"Varje meddelande att motstånd skall uppges är falskt"

I januari/februari hörde jag talas om coronaviruset från Kina, tänkte att det kan väl inte vara så farligt? Ett förkylningsvirus? Någon månad senare diskuterade jag saken med en väninna (ingenjör) som hade noga läst på och sade att detta kommer att bli allvar och jag skulle inte avfärda saken.

Sedan dess har snöbollen rullat och de flesta av oss försöker nu hänga med och i bästa fall bilda oss en egen uppfattning.

"Varje meddelande att motstånd skall uppges är falskt". Det har jag fått mig inpräntat sedan barnsben. Fienden kunde sprida falsk information och få oss att tro att vi inte skall värna vårt land och folk. Det skulle aldrig tolereras och varje svensk visste att kriget skulle fortsätta. Vi ger oss aldrig.

Så kommer då en tid då statsmakten säger att vi ska ge upp, smittans spridning är oundviklig, det gäller bara att bromsa den såpass att sjukvården hänger med. I slutändan är det flockimmunitet som gör att spridningen avtar och det spekuleras i hur många som behöver smittas. 60%? 70%? 

Sverige trampar i klaveret dessförinnan med ickebefintlig karantän av misstänkt smittade, FHM försäkrar att smittan ej sprids globalt, sedan att den ej sprids från Italien och om den kommer hit är det inte troligt att den sprids lokalt i Sverige.

Självklart ringer det en klocka inför något sådant påstående - varför skulle den inte spridas lokalt när den redan spridits internationellt? Och hur rimmar det med att den sedan skulle vara ostoppbar och vi skall bara fördröja spridningen? Italienska läkares vittnesmål föreföll långt mer trovärdigt än FHM's inkonsekventa resonemang.

Det finns ett avgörande för varje land eller region att ta, det är om man försöker begränsa smittspridningen så mycket det bara går så att så få som möjligt blir smittade (och smittan t o m elimineras i vissa fall) eller om man endast begränsar smittspridningens hastighet anpassad till sjukvårdens resurser. Här skiljer sig Sverige från många andra länder. 

Det vi till dags dato kan konstatera är inte smickrande för svenskt smittskydd, hög dödlighet per kapita jämfört med de flesta länder och detta trots att bara mellan 3 - 7.3% av befolkningen har antikroppar. Detta stämmer väl med WHO's beräkningar. 

Själv förordar jag att vi bromsar smittan så mycket det bara går. För detta behövs med största sannolikhet striktare restriktioner under en begränsad tid för att få ned smittspridningen maximalt. Under denna tid förbereds organisation för omfattande testning, inte bara på de med symtom utan screening av olika grupper i riskzon. Selektiv karantän kan sedan användas i högre grad i stället för generell karantän. Smittspårning bör återupptagas snarast då COVID-19 räknas som samhällsfarlig sjukdom.

Som läkare kan jag inte rekommendera någon av mina patienter att ådra sig denna sjukdom. Det är fortfarande lite av rysk roulette - på individbasis kan vi fortfarande inte säkert avgöra vem som blir allvarligt sjuk eller omkommer. Även om du inte blir allvarligt sjuk riskerar du att smitta en anhörig med fatal utgång. Analogt kan jag inte rekommendera att en region, ett land eller en världsdel tillåter spridning av COVID-19.

Ur ett etiskt perspektiv förefaller det orimligt att tolerera spridningen av COVID-19. Många potentiellt långdragna symtom av COVID-19 förekommer där vi fortsatt inte vet omfattningen eller tidsrymd. Mot influensa har vi i alla fall vaccin även om man kan diskutera dess effektivitet. 

Taktiskt är det klokt att snabbt trycka ned smittspridningen, då vi hela tiden lär oss mer om viruset, hur man behandlar det och hur det sprids etc. Blir du sjuk om ett år i COVID-19 har du sannolikt större chans att överleva jämfört med nästa vecka. 

Jag har mycket svårt att acceptera den nu förda ambitionsnivån av vår nationella strategi. I huvudsak tillåter vi spridning inom befolkningen och åtgärder är endast anpassade för att sjukvården skall överleva. Jag skull vilja ändra fokus så att maximalt antal patienter överlever (och minimalt antal smittas). För övrigt så var sjukvården redan ansträng innan pandemin och undanträngningseffekterna skall också medräknas i totalen. 

Med en initial bekämpning genom strikta åtgärder blir det sedan lättare att testa, smittspåra och sätta i selektiv karantän jämfört med en större andel smittade i befolkningen. Dessutom tar det i teorin nästan lika kort tid att få ned smittan oavsett om 3 eller 7% är smittade, en "generell karantän" omfattar ju alla.

Ju snabbare vi bekämpar bort COVID-19 desto snabbare kan vi återgå till mera normala förhållanden. Människor kan önska sig många saker men den som är allvarligt sjuk önskar bara att få bli frisk brukar det heta. Samma princip gäller på samhällsnivå och aggressiv bekämpning av COVID-19 gör att vi snabbare kan få igång andra viktiga samhällsfunktioner. Det finns inget motsatssamband mellan ekonomi och hälsa. 

Ovan bedömning baserar jag bl a på att smittspridningen inte går så fort som vissa initialt bedömde och att den verkar vara av klustertyp samtidigt som mortalitet och morbiditet är påtaglig i Sverige. Dessa råd är också i överenstämmande med WHO's rekommendationer.

Det är möjligt att vi skulle misslyckas - det har vi redan gjort - och smittan sprids ändå med fortsatt mortalitet och morbiditet som följd. Men varför inte försöka? Varje signal om att Sverige ger upp måste vara falsk. Det är i tider som dessa som vi bör kämpa för varandra - i detta fall för våra medmänniskors hälsa och överlevnad.

Europas utbildningskrav år 2020

Nästa år, 2020, har Sverige haft akutsjukvård som basspecialitet i 5 år. Det är då som EUSEM's rekomendationer träder i kraft. EUSEM ger varje land en respit på 5 år att bygga upp sin kompetens inom akutsjukvård, för att sedan uppfylla EUSEM's utbildningskrav.

Traditionellt inom läkarkollektivet sorterar man ofta arbetet utifrån kompetensområde. Detta arbetssätt appliceras på akutmottagningarna och en ung kvinna med buksmärtor kan konsulteras av både pediatriker, kirurg, gynekolog och psykiater innan man avgjort om patienten har en akut åkomma eller inte. Sjukhusnormen är att en kardiolog avgör huruvida patienten har en hjärtåkomma och en ortoped bedömmer förekomst av fraktur.

Hur ska man då förhålla sig till allmänläkarna som fokuserar på patientuppdraget mer än respektive organssystem? Faktum är att de flesta är ense om att primärvården måste få ta större plats inom svensk sjukvård då det är ett effektivare system att anpassa läkarnas kompetens efter patienterna istället för att "anpassa patienterna" efter läkarnas kompetens. Organspecialister bör hellre konsulteras vid specifika frågeställningar styrt av generalister som tar helhetsansvar för patienterna.

Inom akutsjukvården tenderar organspecialister att bli en systembelastning som jag tidigare skrivit. Låt oss extrapolera igen. Inom prehospital akutsjukvård behövs en bred akut kompetens. Man behöver kunna handlägga akut ångest, bröstsmärta, frakturer, infektioner, arytmier etc då akut sjukdom spänner över många fält. Skulle man driva organspecialistlinjen inom prehospital akutsjukvård skulle det finnas ambulanser med kirurger, medicinare, kardiologer, pediatriker, neonatologer etc. En orealistisk modell som dessutom skulle vara patientfarlig, då patienten med buksmärta och eklampsi skulle riskera att få träffa en läkare som inte har kompetens att handha den akuta situationen.

Den omvända tanken är emellertid inte heller lyckad. Akutläkare som bemannar en akutmottagning kan inte ersätta hela sjukhusets slutenvårdskompetens. Att ersätta hela jourlinjer med akutläkare leder till att akutläkare förväntas planera och genomföra första dygnets vård för exempelvis patienten med eklampsi. Det göres effektivare och säkrare av de läkare som har kompetens och erfarenhet inom respektive specialistområde. Skall akutläkare operera alla kirurgiska patienter de bedömer behöver läggas in?

Det kan tyckas paradoxalt, å ena sidan argumenterar jag för att akutläkare ska finnas för alla akuta patienter samtidigt som många patienter behöver specialistkompetens.
Förenklat kan man säga att akutläkare handlägger akuta symtom hos en population medan organspecialister handlägger akuta diagnoser hos enskilda patienter. Vi talar ibland förbi varandra då våra utgångspunkter är diametralt motsatta.

Akutsjukvårdens uppdrag är att:
- Stabilsera akut sjuka patienter med sviktande vitala parametrar
- Screena alla patienter för akut sjukdom
- Initiera akut behandling som ej kan vänta på slutenvård eller primärvård/specialiserad öppenvård
- Hänvisa patienter till rätt instans inom slutenvården eller primärvården/specialiserad öppenvård
- Samordna vårdinsatser vid större olycka, katastrof eller krig
- Leda den akuta prehospitala vården

Strategiskt är det rimligt att fördela akutsjukvårdsuppdraget på sjukhusbundna akutkliniker. (Det kan tilläggas att myndigheten för vårdanalys har påpekat att akutsjukvårdens uppdrag är oklart och behöver förtydligas i sjukvårdssystemet).

I dagsläget är akutsjukvård med akutkliniker och akutläkare på plats dygnet runt långt ifrån en norm i Sverige, därför kan det te sig orimligt att ge dessa läkare och kliniker uppdraget enligt ovan eller att utbilda akutläkare för att klara uppdraget. I framtiden är dock läget det omvända; akutkliniker och akutläkare klarar dygnet-runt-verksamhet på samma sätt som ambulanser klarar dygnet-runt-verksamhet med akutkompetenta sköterskor.

Det går inte att bygga en organisation på läkare som ej alltid finns på plats. En kardiolog måste ibland ta en patient till PCI för att behandla dennes hjärtinfarkt. Ett traumateam måste ta hand om en patient både på hybridsalen och senare på operation. En intensivist måste ibland ta hand om en sviktande patient på IVA. En barnläkare måste ibland ta hand om ett nyfött barn med sviktande vitalparametrar på neonatalavdelningen. Däremot kan en specialist i akutsjukvård kan alltid vara på plats på akutmottagningen och leda arbetet enligt ovan nämnda uppdragsbeskrivning.

Det blir därför, när systemet är utbyggd med akutläkare och akutkliniker, rimligt att förflytta det mest akuta uppdraget till akutkliniken och akutläkare. Vi utbildar alltså akutläkare för att kunna fungera i morgondagens system, inte dagens.

Följden av denna organisation blir att akutläkaren ansvarar för den akuta handläggningen och åtgärder samt vid behov tillkallar rätt konsult utifrån patientens tillstånd. Detta leder till ett mer kostnadseffektivt utnyttjande av sjukhusbundna specialister samtidigt som dessa ges bättre möjlighet att sköta sina akuta uppdrag inom slutenvården.

De finns många länder som redan gjort denna omställning och gott om litteratur som stödjer akutläkares utbildning och kompetens. Erfarenheterna ur ett utbildningsperspektiv finns samlade i ETR - Europeean Training Requirements. Till exempel kräver EUSEM att ST - läkare i akutsjukvård har direkt handledning av specialist 75% av sin kliniska tjänstgöring samt max 2 ST-läkare per specialist. SWESEM och dess utbildningsutskott stödjer dessa riktlinjer fullt ut.

Om vi i Sverige vill utbilda akutläkare med högt ställda krav är det hög tid att akutläkarkollektivet efterlever dessa riktlinjer. Ur ett systemperspektiv vore det av stort värde om läkarkollektivet i sin helhet arbetade mot samma mål. Patienterna kommer på sikt att få bättre vård genom hela vårdkedjan desto fortare omställningen sker.

Modern akutsjukvård - har vi råd att vänta?

1969 var normen för kompetens att specialister, ofta erfarna, bemannade akutmottagningen. Inför avskaffandet av denna kompetens till förmån för de minst erfarna läkarna såsom skedde på 70-talet föregicks inte någon riskanalys. Hur skulle den riskanalysen ha sett ut?

Låt mig gissa, vi ökar risken för att:

- patienter med diffusa symtom skickas hem när de hade allvarlig sjukdom

- beslut om akut slutenvård fördröjs vilket skapar längre ledtider på akutmottagningen

- vital behandling uteblir då man inte har kompetens att sätta in den eller utföra den

- för omfattande utredning initieras som inte är motiverat i det akuta perspektivet

- patienter läggs in som kunde skickats hem

- sjuksköterskor och annan personal förlorar kompetens då de konstant arbetar med de minst kunniga läkarna.
- patienter i väntan på rätt kompetens hinner försämras och kräver därmed högre vårdnivå och längre inneliggande vårdtid

Nuvarande ordning med roterande underläkare infördes alltså under 70-talet utan närmare konsekvensanalys. (En bidragande faktor till detta skifte är troligen 7-kronorsreformen som tog bort det ekonomiska incitamentet för läkare att behandla patienter.)

Vill man ha en liknelse applicerbar på dagens situation går det utmärkt. Sjuksköterskor på akutmottagningen är fast anställda och många har åratal av erfarenhet.

Jag föreslår att vi avskedar alla fast anställda sköterskor på akuten. Istället låter vi sjuksköterskor från respektive slutenvårdsavdelning rotera ned till akutmottagningen var 4:e vecka. Det bör vara de minst erfarna sjuksköterskorna. På sikt inför vi att endast nyexaminerade sjuksköterskor roterar ned och när man roterat ned som sköterska exempelvis 3 år så slipper man sedan. Varför examinerade sköterskor förresten, socialstyrelsen kan säkert godkänna sjuksköterskor under utbildning? Låt oss kanske införa allmäntjänstgöring för sjuksköterskor, d.v.s vi formaliserar roterandet så att alla sjuksköterskor året innan legitimation roterar för respektive klinik på akuten. Vi avsätter en handledare som har regelbundna samtal med dessa sköterskor ett par timmar varje termin och frågar hur de tycker att deras utveckling går? De kan ju alltid ringa avdelningen om de behöver "stöd". Patienterna på akuten är ju mest vårdcentralsmässiga, perfekt för upplärning av nya sjuksköterskor! Introduktion på akuten kan vi avskaffa också. De sjuksköterskor som vidareutbildar sig kan vi också rotera ned, då kanske vi höjer kompetensen dessutom? Lysande! Självklart ska de inte ta sig an patienter som inte tillhör deras klinik, att patienterna får köa inom akutmottagningen och eventuellt träffa flera sjuksköterskor får man acceptera! Kräver knappast någon riskanalys?
Läkarkollektivets självinsikt verkar lysa med sin frånvaro inför vårt eget ansvar inför dagens havererade akutsjukvård.

Fram till 1985 kunde man i USA neka patienter akutsjukvård om de ej hade försäkring.  Privata sjukhus kunde "dumpa" patienter till federala sjukhus även om patienten var instabil för transport. Akutläkare i USA hade under ett 10-tal år påpekat detta missförhållande och lyckades 1986 få igenom en lagstiftning mot dumpandet av patienter. EMTALA är en milstolpe i amerikansk akutsjukvård vid sidan av specialisterkännande 1979. År 2000 förstärkte kongressen lagen med omfattande bötesbelopp för att ytterligare implementera lagen.
Lagen i korthet garanterar alla som söker akutsjukvård i USA (oavsett betalningsförmåga, kön, ålder eller nationalitet) att få en screeningundersökning för akutsjukdom och föreligger det akuta behov skall vård ges lika för alla.
Akutläkare är i grunden ett sätt att lösa uppgiften som lagstiftningen kräver och har bidragit till att jämställa akutsjukvård med planerad vård i USA.

Akutsjukvård i Sverige har växt fram av två skäl, dels att det funnits läkare som varit intresserade av att arbeta med akuta frågeställningar men också för att de traditionella klinikernas specialister övergav akutmottagningen på 1970-talet.
Akutläkare har ett unikt uppdrag; stabilisera akut sjuka, screena för akut sjukdom, utreda i det akuta perspektivet samt att hänvisa patienter till slutenvård eller öppenvård.
Man har till dags dato i Sverige inte utbildat akutläkare med detta uppdrag utan istället övertagit jourarbete och likställt det med akutarbete istället för att separera ut vad som är akutsjukvård och vad som är akut slutenvård (eller öppenvård). Vi har i Sverige importerat anglosaxisk litteratur och utbildningsstruktur utan att förstå dess kontext. Akutläkarna själva har ofta tyckt att den internationella målbeskrivningen verkar alltför ambitiös och inte förstått handläggning och gränssnitt mot ffa slutenvården. Det är dags att akutläkarna i Sverige lyfter blicken och lär av de länder som redan gjort resan mot akutsjukvård. Man måste hålla sig till grunduppdraget om man ska lyckas i Sverige. Att ersätta jourläkare med "specialister" som gör samma longitudinella arbete är inte speciellt kostnadseffektivt. Dessa läkare blir inte specialister i akutsjukvård med dess unika kompetens då de anställs för många läkare i förhållande till de antal kritiskt sjuka patienter som finns.

En av anledningarna till att akutläkare lärt sig ultraljud är att man kopierade hur akutläkare gör ultraljud internationellt, inte hur radiologer arbetar. Frågeställning, teknik och informationssökande skiljer sig mellan radiologers och akutläkares ultraljudshandhavande. Hade man kopierat radiologer hade vi antagligen inte lyckats så bra och det hade tagit längre tid innan vi förstod att det inte är optimalt för våra patienter eller vår miljö. Att hoppa direkt fram i tiden till den kompetens man utvecklat internationellt är ofta fördelaktigt.
Denna princip gäller på alla akutsjukvårdens områden och det börjar skönjas en medvetenhet om att vi inte lär oss optimalt akut omhändertagande av anestesiologer, kirurger eller barnläkare. Det finns bättre sätt att göra saker på specifikt anpassat för akutsjukvårdens patienter och situationer. I min mening är det först nu som man på allvar i Sverige börjar närma sig akutsjukvård, hittills har det mest handlat om jourersättningsfunktion, ofta framdriven utifrån slutenvårdsklinikernas önskemål och villkor.

En ambition som samverkar med akutsjukvård är förbättrad kvalitet inom planerad vård. För att slutenvården skall kunna ta hand om alla patienter i rimlig tid och kapa köer, minska vårdkomplikationer och öka tillgängligheten i landet krävs att man fokuserar på sina kärnuppgifter.
Vinsten med att införa akutsjukvårdsorganisation är alltså inte bara en förbättrad akutsjukvård utan också en möjlighet att öka produktion och kvalitet av planerad vård. En utbyggd akutorganisation bidrar till att dra ned på antalet läkare på respektive slutenvårdsklink vilket exempelvis ökar antal planerade operationer per kirurg. Samma princip gäller för flertalet kliniker och specialiteter.

Det multiprofessionella arbetssättet är kostnadsineffektivt applicerat på akuta processer. De olika specialiteterna hävdar gärna att de klarar sina roller bättre än akutläkaren i enskilda moment, samtidigt som de sedan bemannar landets jourlinjer med underläkare i varierande grad  - deras specialister klarar inte 24/7/365 i ett nationellt perspektiv. Multiprofessionalismen fungerar bäst inom planerad vård, inom akutsjukvården är det en systembelastning. Det finns traumateam i landet som innehåller kirurg, ortoped, anestesiolog, neurokirurg och radiolog. Neurokirurgens roll är att lysa i patientens pupiller och ortopeden ska känna på nacke, rygg och bäcken.  Det kan hända att ingen i teamet (förutom möjligen radiologen, men de kan inte alltid lungultraljud för pneumothorax) kan akut ultraljud gott nog. Systemkostnaden att koordinera ett multiprofessionellt team är hög, röntgen avstannar, operation avstannar, IVA avstannar, eller så prioriterar man helt enkelt operation före akuten. Är det effektivt resursutnyttjande?
En akutläkare kan växla roll kontinuerligt beroende på vad patienterna där och då behöver.
Det är alltså ett inkomplett perspektiv att jämföra intuberingskunskap med anestesiologer, torakotomi med thoraxkirurger eller intravenös pacerinsättning med kardiologer. Akutläkare kombinerar en patientcentrerad kompetens med en optimerad logistisk plattform - en läkare.

Jag får ofta frågan var det fungerar bra i Sverige med akutsjukvård, vilket ställe? Svaret är att det finns flera exempel på delar av akutsjukvård som fungerar. Kiruna har exempelvis bäst utvecklat funktion vad gäller vissa akuta processer, där man regelmässigt tar hand om luftvägsproblem inklusive RSI, centrala infarter, lägger femoralisblockader på höftfrakturer etc. Eskilstuna har den mest utvecklade organisationen i Sverige för akutläkare med en tydlig uppdelning av vad som är akutsjukvård och vad som är slutenvårdens uppdrag. I Linköping har man lyckats öka kirurgernas operationsmängd med 25%, vilket är ett exempel på den systemeffekt man kan uppnå inom planerad vård. Vi är fortsatt långt ifrån ett moget land och den som vill besöka en modern verksamhet där alla komponenter finns på plats samtidigt på ett sjukhus bör åka till USA, Nya Zeeland, Australien eller liknande länder.

Sammanfattningsvis behövs ett antal samverkande strategier inom svensk sjukvård:
1. Fasta läkare på akutmottagningen (och i viss mån prehospitalt) med specifikt uppdrag skiljt från både slutenvård och primärvård
2. Omorganisation av akutsjukvården kan leda till ökad kvalitet och kostnadseffektivitet inom planerad vård - förutsatt att man också implementerar strategier för detta
3. Förändringar av denna magnitud kräver att lagstiftning och uppdrag utformas i så befolkningens behov av tillgänglig och likvärdig akutsjukvård jämställs med planerad vård.

Akutsjukvårdens problem löses först då man definierar vad akutsjukvård är och vad som tillhör akut slutenvård eller öppenvård och sedan applicerar kända lösningar.

Vem tar det medicinska ansvaret för vårdplatsbristen?

I almedalen i år hölls ett seminarium om vårdplatsbristen och hur vi skall komma till rätta med densamma. En del förslag presenterades om effektivisering, digitalisering etc.
Grundproblemet är vilka som diskuterar och var diskussionen förs. De som har makt att bestämma om resurserna inom vården har inte medicinsk kompetens eller legitimation. De som har medicinsk kompetens eller legitimation har inte befogenhet att planera och fördela resurserna inom vården.

I grunden har inte sjukvårdsorganisationen något ekonomiskt problem. Årliga skatteintäkter gör att alla medarbetare får lön varje år oavsett vad vi producerar eller utför. En stor kader av människor är anställda att mäta, sammanställa och leda vården utan att vara direkt involverade i vårdarbetet eller ta medicinskt ansvar för utfallet.
Men vad med vårdpersonalen som sliter under dygnets alla timmar, lågt betalda i offentlig sektor jämfört med den privata? Vad med alla läkare som letar vårdplatser till sina patienter då de inte äger sina resurser eller organisation?
Problemet för vårdpersonal och läkare är att de månar om patienterna och vårdkvalitet. Om man vill göra nytta inom vården kommer man i en automatisk intressekonflikt, då den offentliga vården de senaste decennierna kontinuerligt prioriterar besparingar vilket leder till underbetalning av vårdnära personal (och läkare) samtidigt som man tagit ifrån läkarna det medicinska ansvaret då de inte styr över den övergripande organisationen eller ekonomin. Patienterna står inte högst på dagordningen, varför man med jämna mellanrum måste betala något managementföretag att producera en slogan som "Patienten i centrum".

Även om man kan behöva sjukvård i livets alla skeden faller det sig naturligt att behovet ökar på ålderns höst. I hela sitt liv har människor buffrat systemet genom att betala in skatt för att få tillgång till vård och omsorg då man mest behöver det. Ändå fluktuerar denna vård i tillgänglighet och kvalitet. Som enskild patient har du inte mycket makt att styra över din vård den dagen du behöver den. Det är du som patient som får trycksår, fördröjd eller utebliven antibiotikabehandling eller till och med dör i väntan på canceroperation eller av utebliven ambulans och akutsjukvård. Är det rimligt att betala skatt för sin vård även om den är av dålig kvalitet eller uteblir?

Sjuksköterskekåren har under de senaste åren gjort ett imponerande jobb av att kasta av sig Florence Nightingaleglorian. Man hävdar sin professionalitet och påverkar aktivt sin arbetssituation med ökat företagande som leder till högre löner och bättre arbetsvillkor. Sjuksköterskor utför ett professionellt arbete och bör inte betraktas som billiga volontärarbetare, detta börjar nu allmänheten förstå.

Vi läkare borde gå samma väg och hävda vår professionella ställning för att inte motverka den positiva utveckling som finns inom sjuksköterskekåren. Bör det inte vara läkarna som anställer administratörer eller ekonomiska rådgivare istället för som nu, att administratörer eller ekonomer anställer läkare? Jag uppmanar till diskussion inom läkarkåren - kan vi vara medicinskt ansvariga om vi inte styr över en så enkel sak som antalet vårdplatser? I slutändan; kan patienterna vara säkra på att de får den vård de behöver när inte ens vi läkare, patienternas medicinska företrädare, har kontroll över ekonomiska prioriteringar som påverkar medicinska beslut?

Akutläkare är inte "superläkare"

Akutsjukvården har kommit långt de senaste 18 åren men fortfarande är vi undantaget från regeln, och normen är en fortsatt attityd att vem som helst kan verka i akuta situationer. Judith Tintinalli utryckte det bra – “Målet med akutsjukvården är att rätt patient ska få rätt behandling av rätt läkare vid rätt tidpunkt. Behandling när du behöver den och där du behöver den”

Det är en nog så viktig poäng. Akutläkare runt om i Sverige har förbättrat akutsjukvården och många bra element finns nu på plats. Dock saknar jag en komponent – vikten av att övriga kliniker också tar sitt ansvar. När akutläkare för första gången i Sverige ställde sig i första ledet lyfte vi nivån på alla plan i det akuta omhändertaget. De andra klinikerna har haft blandade reaktioner kring detta men numera har vi bra medvind. Samtidigt måste vi komma ihåg att detta är bara halva jobbet. När vi har stabiliserat, evaluerat och behandlat akut skall ofta nästa klinik ta vid. Inskrivningsarbete är en vårdplanering och ju bättre kompetens mottagande klinik kan uppbringa desto säkrare och effektivare vård för patienten. Här bör vi inse att de andra specialistklinikerna har kompetens som vi saknar. Normen borde vara andra klinikers specialister som planerar vården (självklart ska ST-läkare tillåtas läras upp i denna roll, med handledning från respektive klinik). Akutläkare är inte ”superläkare” som kan driva ett helt sjukhus, men vi kan facilitera vedertagna processer genom att lotsa rätt patient till rätt läkare vid rätt tidpunkt.

Vi som specialitet bör hålla oss till Judith Tintinalli’s ord – även bra kompetens behövs i andra led. Rätt läkare vid rätt tidpunkt betyder att vi måste kräva kvalitetsbeslut inte bara inom vår verksamhet utan också från våra kollegor. Normen bör vara att akutsjukvården går mot högre kompetens, inte bara från vår sida. ST-läkare byts per definition ut med jämna mellanrum medan specialisters funktion varar över många år.

Många har genom åren reagerat på vår målbeskrivning för att den är ”för ambitiös”. Den närmaste målbeskrivning som finns till vår är läkare som arbetar prehospitalt. Inte så konstigt – hela akutläkarutbildningen är en form av prehospital utbildning. Det är min och andras erfarenhet att man inte uppfyller målbeskrivningen om man arbetar på en traditionell akutmottagning som klassisk underläkare. Poängen med vårt arbete är att verka innan patienten når klinikernas jourläkare. För det krävs att vi besöker andra länder och ser hur man arbetar i mogna system, analyserar uppdragsbeskrivning och vidtar nödvändig omorganisation.

I Eskilstuna har vi tagit de första stegen mot ett hållbart gränssnitt, akutläkarna där har arbetat som ”triageläkare” med snabba bedömningar och tidiga beställningar av nödvändiga undersökningar. Vi har också arbetat med ett journalsystem mer anpassat för akutläkare som skrivs ut i realtid. Just nu har vi haft en journalmall i pappersform med kryssrutor för vanliga fynd i status. Denna har skrivits ut direkt av en sekreterare. Tanken är att denna snarast skall bli elektronisk, så journalen kan genereras i realtid av läkaren. Det finns även möjlighet att skriva löpande text. Detta, är tanken, skall underlätta för de andra klinikernas jourläkare som får tidigare information från labb och röntgen samt journalnotat från akutläkare.

Systemet skall utvärderas och förbättras, men jag vill påstå att det är början till en riktig akutläkarfunktion där gränssnittet mot slutenvården är till fördel för patienten. Detta är avgörande också för vår arbetsmiljö, att kunna avhända oss patienter som är slutbehandlade i det akuta perspektivet men likväl behöver slutenvårdsplanering och klinikbedömning.

Bör staten styra upp akutsjukvården?

De flesta vet instinktivt att akutsjukvård går före planerad vård. Behöver någon en akut operation fixar man detta och senarelägger den planerade operationen. Behöver någon en akut konsultation får man gå ifrån ronden för att sedan återuppta det planerade arbetet.

Historiskt har dock vårdens planering och ekonomi kretsat kring diagnoser och patientgrupper. De olika specialiteterna har uppstått kring organssystem och diagnoser. Man skapade hela sjukhus för exempelvis TBC eller malaria, byggde fristående kliniker baserade på patientgrupper och diagnoser.

Fram till mitten av 1900-talet hade ofta varje klinik sin egen akutmottagning som en logisk följd av klinikstrukturer och diagnosgrupper. Detta syns fortfarande på stora sjukhus som till exempel Akademiska i Uppsala, som har ett antal olika akutmottagningar beroende på patientgrupp eller diagnosgrupp.

Den moderna akutsjukvårdens framväxt har viss militär bakgrund. Inom den amerikanska armen lärde man sig ända sedan andra världskriget att tidig behandling, ofta redan i fält, gav bättre resultat och drog mindre resurser totalt från krigsförmågan. Man insåg att man behövde inte vara läkare för att göra nytta utan stridssjukvårdare utbildades för att snabbt kunna verka i soldatens miljö. Snabb behandling med kompetens närmare soldaterna var i många fall mer avgörande än stora fina militärsjukhus eller högspecialiserade läkare långt ifrån patienterna.

Den prehospitala sjukvården har varit föregångare i Sverige och växt sedan 70-talet. Från att ha haft helt outbildad personal som transporterar patienter (vanligt var taxichauförer eller likbilsfirmor som hade bra plats i kombibilen) har vi ständigt ökat utbildning och kompetenskrav för prehospital personal som numera domineras av specialistutbildade sjuksköterskor. Även visst inslag finns av läkare i Sverige, främst med anestesiologi som ingång till den prehospitala vården. Ambulanser och helikoptrar blir ständigt bättre utrustade för fler tidiga behandligar och bättre tillgänglighet.

Sjukhusklinikerna har sedan 1970 som oftast valt att bemanna akutsjukvården med de minst erfarna läkarna. I takt med ökade möjligheter vad gäller diagnos och behandling av en rad akuta tillstånd har vissa sjukhus sett en fördel i mer kompetent initial handläggning och behandling, vilket har gett upphov till en rad olika akutläkarförsök. Även om de första akutläkarprojekten startade år 2000 har utvecklingen delvis haltat i brist på uppdragsbeskrivning, finansiering och politisk uthållighet samt internt motstånd inom läkarkåren. Vi har idag drygt 200 specialister när vi skulle behöva närmare 1000-1500.

Akutkliniker med akutläkare innebär inte bara fördelar för akutsjukvårdens patienter utan också på sikt för specialistklinikerna. Dessa har möjlighet att öka sin kompetens inom resepktive kärnområde och kommer att behöva färre läkare för att klara sitt klinikuppdrag. Fler operationer per kirurg leder till skickligare kirurger och bättre resultat. Fler komplicerade sövningar per anestesiolog leder till säkrare vård.  Akutläkardrivna akutkliniker är kostnadseffektiva (och levererar dessutom en bredare palett av akutsjukvård) och kan motivera att man behåller de minsta sjukhusen i landet.

En stor del av vården kan idag kvalitetsgranskas och utsättas för konkurrens. Är du i behov av en höftledsoperation kommer du säkerligen framöver att kunna välja kirurg, klinik eller ort beroende på vad som passar dig bäst (redan idag kan du kontakta kliniker i europa och få din höft opererad, för att sedan ersättas av försäkringskassan). Denna typ av planerad vård kan ha olika lösningar och driftformer, både offentliga och privata. Finansiering sker redan nu både från skattemedel och privata försäkringar. Fler data kommer att publiceras för öppna jämförelser och en blandekonomi inom denna sfär är säkerligen fördelaktigt för samhället på sikt.

Inom akutsjukvård är dock ett fritt val inte av grundläggande betydelse. Drabbas man av hög feber eller en olycka kan man kappast välja vilket ambulansföretag som skall komma eller vilken läkare man träffar. Akutsjukvården måste i stället styras av högt ställda kompetenskrav och logistik som säkerställer närhet och tillgänglighet dygnet runt.

Akutsjukvården liknar mer en samhällsservice som polis eller brandförsvar. Den varierar oerhört i kvalitet och tillgänglighet. Vissa samhällen har närhet till prehospital sjukvård medan andra har timmars avstånd. En del helikoptrar flyger alltid, andra stannar hemma vid dåligt väder. Somliga akutmottagningar har kirurgisk kapacitet, andra inte. Ett fåtal sjukhus har specialister på akutmottagningen medan många har olegitimerade läkare. Vissa landsting har flera akutmottagningar medan andra har remisstvång för besök till akutmottagning. Någon enhetlig standard går inte att skönja.

Det finns flera skäl till att denna situation uppstått. 1970 års sjukronorsreform som tog bort incitamentet för läkare i Sverige att behandla patienter har bidragit till akutmottagningarnas förfall. Att Sverige har 20 landsting/regioner med varierande resurser, population och ambitionsnivå har också bidragit till en ojämlik vård. Akutsjukvården har dessutom ingen patientförening eller starkt stöd från läkarkollektivet likt andra vårdformer.

Sverige är dock inte unikt med att ha en eftersatt akutsjukvård. Även om de flesta anglosaxiska länder ligger årtionden före i utvecklingen finns flera västländer med liknande situation som Sverige. Grundproblemet ligger snarare i att vi ärvt ett medicinskt förhållningsätt som gör att vi delar upp patienter i kategorier utifrån diagnosgrupper, kliniker eller planerade behandlingsstrukturer etc. Detta lämpar sig dåligt för patienter med akuta symptom som snarare behöver möta en bred akut kompetens och ett snabbt strukturerat omhändertagande. Uppdraget behöver lösas dygnet runt vilket rimmar illa med verksamheter som har planerad sjukvård som huvuduppdrag.

Akut sjukdom behöver lyftas som en av de mest prioriterade folksjukdomarna likt 1800-talets malaria eller 1900-talets tuberkulos, barnadödlighet eller mödrahälsovård. I 50 års tid har landstingen inte förmått att göra detta. Frågan är om inte ett förstatligande av akutsjukvården måste till för att garantera alla medborgare en mer likvärdig akutsjukvård. Alarmering, prehospital akutsjukvård med ambulanser och helikoptrar samt ett sjuttiotal akutkliniker strategiskt fördelade över landet skulle kunna utgöra basen för akutsjukvård i statlig regi. Säkerligen kan en blandflora existera kring driftsformer och avtal. Huvudpoängen är att denna fråga hittills visat sig vara för komplex för att lämna ut till landsting, patientföreningar och specialistkliniker.

I förlängningen förespråkar jag en allmän patientförsäkring där exempelvis försäkringskassan återtar sin forna roll och finansierar sjukvården för alla medborgare. Detta skulle på sikt leda till en mer jämlik vård över landet. Detta kan säkerligen inte genomföras från en dag till en annan och olika delar av vården behöver sannolikt olika typer av finansiering och driftsformer. (Primärvården behöver sannolikt en reform liknande fastlegesystemet i Norge, där läkare är egna företagare i stor utsträckning).

Akutsjukvården är dock den mest eftersatta vården och kanske vore det rimligt att starta i denna ända. Genom att särskilja akutsjukvård från vårdformer som har större bas i vårdval och planerad vård gör man uppdraget mer hanterbart och realistiskt för staten att förverkliga i närtid.

Från AT till BT

AT är läkarnas motsvarighet till värnplikt. De flesta minns gott sin tid som AT-läkare, hur spännande och utmanande det var. Man delar gärna minnena i olika sammanhang och känner gemenskap med yngre kollegor som genomför sin AT. Det finns en stark emotionell koppling till AT, något som alla svenska läkare genomgått (nå, de flesta). En gemenskap innan man uppdelas inom olika specialiteter och förändrar sin identitet som läkare. Många menar att de lärt sig mycket under AT, egentligen inte så konstigt då lärandekurvan är som brantast i början av karriären.

AT uppstod pga av att min ville sprida läkare över landet. Det var AT-läkarnas kompetens som arbetskraft man ville åt. Detta förfarande gynnade också framtida rekrytering av läkare utanför universitetsstäderna.
I takt med den medicinska utvecklingen har AT alltmer övergått till en slags utbildningstjänst. Rekryteringsmotivet kvarstår, men den komplexa medicinska miljön speciellt inom akutsjukvården har accelererat. In på 60-talet var behandlingen för akut hjärtinfarkt 8-veckors sängläge och behandlingen för stroke 12 veckors sängläge. Idag har vi en mångt mer komplex miljö, med större möjligheter att behandla trauma, sepsis, stroke, hjärtinfarkt etc. Dessutom mer diagnostiska verktyg med blodprover, röntgen, CT, MR, ultraljud etc. Antal sjukhusplatser har minskat från 70-talets 129 000 till dagens 29000. Träffsäkerhetskravet på vem som behöver akut slutenvård har ökat markant.

En annan indikation på att AT har spelat ut sin roll är att IVO numera avråder olegitimerade läkare att ta självständiga beslut inom akutsjukvården och krav på handledning ökar kontinuerligt.
Just detta har varit föremål för debatt, då handledning och utbildning för AT har varierat kraftigt. Dessutom har många de sista 30 åren tvingats meritera sig för AT-tjänstgöring genom att arbeta som underläkare med än mindre reglerade krav för utbildning och handledning. Målet med AT som introduktion och utbildning för nya läkare inom vården undermineras därmed ytterligare.

Förslaget om att avskaffa AT är därmed välkommet. Att knyta legitimation till utbildningen gör att blivande läkare får ett halvt års längre utbildning innan de kommer ut i arbetslivet vilket är ett kompetenslyft. Socialstyrelsen förväntas förbjuda arbete för läkare innan man är legitimerad. Jämför med sköterskor och andra legitimerade yrken och detta kan inte framstå som orimligt.

Samtidigt minskar man på den totala utbildningstiden för legitimerade läkare med ett år, då AT-tjänstgöring inte krävs för legitimation. Bör detta få konsekvenser för framtida kompetenskrav för legitimerade läkare?

Min ståndpunkt är att kompetenskraven för legitimerade läkare är för omfattande redan idag.  Låt mig illustrera detta med följande utdrag:

2 § AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt självständigt kunna utföra/handlägga vid mottagning för akut jourverksamhet och vid motsvarande vårdenheter 

1. tillstånd och sjukdomar i hjärta och kärl såsom instabil kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmier, cerebrovaskulära tillstånd, djup ventrombos, lungemboli och malign hypertoni, 
2. tillstånd och sjukdomar i lungorna såsom pneumothorax, astma och respiratorisk insufficiens,
3. infektionssjukdomar såsom lunginflammationer, urinvägsinfektioner, sepsistillstånd och meningiter, 
4. endokrina och metaboliska tillstånd såsom hyper- och hypoglykemi, binjurebarksinsufficiens och hyperkalcemi, 
5. neurologiska tillstånd med eller utan medvetandepåverkan såsom yrsel, huvudvärk, kramptillstånd och oklar medvetslöshet, 
6. gastrointestinala tillstånd, t.ex. blödning och akut skov av inflammatorisk tarmsjukdom, 
7. njurinsufficiens, speciellt i kombination med elektrolyt- och syra–basrubbningar, 
8. akuta artriter, 
9. förgiftningstillstånd, allmänna samt specifika, förorsakade av vissa läkemedel, alkohol och narkotika, 
10. övriga akuta tillstånd såsom allergiska reaktioner, hemolytiska tillstånd och drunkningstillstånd, samt 
11. konfusionstillstånd.

Vidare skall AT-läkaren kunna följande:

3 § AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt ha god kännedom om och viss erfarenhet av 

1. initialt omhändertagande av trauma inom hela det kirurgiska specialitetsområdet, framför allt skalle, thorax, rygg, extremiteter, buk, genitalia och hud inklusive brännskada, 
2. akut buksmärta, 
3. akut skrotal smärta, 
4. vätskebalans och chockbehandling, 
5. perifera cirkulationsrubbningar, 
6. primär handläggning av ryggsmärta, 
7. sjukdomar i perifera ligament och muskelfästen, 
8. diagnostik och handläggning av vanliga kirurgiska sjukdomar, framför allt benigna gastrointestinala sjukdomar samt bukväggsdefekter, 
9. indikationer för utredning vid misstanke om gastrointestinal, urogenital eller mammar malignitet, 
10. orotrakealintubation, och 
11. lumbalpunktion

Om man har kompetens inom respektive område inser man snabbt att denna kompetensbeskrivning för legitimerade läkare är utdaterad sedan länge. Att alla legitimerade läkare självständigt på en akutmottagning ska kunna handha medvetslösa, drunkningsolyckor, arytmier etc, är detta rimligt?

Exempelvis kräver ett traumaomhändertagande idag förutom ATLS-kompetens även ultraljudskunskap och RSI kunskap etc för att bara ta ett exempel.

Frågan är också, gäller denna kompetens för evigt? Kan man kalla in en specialistläkare i dermatologi att arbeta självständigt på en akutmottagning? Bör man inte ha någon form av upprätthållande av kompetens? Hur uppdaterar man sig dessutom när nya rön förändrar handläggning och behandling?

Det är rimligt att under sin grundutbildning ha placering på akutenhet. Här kan man få handlägga, under direkt överinseende av specialister, ett antal vanliga akuta sjukdomstillstånd. Även kurser i akuta färdigheter som alla läkare förväntas kunna bör ingå. Detta kan öka förståelsen generellt för hur akutsjukvård fungerar samt ligga till grund för att agera mer självständigt inom ramen för sin framtida specialitet. 

Enligt samma logik bör ambitionsnivån under BT justeras. Placering under BT inom akutsjukvård förväntas vara 3-4 månader. Visst kan man öka sin kompetens och likt tidigare exponeras ytterligare inom akutsjukvård med direkt handledning av specialist. Akutsjukvård och akutenhet är inte specificerat i promemorian av BT, men sannolikt är att man under BT kan tänka sig ett flertal olika lösningar. Även om detta ger ytterligare erfarenhet blir exponering av patientmaterial för smalt och tiden för begränsad för att kunna agera självständigt på en akutenhet. Analogt blir man inte allmänläkarspecialist efter att ha genomgått 3-4 månaders placering under BT inom primärvården. 

BT har delvis tillkommit då fler läkare inom svensk sjukvård utbildar sig utomlands och då får sin legitimation direkt efter examen. Internationellt har många lärosäten en större emfas på teoretiska kunskaper. Detta har uppfattats som att utländskt utbildade läkare inte är lika kompetenta i klinisk verksamhet. Till detta skall man dock ta i beaktande att många av dessa länder inte förväntar sig att läkaren skall agera självständigt förrän sent inom sin specialistutbildning eller som färdig specialist. Detta för att öka kvaliteten på vården för patienterna. 

Sammanfattningsvis bör akutuppdraget modifieras med avseende på självständigt handläggande i den legitimerade läkarens kompetensportfölj. Detsamma gäller BT. Modern akutsjukvård på en akutenhet med osorterade patienter kräver idag specialistutbildning, upprätthållande av kompetens genom kontinuerligt arbete samt vidareutbildning igenom hela karriären. 

Traditionen av AT som en "värnplikt" har lagt grunden för vårt axiom att akutsjukvård är en ickespecialiserad verksamhet. BT är för mig en förlängning av AT-tanken. Att just akutsjukvård och allmänmedicin väljs ut som obligatoriska är inte förvånande, då dessa verksamheter under lång tid inte haft lika hög status som vissa sjukhusspecialiteter. Man kan också se det omvänt, att man vill förstärka kompetensen inom dessa områden genom att göra de obligatoriska inom BT.  I så fall bör framtidens akutsjukvård koncentreras till ett fåtal utövare om man vill uppnå en förbättring. Målet att alla läkare skall kunna arbeta självständigt på en akutenhet bör rimligen överges.