Europas utbildningskrav år 2020

Nästa år, 2020, har Sverige haft akutsjukvård som basspecialitet i 5 år. Det är då som EUSEM's rekomendationer träder i kraft. EUSEM ger varje land en respit på 5 år att bygga upp sin kompetens inom akutsjukvård, för att sedan uppfylla EUSEM's utbildningskrav.

Traditionellt inom läkarkollektivet sorterar man ofta arbetet utifrån kompetensområde. Detta arbetssätt appliceras på akutmottagningarna och en ung kvinna med buksmärtor kan konsulteras av både pediatriker, kirurg, gynekolog och psykiater innan man avgjort om patienten har en akut åkomma eller inte. Sjukhusnormen är att en kardiolog avgör huruvida patienten har en hjärtåkomma och en ortoped bedömmer förekomst av fraktur.

Hur ska man då förhålla sig till allmänläkarna som fokuserar på patientuppdraget mer än respektive organssystem? Faktum är att de flesta är ense om att primärvården måste få ta större plats inom svensk sjukvård då det är ett effektivare system att anpassa läkarnas kompetens efter patienterna istället för att "anpassa patienterna" efter läkarnas kompetens. Organspecialister bör hellre konsulteras vid specifika frågeställningar styrt av generalister som tar helhetsansvar för patienterna.

Inom akutsjukvården tenderar organspecialister att bli en systembelastning som jag tidigare skrivit. Låt oss extrapolera igen. Inom prehospital akutsjukvård behövs en bred akut kompetens. Man behöver kunna handlägga akut ångest, bröstsmärta, frakturer, infektioner, arytmier etc då akut sjukdom spänner över många fält. Skulle man driva organspecialistlinjen inom prehospital akutsjukvård skulle det finnas ambulanser med kirurger, medicinare, kardiologer, pediatriker, neonatologer etc. En orealistisk modell som dessutom skulle vara patientfarlig, då patienten med buksmärta och eklampsi skulle riskera att få träffa en läkare som inte har kompetens att handha den akuta situationen.

Den omvända tanken är emellertid inte heller lyckad. Akutläkare som bemannar en akutmottagning kan inte ersätta hela sjukhusets slutenvårdskompetens. Att ersätta hela jourlinjer med akutläkare leder till att akutläkare förväntas planera och genomföra första dygnets vård för exempelvis patienten med eklampsi. Det göres effektivare och säkrare av de läkare som har kompetens och erfarenhet inom respektive specialistområde. Skall akutläkare operera alla kirurgiska patienter de bedömer behöver läggas in?

Det kan tyckas paradoxalt, å ena sidan argumenterar jag för att akutläkare ska finnas för alla akuta patienter samtidigt som många patienter behöver specialistkompetens.
Förenklat kan man säga att akutläkare handlägger akuta symtom hos en population medan organspecialister handlägger akuta diagnoser hos enskilda patienter. Vi talar ibland förbi varandra då våra utgångspunkter är diametralt motsatta.

Akutsjukvårdens uppdrag är att:
- Stabilsera akut sjuka patienter med sviktande vitala parametrar
- Screena alla patienter för akut sjukdom
- Initiera akut behandling som ej kan vänta på slutenvård eller primärvård/specialiserad öppenvård
- Hänvisa patienter till rätt instans inom slutenvården eller primärvården/specialiserad öppenvård
- Samordna vårdinsatser vid större olycka, katastrof eller krig
- Leda den akuta prehospitala vården

Strategiskt är det rimligt att fördela akutsjukvårdsuppdraget på sjukhusbundna akutkliniker. (Det kan tilläggas att myndigheten för vårdanalys har påpekat att akutsjukvårdens uppdrag är oklart och behöver förtydligas i sjukvårdssystemet).

I dagsläget är akutsjukvård med akutkliniker och akutläkare på plats dygnet runt långt ifrån en norm i Sverige, därför kan det te sig orimligt att ge dessa läkare och kliniker uppdraget enligt ovan eller att utbilda akutläkare för att klara uppdraget. I framtiden är dock läget det omvända; akutkliniker och akutläkare klarar dygnet-runt-verksamhet på samma sätt som ambulanser klarar dygnet-runt-verksamhet med akutkompetenta sköterskor.

Det går inte att bygga en organisation på läkare som ej alltid finns på plats. En kardiolog måste ibland ta en patient till PCI för att behandla dennes hjärtinfarkt. Ett traumateam måste ta hand om en patient både på hybridsalen och senare på operation. En intensivist måste ibland ta hand om en sviktande patient på IVA. En barnläkare måste ibland ta hand om ett nyfött barn med sviktande vitalparametrar på neonatalavdelningen. Däremot kan en specialist i akutsjukvård kan alltid vara på plats på akutmottagningen och leda arbetet enligt ovan nämnda uppdragsbeskrivning.

Det blir därför, när systemet är utbyggd med akutläkare och akutkliniker, rimligt att förflytta det mest akuta uppdraget till akutkliniken och akutläkare. Vi utbildar alltså akutläkare för att kunna fungera i morgondagens system, inte dagens.

Följden av denna organisation blir att akutläkaren ansvarar för den akuta handläggningen och åtgärder samt vid behov tillkallar rätt konsult utifrån patientens tillstånd. Detta leder till ett mer kostnadseffektivt utnyttjande av sjukhusbundna specialister samtidigt som dessa ges bättre möjlighet att sköta sina akuta uppdrag inom slutenvården.

De finns många länder som redan gjort denna omställning och gott om litteratur som stödjer akutläkares utbildning och kompetens. Erfarenheterna ur ett utbildningsperspektiv finns samlade i ETR - Europeean Training Requirements. Till exempel kräver EUSEM att ST - läkare i akutsjukvård har direkt handledning av specialist 75% av sin kliniska tjänstgöring samt max 2 ST-läkare per specialist. SWESEM och dess utbildningsutskott stödjer dessa riktlinjer fullt ut.

Om vi i Sverige vill utbilda akutläkare med högt ställda krav är det hög tid att akutläkarkollektivet efterlever dessa riktlinjer. Ur ett systemperspektiv vore det av stort värde om läkarkollektivet i sin helhet arbetade mot samma mål. Patienterna kommer på sikt att få bättre vård genom hela vårdkedjan desto fortare omställningen sker.