Trubbel i Norge

Att akutsjukvård skulle vara uppskattat av alla stämmer nog inte. I Norge har en ambitiös satsning nu motarbetats av mer etablerade specialiteter. Är det patienternas säkerhet man ser till eller finns det andra motiv? Kan vi i Sverige lära något av denna händelse?
Läs själv.

Akutläkare 2.0

Akutsjukvård för den enskilde patienten följer en enkel algoritm, ABCDE, med ibland vissa modifikationer. Vår speciliatet är unik i detta avseende, vi igångsätter behandling ofta innan diagnos. En patient som andas tungt kan vi ge vi syrgas innan vi kollar saturationsmätaren. Vi kan ge intravenös vätska innan vi kollar kreatinin och elektrolyter. Vi sätter ett par grova infarter innan vi vet hur mycket patienten blöder. Vi ger antibiotika innan vi vet vad för infektion patienten har. Vi ger Fragmin innan vi skickar patienten på en CT för att utesluta lungemboli. Vi reponerar en fraktur innan vi sett röntgenbilden.
Vi gör allt detta ur ett säkerhetsperspektiv, efter att ha samlat på oss dessa erfarenheter som specialitet. Ett liknande proaktivt säkerhetstänkande finns i ATLS konceptet, som drillande lär ut att behandla patienten tidigt och inte vänta på allehanda labb och röntgensvar. 

Att driva en hel akutmottagning i detta avseende blir mer komplext men följer ändå samma princip.
Triagordningen finns där för att vägleda oss. Endast akutläkaren kan fullt ut följa prioritetsordningen i ett triagesystem, då vi tar oss an alla patienter oavsett åkomma.

Låt mig illustrera med ett exempel. En äldre kvinna kommer in med hosta och lätt feber. Hon triageras som orange (prio 2) då hon också har en lägre syresaturation på 87%.
Patienten tas omhand på de sätt vi lärt oss, ABCDE etc, syrgas, infarter, vätska, prover, röntgen, EKG etc, utan att närmare gå in på detaljer. Låt oss i detta exempel säga att patienten har en pneumoni, antibiotika är startat på akuten, saturation, puls och temp förbättrats med syrgas, vätska och mediciner.
Vad har akutläkaren nu gjort? Stabiliserat patienten. Stabilisera behöver inte alltid vara så dramatiska ingrepp såsom toraxdrän vid ventilpneumotorax, intubering, chockbehandling etc. En gravid kvinna som har illamående och kräkningar kan få intravenös vätska. Detta kan ofta räcka och är också ett exempel på stabilisering. En astmatisk 7-åring kan få inhalationsbehandling. En patient med en  misstänkt fraktur kan få en stödskena i väntan på röntgen.

Ur ett systemperspektiv ändrar vi triageordningen med vår behandling och stabilisering. Patienten som kom in med pneumoni var initialt orange. Efter initial stabilisering och utvärdering, vad får hon för prioritet? Kanske gul eller grön (prio 3 eller 4), någon som behövs tittas till senare, läggas in efterhand?

Vad skall nu akutläkaren göra om det finns ytterligare två oranga (prio 2) patienter på akutmottagningen, en med buksmärtor och kräkningar och en med rektalblödning och lätt hypotension? Skall du som akutläkare forsätta handläggningen av kvinnan med pneumoni och som i Sverige, skriva medicinlistor, ringa efter sängplats, diskutera om patienten också behöver en kardiologkonsult, dubbelkolla om verkligen odlingar blev ordinerade, se till att någon tar en blodgas etc? Eller kan du ålägga detta uppdrag till respektive kliniks jourläkare?

Förenklat, ska du prioritera en gul eller grön patient (patienten som behandlats för pneumoni) före de två opåttittade patienterna som har högre prioritet? Prioriterar vi patienternas säkerhet före övriga klinikers önskemål?

Endast akutläkarna kan på sikt arbeta för att öka säkerheten på akutmottagningen, inte bara genom att följa triageordningen men också att kontinuerligt omprioritera patienter och agera därefter.
Märk att de övriga klinikerna gärna ser att du som akutläkare fortsätter att ta hand om inläggningsarbetet. De tar inget ansvar för säkerheten av alla akumottagningens patienter. Den medicin eller infektionsläkare som skall ta om hand om patienten med pneumoni de närmsta dygnen har inget ansvar för resten av akutmottagningen inklusive de två patienter som väntar på akutläkaren.

Därmed närmar vi oss den statusuppdatering som svensk akutsjukvård behöver. En akutläkare är inte bara en läkare som arbetar på en akutmottagning. En akutläkare är inte specialist bara för att man genomgått viss utbildning och socialstyrelsen godkänt denne. En akutläkare är inte specialist bara för att man utbildat sig utomlands i ett etablerat system. En akutläkare är den som äger säkerhetsansvaret för samtliga patienter på en akutmottagning i varje ögonblick.