Ur askan i elden

Svensk akutsjukvård - var är vi? Vad har vi åstadkommit? Vart är vi på väg?

På nittiotalet började diskussionen kring akutläkare inom Svensk Kirurgisk Förening. Några år senare bildades svensk förening för akutmedicin och senare SWESEM, som var oberoende av svensk internmedicin.
För mig började det år 2000 då Södersjukhuset drog igång sitt akutläkarprojekt och KS också startade ett projekt i samma anda. Jag var nummer 7 på Södersjukhuset.
Den gängse ordningen känner de flesta till, olika jourlinjer som bemannar akutmottagningen, vanligen oerfarna och även olegitimerade läkare utan utbildning i akutsjukvård.
Att blanda sig i detta system var kontroversiellt - det blev med ens tydligt att trots sakliga argument för att förbättra både flöden och kvalitet var vi långt ifrån önskvärda. På Södersjukhuset kallades vi "akutläkare light" och liknande. Ortopeden brukade "dumpa" patienter på oss, gamla som fallit och ej hade misstänkt fraktur blev helt plötsligt "akutläkarfall".
Det belyser den kultur som jag vänder mig emot - att man kan välja vilka patienter man vill ta sig an på akutmottagningen. Detta synsätt appliceras indirekt även på akutläkarna - ni kan se dessa patienter men inte andra, ni kan göra vissa saker men inte andra. Alla vill hålla på sitt, hur vården blir för patienten är i det närmaste ointressant.
Enligt min mening finns inte akutmottagningar eller akutsjukvård i Sverige. Egentligen är det specialistkliniker som huserar under samma tak och har "jouröppet". Det är på klinikernas villkor patienterna får söka, och de blir bedömda utifrån klinikens mallar och ramar.
Ju större sjukhus desto fler silon och snävare ramar för patienterna.

I logisk mening skulle alla patienter först gå till en generalist för all sin vård och behövs klinikernas kompetens så skickas man till klinikens akutjour för behandling/inläggning. Detta system var verklighet på den tiden vi hade provinsialläkare som ofta kunde nås dygnet runt och hade stor bredd i sitt kunnande. Det är utifrån denna kultur som svenska akutmottagningar skall betraktas. De är bemannade för att ta hand om patienter som redan är bedömda och kan tilldelas en lämplig klinik. De är inte bemannade med kompetens för att ta ett oplanerat eller osorterat flöde av patienter.
Om man inte beaktar behovet av akutsjukvård så var det gamla systemet fungerande.

Vi har dock idag stor möjlighet att påverka utfallet av en rad olika akuta sjukdomstillstånd, där tiden till behandling påverkar utfallet. Ska alla patienter ta vägen via primärvården först blir det en systematisk fördröjning i systemet. Stroke, hjärtinfarkt, trauma, sepsis, meningit och andra infektioner etc bör snarast bege sig till sjukhuset där lämpliga resurser finns för de mest sjuka.

Men vilka patienter är det då som ska till sjukhuset, hur vet man om man är akut sjuk?
Här är den springande punkten. Vill man ha bra resultat inom akutsjukvården med snabb behandling måste man be patienterna komma direkt till akutmottagningen - vi kan omöjligt veta exakt vilka patienter som är mest sjuka på förhand.

Istället för gårdagens provinsialläkare  som sorterade i patientens hembyggd finns i framtiden akutläkaren på sjukhusets akutmottagning. Inte för att ersätta klinikernas jourlinjer utan för att sortera och stabilisera patienterna momentant utan fördröjning. Den funktion som idag inte finns. Den som kallas akutsjukvård internationellt (Emergency Medicine) och baseras på akutläkare.
Vinsten är dubbel, dels får patienter som visar sig vara akut sjuka snabbare behandling med närhet till avancerad hjälp om så behövs. Dessutom sorterar man patienter med mindre akut sjukdom till lämplig vårdnivå och minskar belastning på övriga kliniker. Något annat har akutläkare aldrig varit och kommer aldrig att bli. Kostnaden är i teorin neutral - akutläkare kostar pengar men samtidigt behöver övriga kliniker mindre resurser då de koncentrerar sig på patienter som ska läggas in. Kvaliteten ökar för patienterna, både i det akuta skedet på akutmottagningen och på avdelningen. Win win?

Bland första generationens akutläkare ( och svenska läkare i allmänhet ) i Sverige var det få som förstod detta. Man anammade rakt av klinikernas vårdprogram och rutiner och trodde sig utbilda akutläkare. Man definerade helt enkelt akutläkare som en läkare som arbetar på akutmottagningen, och antog att klinikerna stod för kompetensen av akutsjukvård. Kunde man bara allas rutiner var man i princip akutläkare.

Detta skapar två problem. Dels blir kompetenskraven på blivande akutläkare orimligt höga - att tro att en läkargrupp ska kunna ersätta alla jourlinjer på ett sjukhus är orimligt och saknar motsvarighet internationellt.
Dessutom utbildas inte akutläkarna i sin egen yrkesroll - hur man stabiliserar och behandlar alla ur det akuta perspektivet, hur man sorterar till andra kliniker och primärvård och hur man agerar i ett oselekterat och oplanerat flöde. I teorin kan man göra mer skada än nytta - vilket också sker - genom att göra ett sämre jobb med patienter som skall läggas in jämfört med klinikernas egna läkare samt inte förbättra flöde eller tid till behandling för samtliga patienter.
Som oftast är dock akutläkarna en förbättring i systemet - inte för att de i sak utför rätt uppgifter men för att övriga kliniker ändå har låg prioritet på vad som sker med akutpatienterna - de är utlämnade till rotarande underläkare/AT-läkare/vik före AT som har lägst kompetens bland klinikens läkare.

På detta sätt har akutläkare idag spridits till 15 eller fler ställen i Sverige i varierande form.
Detta är en framgång. Akutläkare applicerar ett helhetstänk i sin vardag kring enskilda patienter. De börjar titta på helheten på akutmottagningen. De lär sig av sina misstag och eftersom de fortsätter arbeta på akutmottagningen ökar kvaliteten på omhändertagandet av patienterna. Acceptansen bland andra kliniker ökar också gradvis för akutläkare. Denna utveckling har nu kommit så långt att jag ser den som ostoppbar. Snöbollen är i rullning.

Man kan också vända på steken. Hur utbildar vi akutläkare? Utbildar vi akutläkare?
Jag jämför med hur man utbildar i USA, min egen referens.
En ST-läkare i USA arbetar närmare 55 timmar i veckan. Under större delen av tiden är detta handledd tid på akutmottagningen. Samtliga patientmöten är numera direkt handledda av specialist i akutsjukvård. I början av ST-utbildningen ser man i snitt 1 patient i timmen, vilket snabbt ökar till mer än det dubbla. Det ger, om man räknar med 1.5 år av den 3-åriga ST-utbildningen i USA på akutmottagningen, ca 7.150 handledda patientfall per ST-läkare (1 patient per timme x 55 timmar x 26 veckor + 2 patienter per timme x 55 x 52 veckor). Dessa patientfall handläggs i ett system anpassat för akutsjukvård, där hela spektrummet av patienter ses. Patientfallen handleds av akutläkare och praktiska färdigheter som intubation, RSI, ultraljud, vasopressorer etc är integrerat i denna miljö. Också överlämnande av patientansvar ingår som en naturlig del i systemet och man utbildas i att hantera likartade patientfall på olika sätt beroende på resurser, konsulter, tid på dygnet, söktryck etc. Dessutom blir man utbildad i att som regel handha 4-7 patienter åt gången under större delen av sin utbildning.
En svensk ST-läkare har ca 36 timmar i veckan som grund. Med exempelvis Södersjukhusets poängsystem som kompenserar i tid för obekväm arbetstid blir nettotiden mindre, kanske 25 timmar i veckan. Låt oss anta att man arbetar halva tiden av sin 5-åriga utbildning på akutmottagningen, och ser initialt 1 patient per timme vilket i slutet ökar till uppskattningsvis 1.6 patient per timme. Fler patienter per timme är svårt att se för ST-läkare i Sverige då de utför andra klinikers sysslor som inläggningsarbete, medicinlistor etc. Det ger analogt 4.540 patientfall ( 1 x 25 x 44 + 1.6 x 25 x 86 ) för en svensk ST-läkare. Majoriteten av dessa är av naturliga skäl inte handledda av akutläkare, en del är handledda av andra specialister.
Handledning ifrån andra specialister sker ofta som direktiv där ST-läkare informeras hur patienten skall handläggas utifrån klinikens handlingsplan snarare än en diskussion om differentialdiagnoser och riskdiagnoser. I Sverige är det mer ovanligt att specialisten också undersöker patienten, ofta är det telefonrådgivning, vilket tar bort en stor del av inlärningspotentialen av patientfallet. Många tider på dygnet handlägger ST-läkarna patienter utan direkt handledning. Ska man beakta semester och andra förmåner påverkar det ytterligare utbildningens längd/innehåll.
Värdet av patientmöten under direkt handledning är givet, jämför med kirurger och antal operationer etc ( även om siffror såklart inte säger allt ).
Randutbildning är både i USA och Sverige generellt mindre givande för ST-läkaren. I USA finns minimikrav på intensivvårdsplacering och denna är förlaggd tidigt i utbildningen så att man kan applicera sina färdigheter under andra hälften av sin ST-utbildning. Fortfarande i Sverige randar sig ST-läkare i intensivvård under senare delen av sin utbildning och kunskapsnivån på vad man efter randning behärskar är varierande, för att uttrycka det milt.
Internutbildning varierar på olika ställen i Sverige, men även här är nedre gränsen för vad ST-läkare i Sverige läser och testas på för låg. Vissa ST-läkare i Sverige har varken studierektor eller handledning av akutläkare. Därtill följer att man arbetar i ett system som inte är organiserat kring akutsjukvård utan klinikvård.

I ljuset av detta drar jag ett antal slutsatser:

1. Handledningen inom akutsjukvård måste öka markant. De som i Sverige vill utbilda akutläkare måste ha en plan (budget) för att anställa specialister i akutsjukvård som handledare. Eftersom det finns mycket få specialister i Sverige måste de flesta importeras ifrån andra länder de närmaste åren.

2. Organisationen på akutmottagingen måste snarast läggas om så att akutläkare ser fler patienter och samtidigt lär sig avhända inläggningsarbete till övriga jourläkare. Svenska ST-läkare ser redan som det är färre patienter under sin utbildning än i USA  ( trots längre utbildningstid ) och är än mer beroende av ett optimal organisation för akutsjukvård för sin utbildning.

3. Internutbildning bör utformas som heltäckande och spänna över 5 år. I USA är minimum 5 timmar schemabundet i veckan. Här borde man gå samman i nätverk och inte uppfinna lokala modeller på varenda utbildningsort. Enklast är att ett amerikanskt utbildningsprogram skicka över sitt material med föreläsningar. Även för examinering kan man undvika att uppfina hjulet igen.

4.  Ett alternativ är för sjukhus att inte utbilda akutläkare utan att köpa utbildningsplatser till sina blivande akutläkare, antingen i Sverige eller utomlands. Danskar skickar läkare till Linköping, Saudiarabien köper utbildningsplatser i USA.

5. Naturligtvis kan man även rekrytera specialister direkt, de flesta kommer man att finna utomlands. Flera länder i mellanöstern rekryterar specialister på olika områden, akutsjukvård inkluderat. 

Vi kommer de närmaste åren att behöva diskutera vilka sjukhus som kan utbilda akutläkare och vad för resurser som krävs. Alla kommer att behöva syna sin organsiation och kompetens. Det är vi själva som bestämmer ambitionsnivå för vår utbildning och därmed den kompetens som våra patienter möter.

Akutsjukvård blir en basspecialitet år 2015 i Sverige. En bedrift vi har ansvar att förvalta. Ur askan i elden.

1970

Akutläkare  - behövs det? Är det inte bara ett sätt att locka läkare till akuten, ge lite status åt jobbet? Patienterna är ju ändå mest vårdcentralspatienter som inte borde vara där. Det är ju i och för sig bra att akutläkarna skottar patienter, bara det inte påverkar andra klinikers intressen...

Akutsjukvård prioriteras inte i Sverige på våra akutmottagningar. Principen att den som är sjukast bör ses först följs inte. På en akutmottagning varierar denna måltavla konstant. Ena minuten behöver en äldre patient mest hjälp, nästa minut ett barn. Pediatrikern säger nej till den äldre, medicinaren säger nej till barnet.
Ambulanser har vi sedan 70-talet med ökande kompetens - också det är ett inflytande ifrån USA och andra länder. Här ses patienter utifrån ett prioriteringsystem där den med mest akut behov - oavsett ålder, kön, åkomma etc - ses först. Om akutsjukvårdens principer skall fortsätta på akutmottagningen måste man ha läkare som åtar sig alla typer av patienter. Man måste ha läkare som säger ja till patienter - inte nej.
För patienter som behöver slutenvård måste denna logistik fortsätta - i USA använder man sig mer och mer av hospitalister och generalister - som kan ombesörja vården det första dygnet på sjukhuset - oavsett om åkomman är diffus eller patienten har flera problem som skrider över klinikgränser. Även i detta led behövs ett fungerande mottagande. Dygnet runt. Alla dagar i veckan.

Här har vi det andra exemplet på att akutsjukvård inte prioriteras - kompetensen är inte konstant över dygnet. Sjuksköterskor och ambulanspersonal har de senaste 30 åren haft legitimerad personal dygnet runt alla dagar i veckan. Detta är inte en självklarhet inom läkarkåren, trots att de flesta akutfall kommer utanför kontorstid.

Är det då så viktigt att minska väntetider? Det gör väl bara att fler kommer till akutmottagningen?

Detta är kanske det avgörande argumentet för varför vi inte har akutsjukvård eller akutläkare i Sverige - vi är rädda för att våra fördommar om vårdcentralspatienterna ska besannas.

År 1970 hade Sverige en av de bästa akutorganisationerna i världen. Patienter med akuta problem kom direkt till akutmottagningen. På akutmottagningen fanns i huvudsak specialister som ville ta emot patienterna. Hur kom detta sig? Enkelt. Läkarnas månadslön var relativt sett låg. Man tjänade pengar på att se patienter på akutmottagningen och i öppenvården. Patienten betalade direkt till läkaren, och tog kvittot till försäkringskassan. Där fick patienten igen sina pengar mot uppvisande av kvitto. Kvitto gavs bara av specialister.
På detta sätt tryggades en effektiv tillgänglighet till akutmottagning utan systematisk "patients delay" eller "doctors delay".  Kompetensen säkrades också med detta system.
Detta system förhandlades bort - trots protester ifrån läkarförbundet 1970. Man uppfattade att läkarna tjänade för mycket. Istället skulle läkare ha månadslön som alla andra yrkeskategorier. Som kompensation fick läkarna ett förmånligt jouravtal, avtal om semester, föräldraledighet och andra sociala förmåner. Under de följande 10 åren togs de sista incitamenten för patientvård bort.
Det har gått 44 år sedan 1970. Det ekonomiska omställningen har satt sina tydliga spår i vår attityd till patienter. Det är patienternas fel att akutsjukvården inte fungerar är andemeningen som otaliga förståsigpåare basunerar ut.
Samtidigt försvannn specialisterna ifrån akutmottagningen. Ja, de försvann i stor utsträckning ifrån mottagningarna också. Svenska läkare ser minst antal patienter i hela OECD. Antalet patientbesök har halverats år 2003 jämfört med 1975. Däremot har tiden till administration, kommunikation och möten ökat. Antalet sjukhusplatser har minskat ifrån 136 000 till 29 000. Antalet läkarbesök på sjukhus har minskat med 25% trots att vi har tre ggr så många läkare nu och dessa har betydligt färre inneligande patienter att ta hand om. Antalet sjuksköterskor har mer än fördubblats och antal undersköterskor har mer än fyrdubblats.
Det finns alltså ingen anledning att tro att fler läkare och sjuksköterskor ska lösa vårdens kris så länge som huvudaxiomet består - att patienten är problemet.
Idag domineras akutmottagningen av outbildade "läkare" utan legitimation eller specialistkompetens och roteras likt hyrläkare månader i stöten. Detta ger en avsevärd doctors delay, eftersom avgörande beslut om patientens behandling ofta inte tas av dessa läkare utan först när specialist engageras, vilket ibland kan vara dagar senare på ronden eller efter helgen.

År 1970 fanns det inte en enda utbildad akutläkare i USA. Istället hade man en akutmottagning dominerad av outbildade underläkare. Att akutsjukvård skulle vara viktigt var lika främmande då som det är för svenska läkare idag. Ett par saker drev utvecklingen av akutsjukvård framåt. Det legala systemet drev fram kostsamma stämningar för felbehandlingar eller uteblivna behandlingar. När försäkringsbolagen kunde visa att utbildade akutläkare minskade stämningskostnaderna ökade incitamentet att utbilda akutläkare.
Också fall där privata sjukhus skickade akutfall till federala sjukhus för att patienterna inte kunde betala uppmärksammades. Följden blev en nationell lagstiftning (EMTALA) där alla människor - oavsett betalningsförmåga eller problemställning - fick rätt till en screening och behandling av akut sjukdom.
Specialisterkännande av akutläkare 1979, EMTALA 1986 och försäkringsbolagens krav på kvalitet inom akutsjukvården lade grunden för den amerikanska akutsjukvårdens framväxt. Idag är utbildade akutläkare normen på amerikanska akutmottagningar även om de fortsatt behövs fler innan alla läkare på akutmottagningen är specialister i akutsjukvård.

Också kunskapsmängden inom akutsjukvården  har utvecklats exponentiellt under de senaste 44 åren, med nya möjligheter att upptäcka och behandla sepsis, stroke, hjärtinfarkt, trauma etc. Den utbildning som behövs idag som specialist på en akutmottagning är mer omfattande jämfört med 1970.

Så medan USA sedan 1970 har utvecklat akutsjukvården har Sverige i det närmaste avvecklat densamma. Vi står nu inför samma situation som amerikanerna gjorde 1970.
År 2015 blir akutsjukvård en basspecialitet i Sverige, 36 år efter USA.
Om akutsjukvård skall ha en chans att etablera sig i Sverige krävs dock fortfarande 2 saker till:
1. En lagstiftning (eller tydlig politisk ambition) som garanterar medborgare rätt till akutsjukvård, likvärdig över landet, likvärdig över dygnet, likvärdig oavsett ålder, kön och betalningsförmåga (ja även svenska läkare behandlar "utomlänspatienter" annorlunda).
2. En ekonomisk struktur som ger incitament för att implementera ovanstående.

Specialistbaserad akutsjukvård är kostnadseffektiv. I USA tar akutläkarna (som utgör 4% av läkarkåren) hand om 11% av öppenvårdsbesöken till en bråkdel av den totala sjukvårdskostnaden.

Utvecklad akutsjukvård är i grunden "ekonomiskt profylaktisk". Det är billigare att behandla en urinvägsinfektion jämfört med att vänta ett par dagar tills patienten utvecklat urosepsis. Detta gäller alla akuta tillstånd som stroke, trauma, hjärtinfarkt etc. Utslaget över 2.5 miljoner patientbesök årligen till våra akutmottagningar betyder sparad tid sparade pengar.
Om detta synsätt ska få genomslagskraft måste pengar kopplas till akutsjukvården.
I praktiken betyder detta en helomvändning och ett närmande mot 1970.
Det måste vara ekonomiskt fördelaktigt för läkare att behandla patienter akut.
Vår läkaretik säger oss att vi skall behandla alla patienter utifrån deras behov.
Men vi kan inte låta våra patienter endast ty sig till vår etik. Det finns ingen studie som visar att läkare är mindre känsliga för ekonomiska styrmedel än andra i samhället. Ovanstående siffror med antal läkare och patientbesök talar sitt tydliga språk.

Mitt praktiska förslag är att likt Holland införa allmänna sjukvårdsförsäkringar. 
Det är ekonomiskt fördelaktigt för samhället att ha en utvecklad och specialistbaserad akutsjukvård. Det är medicinskt fördelaktigt för den enskilde patienten såväl som hela gruppen av patienter. Det är etiskt försvarbart.
Därmed måste pengarna följa etiken. Att utlämna patienterna enbart till läkarnas goda vilja har efter 44 år inte visat sig medicinskt, ekonomiskt eller etiskt försvarbart.