I Karolinernas fotspår

Karolinska sjukhuset planerar att flytta in till nya lokaler närmaste åren. I samband med det stängs akutmottagningen för patienter som söker själv, istället skall man ha remiss eller komma med ambulans. Detta är ett led i den höspecialiserade vård man planerar, som kommer enligt Karolinska själva att vara en förbättring för vården i Stockholm men även i landet.
Vad högspecialiserad vård är har för mig ingen lyckats förklara. Visst kan man förstå subakuta processer och operationer som kan styras till ett fåtal kirurger eller andra specialiserade läkare.  Detta är sedan tidigare visat att en viss operationsvolym för en kirurg medför ökad kvalitet. Det gäller även övrig personal som specialiserar sig på en viss patientkategori.
Också regeringens utredare vill se färre akutsjukhus i framtiden med liknande argument och hänvisar till liknande kirurgisk centrering.
Kommer då vården att bli bättre för stockholmare och Sverige?
I USA har man studerat nedläggningen av akutmottagningar och sett att mortaliteten ökar hos kringliggande sjukhus. Hos vuxna inneliggande under 65 ökade mortaliteten med 10%. Hjärtinfarkt, stroke och sepsis ökade mortaliteten med 15%. Observera att Karolinska vill minska flödet till vuxenakutmottagningen men inte till barnakutmottagningen. ( Här råder för övrigt en ganska skev människosyn, beroende på ålder får man olika tillgång till akutsjukvård. Mig veterligen finns inget stöd för detta i hälso och sjukvårdslagen ).
Alltså, genom att minska tillflödet av patienter riskerar man att öka mortalitet och morbiditet. Det är alltså möjligt att man som sjukhus kan visa upp bra resultat. Men denna forskning visar att man riskerar att döda fler på de sjukhus man slussar övriga patienter vidare till. Nu kanske vän av ordning påpekar att Karolinska naturligtvis vill ta emot patienter med hjärtinfarkt, sepsis och stroke etc. Men för att ta emot alla med hjärtinfarkt måste man se alla patienter med bröstsmärta. Bara en av 20 med bröstsmärta har en akut hjärtinfarkt. Vidare, för att fånga alla med hjärtinfarkt måste man se alla med yrsel, ont i armen, synkope, andnöd, nedsatt allmäntillstånd, buksmärta etc. Detta för att hjärtinfarkt har många olika symtom.
En viss italiensk kirurg har nyligen kommit i rampljuset på Karolinska med tragiska konsekvenser, 7-8 patienter har fått sätta livet till.
Slussar man omkring 50 000 patienter i Stockholm och räknar med en 10% ökad morbiditet och mortalitet så drabbar det alltså 13 patienter per dag. Det betyder 2 Macciarini-fall per dygn! Nu vill jag inte hävda att man kan översätta dessa siffror rakt av. Det är dock rimligt att anta att morbiditet och mortalitet riskerar att öka om man stänger akutmottagningen. Att slussa runt 50 000 patienter i Stockholm kommer med all sannolikhet att drabba långt fler än de antal som var aktuella i Macciarinifallet.  Kanske detta förtjänar att belysas och analyseras innan man stryper Stockholmarnas tillgång till akutsjukvård.

The Basics of Resource Management ( or The Dinner part II )

Just nu pågår en kartläggning av traumasjukvården i Sverige. Mycket har förbättrats inom traumasjukvården internationellt, inte minst genom utbildning som ATLS-kurser etc. Induviduell utbildning är grunden för att sedan kunna verka i ett lag. Sista anhalten är att skapa ett system - det får effekter även på den enskilda traumasituationen.
Level 1 trauma center (och olika undernivåer) är utvecklat i USA. Principen är att de mest sjuka traumapatienterna skall transporteras till ett större traumaenhet med kompetens och tillräcklig volym att ta hand om dessa patienter. Framför allt är det en samordningsvinst för patienten, då det finns tillgång till olika specialiteter som ortopedi, neurokirurgi, toraxkirurgi, plastikkirurgi, traumakirurgi etc. Modern intensivvård har stor betydelse och tekniker med angioembolisering gör att det blir mindre sekundära trauman i form av akuta operationer för patienterna. Damage control, att stabilisera blödningar och sedan invänta patientens relativa återhämtning bidrar också till en ökad överlevnad med fördröjd kirurgi. Vidare har traumaenheter en rad funktioner som rehabilitering, sjukgymnastik, psykologer, arbetsterapeuter, kuratorer etc som är nog så viktiga för att patientens vårdförlopp skall bli optimalt.

Det finns tyvärr inga enhetliga krav på läkares kompetens i akut traumaomhändertagande (eller för övrig akutsjukvård). Jag undervisar i ATLS i Uppsala och har många läkare, både AT-läkare, ST-läkare och specialister som går utbildningen. Dessa har alltså arbetat i flera år utan denna utbildning och jag vill nog påstå att de flesta lär sig mycket på kursen. Då ska vi också komma ihåg att ATLS är en grundläggande kurs som inte innehåller många av de kompetenser som är nödvändiga för bra akutsjukvård exempelvis farmaka för sedering/intubering, akut ultraljud, gruppdynamik och organisation vid akutsjukvård etc. De minsta sjukhusen i Sverige förlitar sig på utbildningsläkare (vikarier, AT och ST-läkare) med minimal erfarenhet i dessa sammanhang. Länssjukhus engagerar ofta specialister dagtid men största delen av dygnet förlitar man sig enligt ovan på tillfällig arbetskraft, ofta utan lämplig utbildning. De största universitetsklinikerna i Sverige kanske förlitar sig något mer på specialister men även detta varierar.

Modellen med centraliserad traumasjukvård är inte utan problem. Trauma är en folksjukdom som drabbar alla, dygnet runt, överallt. (För att göra detta tydligt i allas medvetande har man i USA övergivit förkortningen "MVA - motor vehicle accident" och säger numera "MVC - motor vehicle crash"). De patienter som råkar ut för trauma skall alltså helst till ett trauma center - men bara om traumat är tillräckligt allvarlig. Majoriteten av alla trauman - de med lättare skador - tas om hand på "vanliga" akutmottagningar.
De patienter som är tillräckligt stabila kan transporteras ifrån skadeplats till en traumaenhet. De som har akut livshotande skador kommer sannolikt till närmaste sjukhus - de klarar inte transporten utan mer stabiliserande åtgärder (observera att det kan vara akut utan att det krävs extraordinära inrepp - en intubation kan säkra luftvägar och ett toraxdrän kan temporärt stabilisera majoriteten av alla toraxskador). Vissa patienter som inte verkar så allvarligt skadade kommer till den lokala akutmottagningen och befinns först senare vara allvarligt skadade. Även i detta skede kan transport till traumaenhet vara befogad.
Länge har man tittat bara på sin egen verksamhet eller traumaenhet (inte minst i USA) och dess resultat. Inom akutsjukvården måste vi se helheten. Så många som möjligt måste få så bra vård som möjligt. De patienter som behöver traumaenhet behöver kvalificerad akutsjukvård både prehospitalt (med tillhörande organisation), på den lokala akutmottagningen eller på traumaenheten.

Härom året handledde jag på en svensk akutmottagning, vi hade bland annat en äldre patient som ramlat på en stubbe i skogen. Hon hade allvarligt ont, kom med egen bil (mannen körde) via triagen, fick ligga på en vanlig säng, bli undersökt av en underläkare utan ATLS utbildning. Senare visade det sig att hon hade två frakturer i ryggen. Samtidigt fick vi ett "traumalarm"; en patient hade kört av vägen i 70km/h, bältad, airbag utlöst, ambulans på plats, lagd i spineboard och halskrage, traumateamet hade förvarnats. Anestesiolog, anestesisjuksköterska, IVA sköterska, sköterska ifrån akutmottagningen, jourhavande kirurg, jourhavande ortoped, jourhavande radiolog plus ett antal underläkare står nu och väntar på denna patient i 15 minuter innan patienten anländer, helt vaken. Anestesiologen skall bedömma luftvägar, kirurgen har övergripande ansvar, ortopeden ropas fram och ska känna på bäckenet och radiologen ska göra ett akut ultraljud. Det är som regel alltför många personer inblandande vilket gör att hela processen tar lång tid. Krav på kommunikation ökar ju fler som är inblandade. Patienten klarade sig bra och hade inga allvarliga skador.
Det största problemet med detta är att dessa specialister avstannar i sin ordinarie verksamhet. Det är andra patienter som blir lidande när kirurgen inte kan operera en akut buk, anestesiologen kan inte ordna plats för en sepsispatient på IVA, ortopeden inte kan ronda och skapa vårdplatser, radiologen kan inte bedömma CT-undersökningen som beställdes på kvinnan ifrån svampskogen. Traumasjukvården får inte vara en gökunge som slår ut andra patienters behov.

En specialist i akutsjukvård plus övrig personal är "standard of care" och fungerar väl för de allra flesta traumaomhändertaganden. Akutläkaren kan sköta alla uppgifter som behövs i det akuta skedet (även prehospitalt); framför allt kan vi bättre resursallokera specialister vid behov. En patient kanske behöver en kirurg, en klarar sig med en ortoped, några kanske behöver hela vårdlaget medan andra inte behöver några konsulter över huvud taget.
En akutläkare har överblick över alla akuta patienter och kommer att skicka damen ifrån svampskogen först till CT-undersökning.
På ett litet sjukhus där en akutläkare i framtiden står själv på natten blir man av nöd tvungen att intubera, göra ultraljud, toraxdrän etc. Vid större sjukhus får blivande akutläkare ofta höra att de inte behöver lära sig intubera etc för att andra redan har denna kompetens. Med modern resursallokering är det av vikt att just akutläkaren har denna kompetens. Detta både för organisationen lokalt på den egna akutmottagningen och sjukhuset men också för att kompetensen på mindre akutmottagningar skall finnas i framtiden. Akutläkares kompetens är visad i vetenskaplig litteratur vad gäller luftvägshantering, ultraljud, etc.

Men såklart kan vi inget ifrån födseln. Vi måste utbildas som alla andra. Därmed måste vi utbildas på de traumaenheter som har volym och kompetens att utbilda. Ska denna kompetens vara reell bör den också innebära att vi tar över funktioner i det akuta omhändertagandet. De som vill motverka denna utveckling kan kanske ta fram den vetenskapliga litteratur som visar att det är resurseffektivt att en ortoped per automatik kallas till akutmottagningen för att känna på bäckenet eller att en neurokirurg kommer ned och lyser en lampa i ögonen på en patient.

Vi måste bli en organisation där vi ser hela befolkningen, där så många som möjligt av våra traumapatienter får bästa omhändertagandet oavsett om man initialt kommer till en traumaenhet, en "vanlig" akutmottagning eller annan instans. En resurseffektiv basorganisation blir också mer flexibel vid masskadesituationer. Jag hoppas att vi alla ser att om akutläkare utbildade i akutsjukvård har en självklar roll i det akuta omhändertagandet ökar andra läkares utvecklingsmöjligheter inom deras kärnområden. Därmed blir hela kedjan av traumavård och även övrig akutsjukvård mer robust.

Avskaffa SKL, Landstingen och AT, förstatliga ST-utbildningen

SKL går emot regeringens utredare om att avskaffa dagens AT-tjänst till förmån för en mer sammanhållen läkarutbildning som leder till legitimation utan fördröjning. Bland annat anser man AT-läkare utgör en viktig grund för rekrytering.
Hur ska man se på SKL som aktör? SKL är inte demokratiskt styrt - det är en samverkansform som står utanför demokratisk kontroll - vi röstar inte på vilka som skall leda SKL eller hur de ska agera. En offentlig kartell om man så vill. SKL's åsikt om AT-tjänst vittnar om att man i första hand ser till produktion och landstingens kostnad, inte kvalitet och långsiktighet.

Frågan om framtidens läkarutbildning väcker dock en rimlig fråga - hur ska utbildningen se ut efter en legitimationsgrundad läkarutbildning? Dessa frågor hänger ihop.
Ett introduktionsår har föreslagits. Jag anser att man med detta förslag misstror den nya läkarutbildningens förmåga och vill ha något slags mini-AT i ny form. Det underminerar den ambition man ändå måste ha på den nya läkarutbildningen. Framtidens läkarutbildning bör utnyttja inte bara universitetskliniker utan även andra sjukhus/kliniker för att säkerställa god handledning och utbildning för samtliga läkarstudenter. På så sätt finns även fortsatt en ingång till framtida rekrytering etc.

Hur ska framtidens ST-utbildning se ut? Här tror jag att specialistföreningarna har en bra kunskap om hur man utformar bra utbildning. Problemet har varit de senaste 40 åren att landstingens vilja att specialistutbilda läkare har fluktuerat kraftigt. I praktiken har man systematiskt underlåtit att utbilda ST-läkare och hellre haft underläkare på vikariatsförordnande - jag misstänker av besparingsskäl. Detta gäller även läkare som ännu inte fullgjort sin AT-tjänstgöring. På så sätt får man billigare arbetskraft över tid.
Vidare saknar ST-utbildningarna en övergripande utomstående kontroll av kvaliteten, något som ytterligare över tid har urholkat svensk ST-utbildning. SPUR inspektioner är såklart bra men de är i praktiken frivilliga och ingen har mandat att tillrättavisa dåliga moment i ST-utbildningen eller lägga ned ST-utbildningar som inte håller måttet.
Ansvaret för utbildning och produktion ligger ofta på samma person - verksamhetschefen. Är tiderna kärva stryks utbildningsmoment till förmån för produktion. ST-läkarna får stå med mössan i hand och hoppas på kurser mot slutet av deras "utbildning".
Den svenska regeringen har direkt styrning över antalet platser på läkarutbildningen. Det är den enda universitetsutbildning som i detta avseende regleras offentligt på detta sätt. Av och till försöker då regeringar att öka tillgången på läkare genom att öka antalet platser på läkarutbildningen - ett mycket trubbigt instrument som inte fungerar och dessutom försämrar förutsättningarna för en bra läkarutbildning.

Ett förslag är istället att förstatliga ST-utbildningen. Regeringen kan ta över finansieringen av ST-tjänster. Här finns flera fördelar. Tillgången på specialister kan bättre styras vilket nuvarande styrning av läkarutbildning inte förmår.
Dessutom kan en utomstående finansiär ställa krav på kvalitet på utbildning av ST-läkare. Håller inte utbildningen måttet drar man helt enkelt in finansieringen. På sikt kan man bygga upp en myndighet i samarbete med specialistföreningarna för kvalitetskontroll av ST-utbildning, vilket de allra flesta europeiska länder redan har. Verksamhetschefen fråntas dubbla stolar vad gäller utbildning och produktion. En studierektorsfunktion värd namnet kan etableras där denne får ekonomiska medel och styrdirektiv att utforma utbildning i enlighet med europeiska direktiv.

Med den framtida läkarutbildningen där legitimationskompetens säkras och en statligt finasierad specialistutbildning får Sverige i framtiden mera robusta system för tillgången till specialistsjukvård och ökad kvalitet rakt igenom läkarnas karriär. Förhoppningsvis kan det systematiska vikariatsträsket minimeras eller helst elimineras.

Slutligen bör landstingen avskaffas. Organisationen kommer ifrån 1800-talet och har spelat ut sin roll. Den bidrar till ojämlik vård och murar in patienter med regler om hur de skall söka vård. Det är enklare idag att söka vård utomlands och få ersättning för det jämfört med att söka vård i ett annat landsting. Sverige bör införa ett nationellt krav på  sjukvårdsförsäkring för alla medborgare. På så sätt skapas en långsiktig grund för reell patientmedverkan inom vården samtidigt som man minskar grogrunden för ojämlikhet inom landet.

IVO's rapport

IVO redogör mer utförligt för hur det står till med svensk akutsjukvård. En rapport som egentligen inte är någon nyhet för någon som arbetar inom akutsjukvården.
Glädjande nog är det fler personer i landet som börjat inse att akutsjukvården behöver förbättras.
Kort inlägg denna gång. Rapporten och artiklarna talar ju för sig själva tycker jag. Man kan inte annat än glädjas över denna utveckling. Våren har varit händelserik. Sommaren är på väg.

IVO's lilla revolution

IVO har nu uttalat sig om akutsjukvården i Norrbotten och Sörmland och kritiserar sjukhusen för att använda sig av olegitimerade läkare på akutmottagningen. Man skriver att bl a
"Att kunna handlägga egna patienter eller rapportera akut sjuka patienter till högre kompetens är inget man kan förvänta sig av en läkare som inte ens påbörjat AT" samt
"... på kvällar, nätter och helger är situationen mer sårbar. Då är oerfarna läkare och sjuksköterskor i tjänst, och de erfarna läkarjourerna är ofta enbart tillgängliga via telefon. Vid dessa tider är det inte ovanligt att primärjouren bemannas med AT-läkare eller vikarierande underläkare, som till stor del får tjänstgöra ensamma.
Denna situation kan hota patientsäkerheten, fastslår IVO, och begär att landstinget Sörmland redovisar en analys och en åtgärdsplan senast den 7 juni".

Läkare som inte har legitimation skall alltså inte ha huvudansvar för vård och behandling på  akutmottagningen. Smaka på det uttalandet ett tag.
Vi ska väl konstatera att Norrbotten och Sörmland inte är direkt unika i Sverige, i princip har de flesta sjukhus och kliniker i Sverige genom åren använt sig av studenter och olegitimerade läkare på detta sätt.

Inte sedan 1970 har någon ställt denna typ av kompetenskrav på läkare som arbetar med akut sjuka patienter.
Betänk att Socialstyrelsen har de senaste 45 åren inte ställt några kompetenskrav utan tvärtom sanktionerat praxis att använda sig av olegitimierad läkare på akutmottagningarna.

Vad betyder då detta? Låt mig illustrera: En olegitimerad läkare på akutmottagningen träffar en patient. Efter anamnes, status och bedömning kan nu inte den olegitimerade läkaren ringa en konsult och få sin handläggning bekräftad eller ändrad. IVO anser inte att olegitimerade läkare kan tillräckligt träffsäkert förmedla patientens symtom och status. Helt rätt. IVO kräver att en legitimerad läkare är på plats. Vad betyder då det?
Om den legitimerade läkaren skall göra någon skillnad räcker det inte med en rapport ifrån den olegitimerade läkaren. Den som har kompetens måste själv bedömma EKG, vitala parametrar, inspektera sårskadan, samtala med patienten, titta på röntgenbilden etc. Annars blir det ingen skillnad jämfört med ett telefonsamtal.
IVO menar att den olegitimerade läkaren inte kan ha ansvar för patient och behandling själv. Omvänt betyder det att den legitimerade läkare som är på plats måste ha tillräckligt god kunskap om patienten för att kunna ta ansvar för patienthandläggningen.

Men detta beslut ifrån IVO har ytterligare en dimension. IVO säger att patientklientelet på en akutmottagning kan innebära allt ifrån lätt sjuka patienter som kräver viss behandling för att klara hemgång till livshotande symtom som kräver tidsberoende åtgärder och kompetens på plats. Därmed flyttar de fokus ifrån organkliniker till patientsäkerhet. Som jag tolkar kravet på legitimation för läkare på akutmottagning är att de ska kunna just detta; upptäcka om något inte står rätt till, göra rimliga bedömningar och utredningar och bestämma rätt vårdnivå och behandling - oavsett åkomma. Det räcker inte med att säga att patienten inte har någon "ortopedisk" åkomma och hänvisa patienten vidare. Den legitimerade läkaren är där för patientsäkerheten - och den spänner över klinikgränserna.
IVO menar att en legitimerad läkare skall kunna handha alla vanliga och livshotande tillstånd.
Alltså - om en hypotensiv patient ses av en legitimerad medicinläkare som misstänker en traumatisk ventilpneumotorax räcker det inte med att säga att det inte är medicinskt och hänvisa patienten till kirurgläkaren ( som i detta fall står på operation ett par timmar ). Korrekt handläggning är att åtgärda detta med nålpunktion, toraxdrän etc. IVO har alltså indirekt sagt att patientsäkerhet trumfar kliniktillhörighet. 

Vad får detta för konsekvenser? Till att börja med måste man se över jourlinjer. Om ett sjukhus har 7 jourlinjer exemplevis medicin, kirurgi, ortopedi, pediatrik, psykiatri, gynekologi och anestesi, kan man bemanna samtliga jourlinjer dygnet runt med legitimerade läkare? I Norge konstaterade norsk media att 8 av 10 läkare på akutmottagningarna var olegitimerade. Om Sverige är så mycket bättre låter jag vara osagt, men trenden lär vara densamma.
Kort sagt måste alla sjukhus se över hur man ska bemanna med legitimerade läkare. Man kan inte ens "fylla ut" med AT-läkare då dessa kommer att kräva mycket mer handledning än tidigare (vilket i sig är positivt såklart). Samtliga patienter på akutmottagningen måste bedömmas av legitimerade läkare då vi inte längre kan låta olegitimerade läkare själva avgöra vilka som behöver högre kompetens.
Dessutom, hur ska jourläkare arbeta? Skall de behålla sina klinikrevir?
Jag ser framför mig att den nuvarande strukturen kommer att raseras ganska fort  - den är ineffektiv, patientfarlig och dyr. 

Detta beslut är antagligen startskottet som svensk akutsjukvård behöver. Låt mig spå lite grann om några av konsekvenserna:
- Behovet av underläkare utan legitimation kommer att minska. Fler sjukhus och remissinstanser kommer att vilja att AT-tjänsten tas bort. Det förslag som nu är på remiss kommer att gå igenom och AT-tjänst kommer att försvinna till förmån för en 6-årig läkarutbildning där legitimation ingår.
- Akutläkarfrågan för många sjukhus kommer att aktualiseras. Det är den effektivaste bemanningen i sammanhanget. Utmaningen blir att förmedla att akutläkarfunktion kräver betydligt mer kompetens än legitimation.
- Kravet på legitimerade läkare måste justeras. Det är inte rimligt att, bara för att man är legitimerad läkare, förväntas kunna handha alla vanliga och livshotande tillstånd med dagens resurser och utveckling. Dessa direktiv skrevs antagligen på den tid vi behandlade hjärtinfarkter med 8 veckors sängläge för 45 år sedan. Vissa av oss fick vår legitimation då dessutom.

Jag konstaterar att IVO i praktiken underkänner den dominerande bemanningsstrategin och arbetsformen för svenska akutmottagningar de senaste 45 åren. I grunden berör detta vår läkaretik och syn på patientsäkerhet. Vi har satt de minst erfarna läkarna att ta hand om de potentiellt sjukaste patienterna - systematiskt i 45 år. Detta har påverkat flera generationer läkare till att förringa akutmottagningens patienter och deras reella behov. Detta manar till eftertanke och reflektion.

Har primärvården och akutsjukvården samma patientgrupp?

Gott nytt år alla!!!

2015 är året då akutsjukvård förväntas bli en egen specialitet! Skall bli otroligt spännande, har en flaska champagne redo!

Vad händer mer? I mars är det Sweets möte, vilket jag hoppas blir lika bra som förra året. I år är det en hel vecka men man kan naturligtvis välja ut delar om man så vill. Cliff Reid från Australien kommer att leda en kurs i critical care. Ett fantastiskt tillfälle att lära sig mer och lära känna vår specialitet av de som hållit på lite längre.
En kurs i utbildning kommer också att vara tillgänglig. Rob Rogers och hans anhang leder den och de som är insatta vet att den är ovärderlig. Mycket har hänt vad gäller utbildning och hur vi utbildar de senaste 10 åren och här får du en högkvalitativ inblick i denna utveckling.

Inom kommunikationsutskottet arbetar vi också med en ny hemsida. Förhoppningsvis skall den vara uppe innan Sweets 2015. Vi vet att många vill ha en mer lättillgänglig och levande hemsida som insteg i akutsjukvårdens värld. Jag tror inte den nya hemsidan kommer att göra er besvikna.

Mitt eget intresse har varit att introducera akutsjukvård utanför sjukhusvärlden. Jag och Katrin Hruska har träffat politiker i riksdagens socialutskott för att informera om våra utmaningar och förhoppningar.
Många människor i samhället har sett sjukvårdsserier och program från akutmottagningar ifrån USA, England och Australien etc. De ser kompetenta läkare agera och förväntar sig samma kompetens här i Sverige. Faktiskt är ganska få medvetna om att vi inte har akutläkare i Sverige. Jag hoppas att denna information når ut till befolkningen via våra politiker.
Såklart måste vi också bli bättre på att använda media. Det är inte lätt att styra hur media behandlar  och vinklar information, men som allt annat blir man bättre ju mer man övar.

En sak som jag vill framhäva är att akutsjukvårdens patienter är en egen patientgrupp. Många vill jämställa den med primärvård och ser endast hjärtstillestånd och andra dramatiska tillstånd som akuta. Gör tankeexperimentet att slå ihop alla patienter inom primärvården och akutsjukvården och randomisera dem till att söka antingen primärvård eller akutsjukvård. Bröstsmärta, buksmärta, trauma, sepsis etc skulle komma till primärvården i högre andel medan utredningar, provsvar, kroniska problem etc skulle i högre utsträckning komma till akutsjukvården. Faktum är att patienterna är oerhört måna om att få rätt vård och blandar inte ihop dessa saker i onödan. En sådan studie skulle antagligen inte vara etisk hållbar då akut sjuka skulle riskera att bli utan akutsjukvård om de lottas till primärvård. Det blir med ens tydligt att patientgrupperna är olika och akutsjukvårdens patienter har ett reellt behov av akutsjukvård.

Samtidigt måste vi vara medvetna om att både primärvård och klinikvård indirekt påverkar akutsjukvården. Otillgänglighet inom primärvården gör att fler behöver vänta och riskerar försämring, då blir akutsjukvården mer belastad. Också klinikernas öppenvårdsmottagning och dess tillgänglighet påverkar i lika hög grad akutmottagningens arbete. Vissa patienter som kommer till akutmottagningen kanske kan skickas hem med behandling om de kan följas upp snarast inom primärvård eller klinikvård. Brister tillgängligheten blir det både sämre och dyrare för alla då vissa patienter tvingas till slutenvård då annan uppföljning inte är tillgänglig. Också andra kliniker till exempel radiologin kan, med ökad tillgänglighet via akutsjukvården, minska behovet av inläggning. Ibland är enda sättet att få en akut CT eller MR att patienten läggs in - hur ska man förklara detta för patienten?
Sverige har under lång tid kritiserats internationellt för sin dåliga tillgänglighet och väntetid inom vården - vilket inte bara drabbar patienterna medicinskt utan också ekonomiskt.

Här måste det finnas en tydligare koppling inom sjukvården. Övriga klinikers tillgänglighet måste stå i proportion till akutskjukvårdens resurser. Om vårdcentralen planerar en studiedag eller ortopedkliniken planerar en kickoff kan inte patienterna bara hänvisas till akutmottagningen utan att också ekonomisk ersättning följer med. Det realla vårdbehovet inom akutsjukvården finns kvar vilket jag precis har motiverat. Dennna patientgrupp måste alltså finansieras, och akutsjukvården är den sjukvård som aldrig tar ledigt en dag.

Framtidens akutmottagningar måste alltså ha en egen budget för läkarbemanning i tillägg till övrig personal, och ekonomin måste utformas efter patienternas sökmönster och behov, inte klinikers åsikter kring diagnosbaserad vård. För att få en egen budget måste det samtidigt vara klart att vi har ett eget uppdrag. Jag hoppas att vi alla kan hjälpas åt att sprida alla dessa budskap under detta år.

Do the math

Inom kirurgin är det känt att ju mer man opererar desto bättre resultat får man. Numera arbetar man systematiskt med att samla olika typer av operationer till ett fåtal kirurger för att få bästa resultat. Förbi är den tid då alla kirurger opererade allt och det finns nu en rad subspecialiteter inom kirurgin. Exempelvis barnhjärtkirurgi centreras till Göteborg och Lund. Tittar man historiskt ingick även ortopedi och anestesi inom kirurgin men dessa har nu blivit egna specialiteter.
För diagnosbaserad sjukvård som inte är akut synes detta vara en rimlig lösning. Man ser positiva effekter av en systemförändring.

På liknande sätt kan man resonera inom akutsjukvården. Idag finns över 33 400 (år 2009) yrkesverksamma läkare i Sverige. De flesta gör AT och ST och ägnar en del av denna tid på en akutmottagning. Låt oss uppskatta att ca 3 års heltidsarbete av den enskildes karriär tillbringas på akutmottagningen (fördelat på AT och ST sammantaget). Alltså akutmottagningsarbete delas på närmare 30 000 läkare som avsätter ca 3 år under en karriär. (Liknar närmast ett värnpliktssystem).

Att införa ett akutläkarsystem innebär alltså att man istället professionaliserar akutmottagningens arbete till ett fåtal läkare exempelvis 1000 specialister i akutsjukvård. Istället för att dessa arbetar 3 år av sin karriär på akutmottagning kan de vara verksamma i närmare 30 år.

Enbart genom att omorganisera akutsjukvården kan man alltså få fram ökad kontinuitet och kvalitet utan ökad kostnad. Det torde vara intressant för alla parter i samhället.

Varför har denna förbätttring inte skett såsom det har på andra områden inom vården? En del av svaret kan vara att svensk sjukvård inte fungerar som en enhetlig organisation. Alla kliniker på ett sjukhus har en egen agenda och en egen budget. Det är klinikens resultat man kämpar för i första hand. För att lyckas med akutsjukvård behövs en ledning som styr och sätter patienternas säkerhet före klinikernas särintressen. Frågan kan oftast inte lämnas till klinikerna själva då akutmottagningens uppdrag i grunden riktar sig mot befolkningen och dess säkerhet, inte sjukhusets kliniker. I förlängningen bör man överväga att akutsjukvård lyfts som ett eget verksamhetsområde med egen budget som utgår ifrån befolkningens behov.

Det finns också en "motsatt" princip inom akutsjukvården. Akut sjukdom är en folksjukdom och kan inträffa överallt, närsomhelst och alla kan drabbas. Det vore alltså inte rimligt att samla alla akuta sjukdomsförlopp till 10 läkare som har öppet dagtid på ett ställe i Sverige. Tillgängligheten till kvalificerad vård är minst lika viktig som den som utför den.
Denna princip kolliderar också med klinikers intressen när man centrerar akutsjukvården till 1000 specialister i Sverige. Infektionskliniken vill besluta om antibiotika, anestesikliniken vill besluta om intubering, röntgenkliniken vill besluta om ultraljud etc.
Här förenklas omorganisationen om övriga kliniker ansluter sig till systemförändringen och ser vad patienten behöver. Det viktiga är att patienten får antibiotika, att patienten intuberas och ultraljud görs utan fördröjning. Att lära upp en akutläkare att göra detta är inte svårare än att lära klinikens egna läkare att göra detsamma. Akutläkares kompetens är vetenskapligt förankrad i litteraturen.

Hur många akutläkare behövs i Sverige i framtiden? I Sverige finns ca 60-74 akutmottagningar som har tillsammans 2.4 miljoner akutbesök per år. Om man uppskattar att det behövs 6.1 heltidsanställda läkare att bemanna en akutmottagning dygnet runt behövs som minimum 6.1 x 74 = 451 specialister i akutsjukvård (120 timmar i månaden per läkare faktisk arbetstid, 30,5 dagar per månad = 6.1). Om man räknar hur många läkare det behövs för att ta hand om 2.4 miljoner patientbesök per år blir det 833 specialister i akutsjukvård (om man räknar på 120 timmars klinisk arbetstid per månad och 2 patienter per timme). Lägg till buffert för sjukdom, ledighet, semester, vidareutbildning, handledning etc och jag tror man landar på närmare 1200 specialister i akutsjukvård. Möjligen kan man klara sig på färre om man utvecklar andra funktioner på akutmottagningen såsom midlevel practitioners etc.
Alltså kanske en rimligare siffra är 700 - 1000 specialister inom akutsjukvård. Såklart finns en osäkerhet i att vi också har ett ökande antal patienter de kommande åren.

För att återknyta till det första resonemanget om att specialisera funktioner så kan man trimma akutläkarens roll med modern organisation och arbetsfördelning såsom den utvecklats internationellt.
När klinikerna också tar sitt ansvar i akutprocessen med inskrivning etc minskar behovet av antal akutläkare vilket indirekt ökar akutläkarens kompetens då vi sprider ut akutläkararbete på färre antal akutläkare. Dessutom blir det mer görligt att bygga upp en organisation ju färre akutläkare vi behöver.

Utsikten att lyckas har avsevärt ökat då Socialstyrelsen sagt sig godkänna Akutsjukvård som basspecialitet från och med 2015. De som nu börjar i en basspecialitet kommer också att finnas kvar jämfört med dubbelspecialister som gärna återfaller till sin basspecialitet. När antalet akutläkare växer kan man också införa akutläkarorganisation vilket ytterligare gör det attraktivt för specialister att vara kvar på akutmottagningen. Avgörande blir om vi får stöd av samhället (representerat av politiker och befolkning) att genomföra denna omorganisation.