The Dinner

För ca 10 år sedan var jag på middag på en internationell konferens i akutsjukvård. Runt bordet satt jag plus 4 andra akutläkare från USA samt en dansk anestesiolog. Anestesiläkaren berättade om hur det fungerade i Danmark på det universitetssjukhus hon arbetade på:

- At our facility in Denmark, the orthopedic surgeon is the trauma leader, as most trauma patients will need orthopedic treatment, she explained.
- Interesting, the Americans responded, in the US, we have trauma surgeons at the bigger institutions, although most trauma at medium and small sized hospitals are run by emergency physicians and the surgical consults can be called in. But what if the patient requires a thoracotomy or a chest tube or similar, does the orthopedist take care of that?
- No, of course not, then we call the thoracic surgeon, our Danish physician explained.
- Well in the US emergency physicians are trained to do thoracotomy and other procedures, as the surgeons might not be readily available, especially off hours.
- So who does the airway management in Denmark?
- That is the anesthesiologists responsibility, she replied.
- Well in the US, as emergency physicians, we do all our airways, not only for trauma...but an anesthesiologist should be good I guess...What about the FAST exam, who does that? In the US emergency physicians are trained in ultrasound...
- Oh, in Denmark, we have the radiologist do the ultrasound exam and they are a part of the team.
- Ok, well I guess that sounds ok... (the Americans secretly doubted radiologists would be in house for any reason after hours and weekends, knowing their radiologists back home, but this was not discussed further...)
The Americans sat for a while contemplating this new unheard of world of difference, before one of them put forward another question:
- What about in a community hospital setting where you don't have all these specialists in house at night? Who cares for you then?
- Oh, then you are toast!!! Those patients have no chance. Community hospitals rely on junior physicians with minimal training and experience and they can not care for the really sick patients.



Akutsjukvård som specialitet vänder sig inte mot andra specialisters kompetens, vi vet att utnyttja andra läkares kompetenser när så behövs. Systemet med kompetens på akutmottagningen vänder sig till befolkningen som en lösning för att alla människor, dygnet runt, var helst i landet och oavsett symtom, ålder eller kön, snabbare ska få likvärdig kvalificerad hjälp och bedömning i akuta situationer.


Att anpassa akutsjukvården efter patienternas behov är ett paradigmskifte för svensk sjukvård, som sedan 1970 försökt anpassa patienterna efter läkarna på akutmottagningen. Det är kanske därför vi som akutläkare ofta möter en rad blandade reaktioner ifrån kollegor. Vår specialitet lämnar sällan någon oberörd, varken läkare eller patient.

Critical mass

SWEETS 2014 avklarades i dagarna, enligt mig en stor succe! Tack alla som gjorde detta möjligt, framför allt Katrin Hruska!

Akutsjukvården i Sverige är på väg framåt. Den vetenskapliga debatten tog fart med en debatt mellan förespråkare och motståndare till trombolys vid stroke. Nu blev det ingen större debatt även om olika ståndpunkter intogs, men visst efterspel kan man skönja.
En rad intressanta föreläsningar deltog jag på, som hur man bygger en framgångsrik akutläkarsatsning, tips and tricks om hur man undervisar, spännande glesbyggdstrauma etc.
Filmen "The Evolution of Emergency Medicine " hade jag redan sett, men den talar sitt tydliga språk i detta sammanhang - Sverige börjar ta fart mot en utveckling som andra länder redan har påbörjat.

Allt fler sjukhus i Sverige börjar på allvar diskutera akutmottagningens funktioner, uppdrag och roll. Det är uppenbart för de flesta att de senaste 40 åren har visat att nuvarande organisation inte fungerar.

Många har problem med personalomsättning och det blir svårare att rekrytera välutbildade och erfarna sjuksköterskor. Denna kompetensbrist slår direkt mot patienternas säkerhet. Brist på kvalitet inom akutsjukvården är också uppmärksammat av socialstyrelsen.

På läkarsidan har fler börjat inse att de senaste årtiondens roterande underläkare på akutmottagningen inte är en hållbar lösning. Det är som en inbyggd personalomsättning i kvadrat, och möjligheten till kompetensuppbyggnad, kvalitets och säkerhetsarbete är satt åt sidan på obestämd framtid.

I denna situation slår dock vissa debattörer mot patienterna - de är för många och för friska för att vara på en akutmottagning. Detta blir självuppfyllande argumentering - vem fungerar egentligen akutmottagningen för över huvud taget med roterande underläkare som stomme i organisationen?
Felet som jag ser det är att vi tror att vi har akutmottagningar i Sverige - det har vi aldrig haft i organisatorisk mening.
Dagens system är beroende av en fungerande primärvård som triagerar och sorterar patienter, där de som behöver sjukhusvård skickas in till akutmottagningen för att bli inskriven av respektive kliniks underläkare. De akuta fallen finns ingen kompetens för, då får man ringa ned specialister, vilka dessutom inte finns tillgängliga alla dygnets timmar, och än mindre på små sjukhus. Att ha en öppen akutmottagning dit patienter söker sig, där majoriteten kan behandlas och skickas hem, kräver både erfarna läkare och bred differentialdiagnostik bortom klinikgränser. Detta finns inte heller i dagens system.
Patientpopulationen som kommer till akutmottagningen är inte densamma som ses i öppenvården eller specialistvården. De traditionella specialiteterna har alltså ingen lösning på detta. Ingen traditionell specialitet har för avsikt att bemanna landets akutmottagningar med specialister dygnet runt alla dagar i veckan. Tvärtom, det som dagtid "kräver en specialist" går nattetid lika bra med en s k "vik före AT". 
Embryot till akutläkare är inte okänt. Man kanske inte behöver vara urolog för att behandla en patient med njursten, bara man ger rätt behandling. Man behöver inte vara kirurg för att lägga ett toraxdrän. Man behöver inte vara ögonläkare för att avlägsna en ett främmande föremål ifrån cornea. Man behöver inte vara kardiolog för att läsa EKG och diagnostisera Wellens, Brugada eller Sgarbossas kriterier. Man behöver bara rätt utbildning.

Principerna för akutläkare är alltså 2 :
1. Minska genomströmningen av läkare på akutmottagningen genom att ha fast läkarbemanning.
2. Utbilda dessa till att handha alla akuta åkommor.

Först när vi har akutläkare som stomme i organisationen kan man egentligen hävda att vi också har akutsjukvård på våra akutmottagningar. På SWEETS 2014 kändes allt detta självklart. Känslan av att vara en del av en kritisk massa var påtaglig och välkommen.

Trubbel i Norge

Att akutsjukvård skulle vara uppskattat av alla stämmer nog inte. I Norge har en ambitiös satsning nu motarbetats av mer etablerade specialiteter. Är det patienternas säkerhet man ser till eller finns det andra motiv? Kan vi i Sverige lära något av denna händelse?
Läs själv.

Akutläkare 2.0

Akutsjukvård för den enskilde patienten följer en enkel algoritm, ABCDE, med ibland vissa modifikationer. Vår speciliatet är unik i detta avseende, vi igångsätter behandling ofta innan diagnos. En patient som andas tungt kan vi ge vi syrgas innan vi kollar saturationsmätaren. Vi kan ge intravenös vätska innan vi kollar kreatinin och elektrolyter. Vi sätter ett par grova infarter innan vi vet hur mycket patienten blöder. Vi ger antibiotika innan vi vet vad för infektion patienten har. Vi ger Fragmin innan vi skickar patienten på en CT för att utesluta lungemboli. Vi reponerar en fraktur innan vi sett röntgenbilden.
Vi gör allt detta ur ett säkerhetsperspektiv, efter att ha samlat på oss dessa erfarenheter som specialitet. Ett liknande proaktivt säkerhetstänkande finns i ATLS konceptet, som drillande lär ut att behandla patienten tidigt och inte vänta på allehanda labb och röntgensvar. 

Att driva en hel akutmottagning i detta avseende blir mer komplext men följer ändå samma princip.
Triagordningen finns där för att vägleda oss. Endast akutläkaren kan fullt ut följa prioritetsordningen i ett triagesystem, då vi tar oss an alla patienter oavsett åkomma.

Låt mig illustrera med ett exempel. En äldre kvinna kommer in med hosta och lätt feber. Hon triageras som orange (prio 2) då hon också har en lägre syresaturation på 87%.
Patienten tas omhand på de sätt vi lärt oss, ABCDE etc, syrgas, infarter, vätska, prover, röntgen, EKG etc, utan att närmare gå in på detaljer. Låt oss i detta exempel säga att patienten har en pneumoni, antibiotika är startat på akuten, saturation, puls och temp förbättrats med syrgas, vätska och mediciner.
Vad har akutläkaren nu gjort? Stabiliserat patienten. Stabilisera behöver inte alltid vara så dramatiska ingrepp såsom toraxdrän vid ventilpneumotorax, intubering, chockbehandling etc. En gravid kvinna som har illamående och kräkningar kan få intravenös vätska. Detta kan ofta räcka och är också ett exempel på stabilisering. En astmatisk 7-åring kan få inhalationsbehandling. En patient med en  misstänkt fraktur kan få en stödskena i väntan på röntgen.

Ur ett systemperspektiv ändrar vi triageordningen med vår behandling och stabilisering. Patienten som kom in med pneumoni var initialt orange. Efter initial stabilisering och utvärdering, vad får hon för prioritet? Kanske gul eller grön (prio 3 eller 4), någon som behövs tittas till senare, läggas in efterhand?

Vad skall nu akutläkaren göra om det finns ytterligare två oranga (prio 2) patienter på akutmottagningen, en med buksmärtor och kräkningar och en med rektalblödning och lätt hypotension? Skall du som akutläkare forsätta handläggningen av kvinnan med pneumoni och som i Sverige, skriva medicinlistor, ringa efter sängplats, diskutera om patienten också behöver en kardiologkonsult, dubbelkolla om verkligen odlingar blev ordinerade, se till att någon tar en blodgas etc? Eller kan du ålägga detta uppdrag till respektive kliniks jourläkare?

Förenklat, ska du prioritera en gul eller grön patient (patienten som behandlats för pneumoni) före de två opåttittade patienterna som har högre prioritet? Prioriterar vi patienternas säkerhet före övriga klinikers önskemål?

Endast akutläkarna kan på sikt arbeta för att öka säkerheten på akutmottagningen, inte bara genom att följa triageordningen men också att kontinuerligt omprioritera patienter och agera därefter.
Märk att de övriga klinikerna gärna ser att du som akutläkare fortsätter att ta hand om inläggningsarbetet. De tar inget ansvar för säkerheten av alla akumottagningens patienter. Den medicin eller infektionsläkare som skall ta om hand om patienten med pneumoni de närmsta dygnen har inget ansvar för resten av akutmottagningen inklusive de två patienter som väntar på akutläkaren.

Därmed närmar vi oss den statusuppdatering som svensk akutsjukvård behöver. En akutläkare är inte bara en läkare som arbetar på en akutmottagning. En akutläkare är inte specialist bara för att man genomgått viss utbildning och socialstyrelsen godkänt denne. En akutläkare är inte specialist bara för att man utbildat sig utomlands i ett etablerat system. En akutläkare är den som äger säkerhetsansvaret för samtliga patienter på en akutmottagning i varje ögonblick.

Akutsjukvård på en höft

Flera gånger har jag fått frågan om vi har "höftspår" i USA. Jag skall återkomma till svaret men tills vidare kan jag väl säga att jag inte stött på något sådant när jag arbetat i USA.
Att välja ut patienter med misstänkt höftledsfraktur och skapa en vårdkedja för dessa har blivit populärt i Sverige. Jag sökte därför publicerat material kring detta men har inte hittat någonting övertygande. Det finns flera uppsatser likt denna masteruppsats av en sjuksköterska. I denna tittade man på om man med en handlingsplan kunde minska väntetiden och minska risken för komplikationer som trycksår, antal vårddagar och smärtnivå. Designen är retrospektiv med ett hårt selekterat material och inkluderade ca 30 patienter. Ett flertal patienter exkluderades då ortopeden var på operation och därmed fick patienterna ingen bedömning eller vidare behandling på akutmottagningen (!).
Låt oss nu backa några steg. Vad är det egentligen som man studerar?
Den normala gången var tydligen att patienten transporteras in till "ortopedakuten" där det ibland finns en ortoped och ibland inte (beroende på exempelvis röntgenrond, operation, avdelningsarbete etc). Sedan jämförde man det med att beställa röntgen och tillkalla ortoped tämligen skyndsamt för att snabbare handlägga patienten. Helt enkelt fick patienterna en högre prioritet och därmed förkortades tiden på "akutmottagningen" (ortopedakuten). Då detta snabbspår användes ökade den prehsopitala tiden till närmare 52 minuter (mer arbete utfördes prehospitalt) och ca 1 timme och 24 minuter användes till ortopedakuten och transport till avdelning. I "standardutförande" tog ambulans 20 minuter på sig och ortopedakuten över 5,5 timmar.
Denna lilla pilotstudie är för liten och innehåller inget prospektivt eller randomiserat för att kunna dra några egentliga slutsatser.  Bland de 30 som inluderades dog en patient över natten och flertalet hade ingen fraktur enligt röntgenresultatet. Större material med randomisering krävs för att säkerställa säkerheten i denna handläggning.
Annars  förefaller det vara rimligt att om man behandlar patienten mer skyndsamt ger detta bättre utfall och färre komplikationer...
I USA skulle en person som var äldre och haft trauma mot höften (låg energi) få triageprioritering 3, dvs bör påtittas och handläggas inom en timme. Detta är standard of care som exemplifiers av Skottlands handlingsplan för handläggning av äldre med höftfraktur (sidan 13).  

Jag skulle återkomma till frågan om det finns "höftspår" i USA. Det enkla svaret är nej. Det verkliga svaret är att alla patienter har ett "snabbspår", nämligen triageresultatet*. Eftersom vi inte vet vem som har en fraktur eller annan akut åkomma ser vi alla patienter inom samma triagekategori utifrån samma tidsmål. Detta är det säkraste sättet att organisera en akutmottagning.  Hur man sedan hanterar alla patienter på en akutmottagning kan man läsa vidare om i en lärobok i akutsjukvård.

En grundläggande förutsättning för att kunna verka på akutmottagningen som läkare är att man är placerad endast på akutmottagningen. Organisationen måste låta andra läkare ta hand om röntgenrond, avdelning, inläggning, operation etc, annars har man ingen chans att uppnå förutbestämda ledtider.

Skall man följa triageresultatet måste läkarna ha en bredd i sitt kunnande, och inte som nu representera olika kliniker och därmed säga nej till "andras" patienter med akuta symtom. Att dela upp patienterna efter de triagerats till respektive "klinik" leder till ytterligare köbildning, internremmittering och längre ledtider. Mig veterligen finns ingen vetenskaplig grund till denna praxis.

Som akutsjukvården i Sverige nu är organiserad är det med läkare ifrån olika kliniker, tillfälligt placerade på akutmottagning, utan specialistutbildning inom akutsjukvård och ofta begränsad utbildning inom sin egen specialitet. Dessutom har man parallella uppdrag som operation, avdelningsansvar, konsultuppdrag etc.
Denna organisation gör att vi dagligen gör avsteg från triageresultatet, både med avseende på prioriteringsordning och tidsmål. Med tanke på att över 2 miljoner akutbesök sker varje år är det uppenbart att detta också påverkar mortalitet och morbiditet. I förlängningen undrar jag om man i Sverige verkligen praktiserar akutsjukvård efter vetenskap och beprövad erfarenhet.
Denna pilotstudie ger mig en misstanke om att så inte är fallet.

*Du kan läsa mer om Triage här. Triagesystem och utbildning kring dessa är tämligen nytt för svenska akutmottagningar. Denna enkätundersökning visade bl a på att år 2005 had närmare hälften av Sveriges akutmottagningar inget triagesystem.

Akutläkare, inskrivningsjournal och folkhälsan

På sista tiden har jag fått en hel del förfrågningar och synpunkter på vem som skriver inläggningsjournalen på akutmottagningen, akutläkaren eller respektive klinikläkare?

Lå oss börja på basal nivå; alla specialiteter skriver sina egna journaler. Detta är gängse praxis idag och det finns skäl till detta, varje klinik fokuserar journalen utifrån deras kompetens och information som är av vikt. Att intagningsjournal, medicinlistor, konsultremisser, beställning av olika undersökningar etc nu skrivs av respektive klinikläkare på akutmottagningen hänger helt enkelt samman med att klinikens läkare finner det lämpligt att göra detta på akutmottagningen. Inget fel i det.
Betänk dock följande exempel:
- En distriktsläkare som ser en patient och hänvisar den till respektive kliniks akutmottagning får inte samtidigt direktivet att ” ja, lägg in patienten, ordinera vätskor och antibiotika så ser jag patienten när jag får tid”.
- En infektionsläkare som misstänker appendicit på en av sina patienter och tillkallar en kirurgisk konsult till sin avdelning får inte direktivet ” ja, skriv in patienten på min avdelning och ring gärna operation och anestesi”.
- En anestesiolog som arbetat prehospitalt och fört in en patient med ST-höjningar direkt till PTCA får inte uppmaningen att också skriva in patienten och dosera heparin etc.
- En traditionell svensk kirurgjour på akuten som ser en patient med buksmärtor upptäcker att patienten är i ketoacidos och har högt blodsocker. Patienten hänvisas till medicinjouren men ej heller denna gång förväntas kirurgjouren att skriva in patienten på medicinkliniken och ordinera första dygnets behandling, trots att kirurgjouren fysiskt står på akuten parallellt med medicinjouren, och ” har ju redan träffat patienten och känner denne”.

Det är tvärtom så att den som är mest kompetent att planera vården på en klinik är just klinikens egna läkare. Alltså, alla kliniker planerar och jornalför sin egen verksamhet. Självklart om man betraktar kompetens, effektivitet, patientsäkerhet, lokal kännedom etc

När jag föreläser om akutsjukvård som specialitet och organisation får jag ofta kommentar typ denna:
- Ja men varför ska vi ha akutläkare? Om jag kommer till akuten med en hjärtinfarkt vill jag ju träffa en kardiolog!
Svaret är lika givet; de flesta kommer inte med färdiga diagnoser till akutmottagningen, de söker med symtom. Svaret blir alltså följande:
- Om din hjärtinfarkt utrycker sig med buksmärtor, vill då då träffa jourhavande kirurg?

Specialiteten akutsjukvård och de arbete vi gör på akutmottagningen är att hantera alla de symtom som patienterna har och agera med avseende på triage, stabilisering, utredning, behandling etc.
Majoriteten av patienterna kan vi också slutbehandla och skicka hem med lämplig uppföljning. Natuligtvis kommer vi att föra journal för dessa patienter enligt konstens alla regler. De ca 30% av patienterna som kommer till akutmottagningen som kräver slutenvårdsbehandling kommer vi även att hjälpa med avseende på den akuta frågeställningen och vad vi kan göra på akutmottagningen. Vi kommer att stabilisera frakturer i väntan på operation, ge vätska och antibiotika till patienter med misstänkt sepsis, frekvensreglera eller konvertera förmaksflimmer, behandla hjärtsvikt akut, ge inhalationer till astmatiker, ge smärtstillande till patienter med njurstensanfall, behandla akuta psykoser etc. Vi kommer också att utesluta en rad akuta tillstånd beroende på symtom och presentation. All verksamhet även för dessa patienter kommer naturligtvis att journalföras av akutläkare. Skall dock patienten lämna oss för vidare slutenvård på respektive klinik är det respektive klinik/specialist som ska ta över ansvaret. Vi kan omöjligt ansvara för eller ha utbildning inom all akutsjukvård PLUS all övrig specialistsvård på ett sjukhus. Gränsen sätts helt enkelt vid klinikgränsen. En akutmottagning med egna akutläkare måste därmed bli en egen klinik.

Därmed är argumentet inte helt felaktigt för den som vill träffa en kardiolog när man har en hjärtinfarkt. När akuta åtgärder är gjorda och patienten bedöms behöva slutenvård bör lämplig specialist ta vid!

När jag arbetade i Fairbanks var det inga problem dagtid, då fanns de flesta konsulter tillgängliga om patienter skulle läggas in. En del konsulter kom också förbi när de hade tid över och kollade om någon på akuten "såg ut som en inläggning". På eftermiddagen hörde en del av sig innan de gick hem för att förvissa sig om att det inte fanns någon att lägga in. På kvällar, nätter och helger har alla lite olika rutiner. När jag ringer vissa konsulter kommer det prompt in till sjukhuset, undersöker patienten och skriver och dikterar allt. Ibland är konsulterna nöjda med den utredning vi gjort på akuten och kan ringa eller faxa in ordinationer etc hemifrån direkt till avdelningen dit patienten ska. Många kompletterade sedan journalen på morgonen därpå när de kom in till sjukhuset.
På större sjukhus finns ofta interns och residents (AT och ST-läkare) från respektive klinik tillgängliga dygnet runt för inläggningsarbete, som sker i samråd med ansvarig specialist.
Vissa kliniker anställer "nurse practitioners" eller "Physician assistants" som hanterar deras jourarbete. Många sjukhus har "Hospitalists" (ofta internmedicinare) som tar hand om inläggningar som spänner över flera angränsande specialiteter.

I Sverige har vi traditionellt satt de mest oerfarna underläkarna från respektive klinik på akutmottagningsarbete och respektive specialist har dirigerat vården per telefon, vårdprogram etc. Få svenska läkare har någon annan erfarenhet eller har arbetat i ett land med en modern form av akutsjukvård där samtliga akutmottagningens läkare är specialister i akutsjukvård och övriga specialister är konsulter åt akutmottagningen. Därav har man hittills behandlat blivande akutläkare som "superunderläkare" och förväntar sig ofta att de skall fylla den traditionella underläkarrollen.
Detta är i grunden ohållbart för patienterna och de blivande akutläkarna.

En orsak till detta missförhållande vad gäller organisation är att akutläkare i Sverige idag arbetar parallellt med andra jourlinjer. Skall man ha en fördel av att ha akutläkare skall dessa arbeta i första ledet och se alla patienter enligt triageordning oavsett sökorsak. Andra klinikers läkare skall sedan koncentrera sig på att hantera de fall som behöver slutenvård. Antal akutläkare och slutenvårdsläkare får sedan dimensioneras efter arbetsbörda.

Om Sverige ska ha basspecialiteten akutsjukvård måste detta medföra ovanstående organisatoriska justeringar. Skall vi utbilda specialister inom akutsjukvård som skall kunna vara verksamma inom sitt område ett helt yrkesliv så måste de från början lära sig hur de ska arbeta och vad deras uppgift och roll är. Frågan är högst relevant, utbildar vi idag akutläkare eller "jourersättningsläkare"?

Det är en klar fördel för de 2.5 miljoner patienter som varje år söker akutsjukvård att i framtiden få träffa en utbildad specialist inom akutsjukvård. Det är en lika klar fördel för de patienter som behöver slutenvård att deras specialister involveras tidigt och tar ansvar för sina patienter vilket inkluderar vårdplanering och inläggningsarbete.
Akutsjukvård är en kedja av processer. På 70-talet hade vi knappt något utbildningskrav på prehospital personal, idag har vi byggt upp en rimlig kunskapsnivå på våra ambulanser och akutbilar med specialistutbildade sjuksköterskor och ibland läkare. Under de närmaste 20 åren kan vi bygga upp fungerande akutmottagningar med specialister i akutsjukvård, som kan ytterligare korta ledtider och sätta in fler behandlingar akut. Men för de patienter som behöver fortsatt slutenvård finns idag färdiga fungerande kliniker med specialistläkare som patienterna alltjämt kommer att behöva. Dessa kliniker behöver i grunden inte förändra sitt arbetssätt eller organisation. Vissa kliniker behöver på sikt ha färre läkare anställda då de kommer ej att ha läkare placerade på akutmottagningen. Däremot kommer de fortsatt alltid att ha ett jouråtagande för de patienter som de skall ta emot. Det vore en olycklig utveckling att förbättra akutmottagningens funktion med akutläkare och samtidigt försämra specialistklinikernas mottagande av patienter som behöver slutenvård.

Akutsjukvård med akutläkare har kanske på vissa håll i Sverige skapats som en önskedröm för olika sjukhuskliniker att minska sin jourbörda. Det är i så fall dags för dessa drömmare att vakna upp ; )
Akutläkare kommer förvisso att vara en hjälp men inte en ersättning. Jag hoppas skillnaden blir lite tydligare med detta inlägg. Om införandet av akutläkare ska baseras på olika klinikers önskemål kommer det ständigt att misslyckas. Införandet av akutläkare är en folkhälsoutmaning som handlar om att optimalt organisera och öka kompetensen på akutmottagningen för 2.5 miljoner patienter varje år. Detta synsätt måste sättas i främsta rummet om vi ska kunna gå framåt med en akutläkarorganisation i Sverige.

ACEP hälsar

Här är veckans meny: