_3.html">sedan 1970</a> försökt anpassa patienterna efter <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5835570">läkarna på akutmottagningen</a>. Det är kanske därför vi som akutläkare ofta möter en rad blandade reaktioner ifrån kollegor. Vår specialitet lämnar sällan någon oberörd, varken läkare eller patient. <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />nicholas aujalayhttp://www.blogger.com/profile/12033673811754959511noreply@blogger.com2