söndag 6 november 2016

Akutuppdragets utredning

Nyligen publicerade Styrelsen för svensk förening för akutsjukvård en debattartikel i läkartidningen. (Underlaget för debattartikeln återfinns i senaste remissvaret om Effektiv vård). Det finns ett par bra poänger med den som kanske inte är självklara men förtjänar att belysas.

Akutläkare bör vara första linjens läkare. Uppgiften att se patienter initialt utifrån deras symtom och sedan avgöra patientens fortsatta behov inom vården bör vara normen för akutläkare. I 15 år har vi oftast istället arbetat parallellt med andra jourläkare och lappat ihop ett redan defekt system. Därmed har det blivit otydligt vad det är för skillnad mellan akutläkare och andra underläkare, förutom att vi gör det enklare för sköterskorna att fördela patienter då akutläkare inte avsäger sig patientansvar baserat på patienternas söksymtom och förmodad diagnos eller kliniktillhörighet.

Notera att triageinstrument som används i Sverige och internationellt inte har som funktion att fördela patienter till respektive klinik. Det förutsätts att patienterna istället ses i den ordning som de triageras av läkare med kompetens att bedöma alla patienter.
En av mina amerikanska kollegor var nyligen konsult i Sverige och påpekade att utan akutläkare så kan kirurgen ta hand om hjärtinfarkter och medicinläkare kan ta hand om brutna ben. Detta resonemang förstod dock inte svenska kollegor - vad menar han med det? Sköterskorna skulle nog inte sortera så trubbigt..?
För amerikanen var det helt obegripligt att vi i Sverige frångår triageresultatet och låter patienterna vänta i separata klinikköer. Varför har man då ett triageinstrument? Vem betalar för läkarna på akutmottagningen att säga nej till patienter, speciellt de med akut sjukdom?
Man kan med visst fog fråga sig varför Sveriges landsting köper ett triagessystem när vården inte har läkare som kan se patienterna utifrån triageresultatet?

En annan aspekt av debattartikeln är att akutläkarna måste behärska det akuta uppdraget. På många ställen i Sverige är det nästan tvärtom, att akutläkarna tar hand om patienterna som de andra klinikerna inte är intresserade av. Fortfarande domineras akutsjukvården av övriga kliniker som i grunden inte tar ansvar för akutmottagningens processer, bemanning och patienter.
Därför har jag i några inlägg lyft fram vikten av att skapa en egen klinik. Det räcker inte med att ha som mål att utbilda ett visst antal akutläkare. Man måste ha för avsikt att bygga en klinik med tydligt uppdrag och kompetensmål. Dessutom måste kliniken ha en rimlig plan för budget och hållbar bemanning. Denna tydlighet saknas idag i Sverige.

Vad händer då med patienterna när de är färdigbehandlade ur akutklinikens synvinkel? Vissa kommer att behöva slutenvård och bör remitteras vidare till slutenvårdskliniker. Här har många akutläkare i Sverige missförstått sin uppgift och sysslar med inläggningsjournaler för ett flertal kliniker och vårdplanering åt mottagande klinik. I grunden har svenska akutläkare inte förstått gränsdragningen mellan akutsjukvård och akut slutenvård. Det får vi till viss del ta på oss, att vi inte lyckats förmedla akutsjukvårdens begränsning och avgränsning. Ett bidragande orsak till detta är att man ofta talat om "inväxling", dvs att att akutläkarna skall ersätta jourläkare. Denna premiss är i grunden felaktig.
Akutläkarnas uppdrag är att följa triageresultatet, stabilisera, behandla och remittera vidare till slutenvården om så krävs (notera att den remissen inte alltid behöver vara till klinik på samma sjukhus). Slutenvården kan på sikt ändra dimensionering och lokalisering av sina kliniker. Deras jourläkare kommer dock fortsatt alltid att behövas och fylla samma funktion som de gör idag (exempel på hur man kan utforma jourfunktion har jag skrivit om tidigare). Alltså - om akutläkarna är första linjens läkare behövs fortsatt andra linjens mottagande jourläkare!

I ljuset av ovan blir akutläkarnas kompetensbeskrivning och litteratur förhoppningsvis mer förståelig. Målbeskrivningen för akutsjukvård är i princip likadan för alla länder och alltså inte unik för Sverige. Detta är egentligen självklart, då man ska kunna verka internationellt och ha samma uppdrag och kompetens.

Man kan till slut undra om riksdag och regering är intresserade av att utreda akutsjukvård inkluderande akutläkare? Dock skall man betänka att utredningen Effektiv vård var beställd av statsmakten. När nu den befinns inkomplett tycker jag det rimligt att det akuta uppdraget utreds till fullo.



söndag 4 september 2016

Akutkliniker säkrare än remisstvång

Allt sedan effektivitetsutredningen presenterades har flera röster höjts om remisstvång till akutmottagningarna. Alltför många patienter söker akut med lättare åtgärdbara problemställningar som inte nödvändigtvis behöver handhas av sjukhusets specialistkliniker. Antalet patienter som söker akut ökar stadigt och har gjort så i flera decennier, inte bara i Sverige utan även internationellt.

När exempelvis en patient kommer med bröstsmärta till kardiologklinikens akutmottagning kan det visa sig vara inflammation i revbenen, detta skulle någon annan läkare kunnat behandlat och filtrerat bort tidigare. Vissa har ångest, magbesvär, gallbesvär eller dyligt som orsak till sin bröstsmärta. Även dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån början.Vissa kanske har potentiell hjärtsjukdom men den visar sig inte vara akut utan man kan skicka hem patienten med fortsatt utredning hos husläkare eller på mottagning. Också dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån kardiologens akutmottagning.

Inte bara patienter som kommer med lättare sjukdom kan filtreras undan ifrån specialistklinikerna utan även mer allvarligt sjuka patienter. En patienten kan söka med bröstsmärta och lågt blodtryck. Här kanske patienten behöver infarter, EKG, ultraljud, vätska, röntgen, CT eller andra åtgärder innan man ens vet om en kardiolog behöver kontaktas. Är det en kollaps av lungan behövs ett drän insatt som inte kardiologen åtgärdar. Det kan också vara vätska runt hjärtsäcken, sprucken matstrupe, sepsis eller ett aortaaneurysm som handhas av andra läkare än kardiologen. Speciellt i det akuta skedet är det viktigt att denna filtrering sker så att rätt patient får rätt behandling och efterhand rätt kliniktillhörighet och vårdnivå. Vissa patienter kan dessutom behöva remiss till andra sjukhus med större behandlingsmöjligheter.
Kardiologen fick här tjäna som exempel men principen är densamma för alla sjukhusets specialistkliniker.

Historiskt sett fungerande den initiala sorteringen via provinsialläkarna. Dessa var generalister och alltid tillgängliga. Dessutom var det fysiskt lättare för många medborgare att nå sin provinsialläkare än att åka in till sjukhuset i staden. Provinsialläkaren bedömde patienterna och de som behövde specialistklinikernas slutenvård remitterades till respektive kliniks akutmottagning. 

Svenska akutmottagningar är alltså i grunden uppdelade på olika kliniker för att kunna ta emot redan sorterade/filtrerade patienter. Större sjukhus har ofta kvar separata akutmottagningar för respektive klinik. Mindre sjukhus delar ofta på lokaler och personal men principen är densamma. (Att sköterskor numera arbetar med patienter oavsett klinktillhörighet är tämligen nytt, när jag började studera i Uppsala hade varje klinik sina egna sköterskor och blev man remitterad till en annan klinik fick man träffa en ny läkare OCH en ny sköterska). 

Detta system är som synes inte konstruerat för att patienter osorterat själva skall kunna söka sig till akutmottagningarna. Ju fler som söker sig direkt desto mer kollapsar systemet. Specialistklinikerna behöver anställa fler läkare för att täcka akutmottagningsarbetet. De flesta patienterna söker dessutom akut på kvällar, helger och nätter vilket genererar större jourkomp för läkarna vilket leder till ytterligare läkarfrånvaro när ordinarie planerad vård skall utföras. Detta leder till att ytterligare läkare måste anställas vilken mångdubblar kostnaderna för klinikerna. De allra flesta specialistklinikerna kan bl a av dessa skäl inte bemanna dygnet runt med specialister utan man utnyttjar de minst erfarna läkarna på kliniken, som dessutom kostar mindre. (Därmed är man också sämre rustad för att ta hand om de sjukaste akutpatienterna vilket inverkar menligt på kvaliteten och i sin tur ökar sjukhusets kostnader ytterligare).

Dagens akutmottagningar är alltså en kvarleva ifrån provinsialläkarnas tid. Kunskapen inom akutsjukvården har dock accelererat sedan dess. Idag kan vi behandla långt fler för akut hjärtsjukdom, stroke, trauma, sepsis etc med goda resultat. Detta förstår befolkningen och närhet och tillgänglighet till akut sjukvård är en del av dessa framgångar. Likväl behövs någon form av sortering då inte alla som kommer till en akutmottagning har akuta åkommor eller behöver sjukhusets resurser.

Mitt förslag är att komplettera dagens akutmottagningar med akutkliniker. Akutkliniker skall bedömma alla patienter som söker akut, stabilisera/behandla de mest sjuka, utreda inom ramen för vad som är akut, remittera till respektive jourläkare de som behöver slutenvård. De som ej behöver sjukhusets slutenvård kan hänvisas till fortsatt behandling/utredning i primärvården eller på sjukhusklinikernas mottagningar.

Akutklinikerna behöver generalister för att filtrera/sortera ett oselekterat patientflöde. De behöver en unik akut kompetens då de behöver kunna stabilisera/behandla alla tänkbara akuta åkommor och situationer, patienter som kommer med ambulans etc. De behöver också kompetens nog att förstå när patienter inte är så akut sjuka så de kan på ett säkert sätt få fortsatt behandling/utredning inom primärvården eller andra delar av slutenvården.

Akutklinikernas uppdrag är "nytt" för vårt sjukvårdssystem. Akutläkarspecialiteten är också ny.
Men behovet av sortering och akut behandling är gammalt och har alltid funnits där.
Det är också viktigt att påpeka att även specilistklinikernas läkare behövs inom akutsjukvården. Även om de enligt ovan inte är lämpade för att handha initialt mottagande, stabilisering och sortering så har respektive klinik ofta en unik kompetens som måste finnas tillgänglig i den fortsatta vårdkedjan.
Kardiologen är den mest lämpade att ta hand om patienter med konstaterad hjärtinfarkt, även om det ur ett systemperspektiv är ett resursslöseri att låta en kardiolog ta hand om osorterade patienter med bröstsmärta.

För att återkomma till förslaget om remisstvång så bör man se detta ifrån två perspektiv. Det är ohållbart för befolkningen att sätta upp barriärer till akutsjukvården. Ska man ha akutsjukvård måste den vara snabbt tillgänglig. Om man inte vet om ens symtom är akuta eller farliga ska man kunna söka akutsjukvård, utfallet om man hänvisas till fel vårdnivå eller dröjer med att söka kan vara katastrofalt.
Samtidigt har sjukhusklinikerna rätt. De kan inte ta emot ett ökat antal patienter till deras akutmottagningar utan att kostnaderna accelererar och till slut underminerar sjukhusets budget.

Istället för att rikta udden mot patienterna och införa remisstvång bör man alltså bygga upp akutkliniker i anslutning till sjukhusen. Patienterna bör kunna söka till akutkliniken utan remiss. Fördelen är att man som patient är på rätt plats om man visar sig behöva akut remiss till sjukhusets specialistkompetens. Om det visar sig att en åkomma kan behandlas utan att blanda in specialistklinikerna så är det en systembesparing utan ökad risk för patienterna. På så sätt får sjukhusklinikerna en barriär för osorterade och ostabiliserade patienter samtidigt som behovet av remisstvång för patienterna uteblir.


torsdag 19 maj 2016

Vem intuberar akut?

Förra månaden arbetade jag i USA. På vår akutmottagning har vi en sektion där vi tar om hand mer kritiskt sjuka patienter. Jag fick bl a in en kvinna med syncope/hjärtstopp. Patienten had puls och blodtryck när hon kom in, intuberad prehospitalt med en kombitub. Efter att vårt arbete på akutmottagningen började bli klart ringde jag intensivisten på IVA: - Glöm inte att sätta en CVK och beställ en CT-skalle. - Kan du dessutom sätta en vanlig tub istället för kombituben innan hon skickas upp?
Sagt och gjort. Numera använder jag sterilt ultraljud för CVK; lite ovant. Sköterskorna frågar helt enkelt: - Vill du ha ultraljud? Jaa...? Och vips så har de serverat en steril prob. Har gjort jugularis,  femoralis och subclavia med ultraljud. En av sköterskorna ville också ha en artärnål innan CT, men den hann jag inte... Min tro på artärnålar är inte speciellt stor,  rätta mig om jag har fel...  Jag hade vilket fall ett 10-tal andra patienter att ta hand om samtidigt och telefonen ringer då konsulter jag sökt ringer tillbaka...
Det har hänt att intensivister också frågat mig om jag kan komma upp till IVA och intubera en patient eller att vara närvarande när de gör det själva. Om jag har tid bistår jag gärna. Oftast räcker det med att jag är där för att det ska gå bra.
(Det är för övrigt de få gånger jag ser sjukhuset i övrigt. Det har hänt att jag kallats till förlossningen ett par gånger också, de hade ingen läkare på huset och förväntade sig vissa komplikationer. Jag tar hand om det nyfödda barnet eller mamman beroende på vem som är sjukast eller behöver tillsyn först, också beroende på vad för övrig kompetens som finns på plats. Hittills har jag inte behövt göra några större ingrepp, gynekologen eller neonatalläkaren kom en stund senare och då kan jag springa tillbaka till akutmottagningen).

Nåväl, jag tänkte gå igenom (kort) hur jag tänker om vilka patienter som ska intuberas akut (jag hoppar över Bipap/CPAP etc i detta sammanhang):

A - Airway. Ganska få patienter har rena A-problem. Exempel här skott och knivskador mot halsen, brännskador, ödem eller allergi etc. Dock har många patienter ett "hotat" A, dvs GCS som är nedåt 8. Alltså de andas eller snarkar men riskerar att i närtid mista luftvägen pga nedsatt medvetande, aspiration etc.

B - Breathing. Patienter som har nedsatt saturation/ventilation, ex pga lungödem, pneumoni, lungkontusion, lungemboli, KOL etc. Såklart är det inte alltid jag vet exakt diagnos initialt, utan man går på vitalparametrar, blodgas och kliniskt intryck.

C - Chock. Här får man se att det är inte tuben i halsen som gör skillnad utan att man söver patienten vilket bl a tar bort andningsarbetet för patienten. Kan ex vara vid sepsis med stigande laktat, även trauma, blödning etc.

D - "Disability" eller Neuro. Patienter med potentiella hjärnskador, hjärnblödning och liknande. Dessa patienter sövs för att minska sekundära effekter av hjärnskadan. Status Epilepticus kan också inkluderas här.

E - Event. Alltså vad händer med patienten härnäst. Patient med bilaterala femur frakturer kanske bör sövas i tidigt skede för smärtlindring. Intoxikerad patient som sviktar i medvetande. Agiterad trauma patient som ska på CT. 

Erfarenhet i dessa situationer är viktigt. Framförallt tänker jag på förloppet. Finns det risk för att denna patient med sepsis kommer att sövas inom 24 timmar? I så fall är det bättre att söva nu istället för att vänta 12 timmar och sedan söva med sämre utgångspunkt. Precis som vi sätter in vätska och antibiotika tidigt bör vi överväga sövning tidigt enligt ovan riktlinjer.

De flesta intubationer jag gör på akutmottagningen är alltså relativt "planerade", jag har tid ( några minuter i alla fall ) att göra en bedömning, t o m prata med patient eller anhöriga. Såklart får jag en del patienter där det är lite mer brådskande.

RSI är idag en säker behandling (med rätt utbildning) bl a tack vare moderna läkemedel.
Min standard för RSI är Succinylcholine och Etomidate. Ibland använder jag något ickedepolariserande vid hyperkalemi eller liknande. Vissa använder Ketamine och Rocuronium som ett generellt förstahandsval.

Som synes är intubation och sövning en fundamental del av ett akut omhändertagande och en viktig behandling. Med erfarenhet blir detta lite av en magkänsla. Ibland är det inte tydligt om det är ett A eller C problem men om patienten snuddar vid flera indikationer kan sammantaget finnas indikation för intubation.

Oavsett vem som utför själva intubationen så är det av vikt att man som akutläkare kan indikationerna för detta. I samma andetag vill jag säga att det underlättar om sköterskorna på akutkliniken också utbildas i detta.  Den kollektiva kunskapen och koll på patienten gör att beslutet tas att patienten ska sövas/intuberas. Kollektiv kunskap är viktig inte minst vad gäller läkemedel och sköterskorna bör också utbildas i indikationer och kontraindikationer vad gäller sövande och relaxerande läkemedel för att höja den generella säkerheten.

Patienter som har sövningsindikation men ej intuberas utsätts för stor risk och utebliven sövning kan få fatala konsekvenser. Detta är en fundamental skillnad mellan akutsjukvård och planerad anestesi där själva sövningen kan vara den största risken.

Internationellt går utvecklingen mot att akutläkare själva söver sina patienter. Detta kan tyckas ologiskt då många hävdar att anestesikliniken är bäst skickad att sköta detta. För att förklara denna utveckling får man titta lite på hur saker förhåller sig.

De flesta sjukhus i Sverige har anestesijour dygnet runt på huset (dock inte alla sjukhus). För att gå jour på anestesin går man i regel en introduktion 3-6 månader för att sedan vara primärjourskompetent. Då ingår ett antal intubationer på operation etc. I Norge och Danmark är man i regel jourkompetent efter 3 månader. En del av anestesijourerna är alltså vikarierande läkare före AT eller ST-läkare i Anestesi.
Låt oss anta att 50% av anestesijourerna i Sverige är icke specialister. Dessa byts ständigt ut och kompetensen sänks automatiskt varje gång någon skall introduceras.

Internationellt har akutläkare liknande upplärningsfas med introduktion på operationssal etc. Sedan sköter man akuta intubationer under resten av sin ST (under handledning av akutläkarspecialist) och fortsätter med detta i 30 år (hela karriären).
Min erfarenhet är att det är mest själva handgreppen och teknikerna man lär sig initialt på operationssal. Taktiken kring akuta intubationer, läkemedel, indikationer och risk skiljer sig markant och utvecklingen går framåt även här (DSI, apneic oxygenation, epiglottoscopy etc)
Alltså vill jag mena att ständigt syssla med planerade sövningar på operation har ett begränsad värde om man vill bli bra på akuta situationer. Jag tror de anestesiologer som är duktiga på akuta sövningar i Sverige är det för att de håller på med just akuta situationer.

Vem är bäst på att intubera akut, anestesiologer eller akutläkare? Jag har träffat traumaanestesiologer i USA som intuberat över 7000 traumapatienter. Det kommer ju vara ganska svårt att slå den erfarenheten. För mig är dock denna fråga sekundär. Det som är intressant ur systemperspektiv är snarare vad för kompetens krävs för att göra ett fullgott jobb?

Vissa små sjukhus exempelvis Kiruna eller Enköping har inte anestsiologjour på huset efter klockan 5. Alltså, om vi leker med tanken att alla patienter i Sverige skulle få tillgång till en specialist i anestesi dygnet runt skulle vi antagligen behöva dubbla antalet anestesiologer ( de ska ha jourkomp också ). Större delen av jouren skulle de inte intubera. Det är inte en "viable option" med hänsyn till kostnadseffektivitet.

Jag tror kostnadseffektiviteten är en delförklaring till varför akutläkare tar över detta. Akutläkare är ständigt exponerade för akuta situationer och blir experter på bedömning och handläggning. Visst, man intuberar inte lika ofta som om man skulle stå på operation men detta har inte visat sig vara nödvändigt. Och framför allt - man är alltid närvarande. Ringer man på en anestesijour kan man inte vara säker på vad för kompetens man får - allt ifrån en erfaren specialist till en "vick före AT" med 3 månaders introduktion eller någon som är hemma men kan komma in om en halvtimme. ( Kanske ska jag förtydliga att jag visst träffat duktiga läkare som bara gjort 3 månaders introduktion och en del specialister som inte har koll på läget. Detta resonemang är inte till för att ta åt sig eller att värdera sin personliga roll - vi talar om system för att få en positiv effekt på patientomhändertagandet på 75 akutmottagningar dygnet runt i Sverige ).  Ett system med akutläkare som intuberar gör att vi om 30-40 år har en medianläkare som är specialistutbildad, intuberingsvan och hållit på med akutsjukvård i 15 år. ( Jag själv har alltså inte ens kommit upp till mediannivå om man tittar till USA - tänkvärt ).

Skall man som akutläkare utbildas i akuta luftvägar/sövning är det naturligtvis svårt på de allra minsta sjukhusen, dels är volymen mindre men framför allt finns ofta ingen handledare på plats. Akutläkarutbildning bör alltså ske på större akutmottagningar där både volym och kompetens finns.
Organisationen bör likna de mindre sjukhusen, där man som akutläkare tar allt som kommer genom dörren, även de kritiskt sjuka. För mig är det naturligt att om man kan intubationsindikationer och klinisk bedömning att man också utför detta. Omvänt, jag har svårt att se hur man lär ut intubationskriterier och handläggning efter man intuberat om man inte också utför detta.

Till detta kan läggas att akutläkare också sederar patienter exempelvis för höftledluxationer med reposition, elkonverteringar etc. Detta är en kostnadseffektiv konstruktion då man sparar pengar genom att undvika inläggningar. Sederar man patienter bör man också ha kompetens att ta hand om komplikationer inklusive intubering etc.

Ibland får jag frågan av yngre läkare som vill bli akutläkare vart i Sverige man skall utbilda sig. Jag rekommenderar att man först arbetar ett år på anestesiklinik. Detta eftersom de flesta nuvarande akutläkarutbildningar har alltför dålig utbildning i sövning och andra livräddande moment. Jag skulle önska att relationen mellan anestesikliniker och akutkliniker kunde förbättras så att man hade en gemensam målbild och utnyttjade varandras kompetenser mer. Under ett antal år framöver tror jag anestesirandningen för blivande akutläkare bör vara ett år plus minus 6 månader. Detta lite beroende på hur effektiv anestesirandningen är och akutmottagningens utbildningsvärde i övrigt. Den bör också läggas tidigt i ST-utbildningen.

I svenska läkares världsbild är akutmottagningen ingen plats för riktigt sjuka patienter. Hur denna utveckling kunde ske är ju egentligen mot all logik. Vi klagar på att patienter söker med banala åkommor men är patienten riktigt sjuk har vi ihåliga system med bristande kontinuitet. Akutsjukvård är därmed nytt för de allra flesta i Sverige och målbilden är otydlig. För mig som kommer från andra sidan är det tvärtom - när patienten är riktigt sjuk vet både jag och sköterskorna vad vi ska göra - patienten ska ingenstans, patienten har kommit rätt.

Jag har skrivit ett inlägg på SWESEM's blog med liknande tema för den som är intresserad, delta gärna i debatten om du vill. En hälsosam diskussion bör föra frågan framåt.

måndag 4 april 2016

I Karolinernas fotspår

Karolinska sjukhuset planerar att flytta in till nya lokaler närmaste åren. I samband med det stängs akutmottagningen för patienter som söker själv, istället skall man ha remiss eller komma med ambulans. Detta är ett led i den höspecialiserade vård man planerar, som kommer enligt Karolinska själva att vara en förbättring för vården i Stockholm men även i landet.
Vad högspecialiserad vård är har för mig ingen lyckats förklara. Visst kan man förstå subakuta processer och operationer som kan styras till ett fåtal kirurger eller andra specialiserade läkare.  Detta är sedan tidigare visat att en viss operationsvolym för en kirurg medför ökad kvalitet. Det gäller även övrig personal som specialiserar sig på en viss patientkategori.
Också regeringens utredare vill se färre akutsjukhus i framtiden med liknande argument och hänvisar till liknande kirurgisk centrering.
Kommer då vården att bli bättre för stockholmare och Sverige?
I USA har man studerat nedläggningen av akutmottagningar och sett att mortaliteten ökar hos kringliggande sjukhus. Hos vuxna inneliggande under 65 ökade mortaliteten med 10%. Hjärtinfarkt, stroke och sepsis ökade mortaliteten med 15%. Observera att Karolinska vill minska flödet till vuxenakutmottagningen men inte till barnakutmottagningen. ( Här råder för övrigt en ganska skev människosyn, beroende på ålder får man olika tillgång till akutsjukvård. Mig veterligen finns inget stöd för detta i hälso och sjukvårdslagen ).
Alltså, genom att minska tillflödet av patienter riskerar man att öka mortalitet och morbiditet. Det är alltså möjligt att man som sjukhus kan visa upp bra resultat. Men denna forskning visar att man riskerar att döda fler på de sjukhus man slussar övriga patienter vidare till. Nu kanske vän av ordning påpekar att Karolinska naturligtvis vill ta emot patienter med hjärtinfarkt, sepsis och stroke etc. Men för att ta emot alla med hjärtinfarkt måste man se alla patienter med bröstsmärta. Bara en av 20 med bröstsmärta har en akut hjärtinfarkt. Vidare, för att fånga alla med hjärtinfarkt måste man se alla med yrsel, ont i armen, synkope, andnöd, nedsatt allmäntillstånd, buksmärta etc. Detta för att hjärtinfarkt har många olika symtom.
En viss italiensk kirurg har nyligen kommit i rampljuset på Karolinska med tragiska konsekvenser, 7-8 patienter har fått sätta livet till.
Slussar man omkring 50 000 patienter i Stockholm och räknar med en 10% ökad morbiditet och mortalitet så drabbar det alltså 13 patienter per dag. Det betyder 2 Macciarini-fall per dygn! Nu vill jag inte hävda att man kan översätta dessa siffror rakt av. Det är dock rimligt att anta att morbiditet och mortalitet riskerar att öka om man stänger akutmottagningen. Att slussa runt 50 000 patienter i Stockholm kommer med all sannolikhet att drabba långt fler än de antal som var aktuella i Macciarinifallet.  Kanske detta förtjänar att belysas och analyseras innan man stryper Stockholmarnas tillgång till akutsjukvård.



söndag 10 januari 2016

The Basics of Resource Management ( or The Dinner part II )

Just nu pågår en kartläggning av traumasjukvården i Sverige. Mycket har förbättrats inom traumasjukvården internationellt, inte minst genom utbildning som ATLS-kurser etc. Induviduell utbildning är grunden för att sedan kunna verka i ett lag. Sista anhalten är att skapa ett system - det får effekter även på den enskilda traumasituationen.
Level 1 trauma center (och olika undernivåer) är utvecklat i USA. Principen är att de mest sjuka traumapatienterna skall transporteras till ett större traumaenhet med kompetens och tillräcklig volym att ta hand om dessa patienter. Framför allt är det en samordningsvinst för patienten, då det finns tillgång till olika specialiteter som ortopedi, neurokirurgi, toraxkirurgi, plastikkirurgi, traumakirurgi etc. Modern intensivvård har stor betydelse och tekniker med angioembolisering gör att det blir mindre sekundära trauman i form av akuta operationer för patienterna. Damage control, att stabilisera blödningar och sedan invänta patientens relativa återhämtning bidrar också till en ökad överlevnad med fördröjd kirurgi. Vidare har traumaenheter en rad funktioner som rehabilitering, sjukgymnastik, psykologer, arbetsterapeuter, kuratorer etc som är nog så viktiga för att patientens vårdförlopp skall bli optimalt.

Det finns tyvärr inga enhetliga krav på läkares kompetens i akut traumaomhändertagande (eller för övrig akutsjukvård). Jag undervisar i ATLS i Uppsala och har många läkare, både AT-läkare, ST-läkare och specialister som går utbildningen. Dessa har alltså arbetat i flera år utan denna utbildning och jag vill nog påstå att de flesta lär sig mycket på kursen. Då ska vi också komma ihåg att ATLS är en grundläggande kurs som inte innehåller många av de kompetenser som är nödvändiga för bra akutsjukvård exempelvis farmaka för sedering/intubering, akut ultraljud, gruppdynamik och organisation vid akutsjukvård etc. De minsta sjukhusen i Sverige förlitar sig på utbildningsläkare (vikarier, AT och ST-läkare) med minimal erfarenhet i dessa sammanhang. Länssjukhus engagerar ofta specialister dagtid men största delen av dygnet förlitar man sig enligt ovan på tillfällig arbetskraft, ofta utan lämplig utbildning. De största universitetsklinikerna i Sverige kanske förlitar sig något mer på specialister men även detta varierar.

Modellen med centraliserad traumasjukvård är inte utan problem. Trauma är en folksjukdom som drabbar alla, dygnet runt, överallt. (För att göra detta tydligt i allas medvetande har man i USA övergivit förkortningen "MVA - motor vehicle accident" och säger numera "MVC - motor vehicle crash"). De patienter som råkar ut för trauma skall alltså helst till ett trauma center - men bara om traumat är tillräckligt allvarlig. Majoriteten av alla trauman - de med lättare skador - tas om hand på "vanliga" akutmottagningar.
De patienter som är tillräckligt stabila kan transporteras ifrån skadeplats till en traumaenhet. De som har akut livshotande skador kommer sannolikt till närmaste sjukhus - de klarar inte transporten utan mer stabiliserande åtgärder (observera att det kan vara akut utan att det krävs extraordinära inrepp - en intubation kan säkra luftvägar och ett toraxdrän kan temporärt stabilisera majoriteten av alla toraxskador). Vissa patienter som inte verkar så allvarligt skadade kommer till den lokala akutmottagningen och befinns först senare vara allvarligt skadade. Även i detta skede kan transport till traumaenhet vara befogad.
Länge har man tittat bara på sin egen verksamhet eller traumaenhet (inte minst i USA) och dess resultat. Inom akutsjukvården måste vi se helheten. Så många som möjligt måste få så bra vård som möjligt. De patienter som behöver traumaenhet behöver kvalificerad akutsjukvård både prehospitalt (med tillhörande organisation), på den lokala akutmottagningen eller på traumaenheten.

Härom året handledde jag på en svensk akutmottagning, vi hade bland annat en äldre patient som ramlat på en stubbe i skogen. Hon hade allvarligt ont, kom med egen bil (mannen körde) via triagen, fick ligga på en vanlig säng, bli undersökt av en underläkare utan ATLS utbildning. Senare visade det sig att hon hade två frakturer i ryggen. Samtidigt fick vi ett "traumalarm"; en patient hade kört av vägen i 70km/h, bältad, airbag utlöst, ambulans på plats, lagd i spineboard och halskrage, traumateamet hade förvarnats. Anestesiolog, anestesisjuksköterska, IVA sköterska, sköterska ifrån akutmottagningen, jourhavande kirurg, jourhavande ortoped, jourhavande radiolog plus ett antal underläkare står nu och väntar på denna patient i 15 minuter innan patienten anländer, helt vaken. Anestesiologen skall bedömma luftvägar, kirurgen har övergripande ansvar, ortopeden ropas fram och ska känna på bäckenet och radiologen ska göra ett akut ultraljud. Det är som regel alltför många personer inblandande vilket gör att hela processen tar lång tid. Krav på kommunikation ökar ju fler som är inblandade. Patienten klarade sig bra och hade inga allvarliga skador.
Det största problemet med detta är att dessa specialister avstannar i sin ordinarie verksamhet. Det är andra patienter som blir lidande när kirurgen inte kan operera en akut buk, anestesiologen kan inte ordna plats för en sepsispatient på IVA, ortopeden inte kan ronda och skapa vårdplatser, radiologen kan inte bedömma CT-undersökningen som beställdes på kvinnan ifrån svampskogen. Traumasjukvården får inte vara en gökunge som slår ut andra patienters behov.

En specialist i akutsjukvård plus övrig personal är "standard of care" och fungerar väl för de allra flesta traumaomhändertaganden. Akutläkaren kan sköta alla uppgifter som behövs i det akuta skedet (även prehospitalt); framför allt kan vi bättre resursallokera specialister vid behov. En patient kanske behöver en kirurg, en klarar sig med en ortoped, några kanske behöver hela vårdlaget medan andra inte behöver några konsulter över huvud taget.
En akutläkare har överblick över alla akuta patienter och kommer att skicka damen ifrån svampskogen först till CT-undersökning.
På ett litet sjukhus där en akutläkare i framtiden står själv på natten blir man av nöd tvungen att intubera, göra ultraljud, toraxdrän etc. Vid större sjukhus får blivande akutläkare ofta höra att de inte behöver lära sig intubera etc för att andra redan har denna kompetens. Med modern resursallokering är det av vikt att just akutläkaren har denna kompetens. Detta både för organisationen lokalt på den egna akutmottagningen och sjukhuset men också för att kompetensen på mindre akutmottagningar skall finnas i framtiden. Akutläkares kompetens är visad i vetenskaplig litteratur vad gäller luftvägshantering, ultraljud, etc.

Men såklart kan vi inget ifrån födseln. Vi måste utbildas som alla andra. Därmed måste vi utbildas på de traumaenheter som har volym och kompetens att utbilda. Ska denna kompetens vara reell bör den också innebära att vi tar över funktioner i det akuta omhändertagandet. De som vill motverka denna utveckling kan kanske ta fram den vetenskapliga litteratur som visar att det är resurseffektivt att en ortoped per automatik kallas till akutmottagningen för att känna på bäckenet eller att en neurokirurg kommer ned och lyser en lampa i ögonen på en patient.

Vi måste bli en organisation där vi ser hela befolkningen, där så många som möjligt av våra traumapatienter får bästa omhändertagandet oavsett om man initialt kommer till en traumaenhet, en "vanlig" akutmottagning eller annan instans. En resurseffektiv basorganisation blir också mer flexibel vid masskadesituationer. Jag hoppas att vi alla ser att om akutläkare utbildade i akutsjukvård har en självklar roll i det akuta omhändertagandet ökar andra läkares utvecklingsmöjligheter inom deras kärnområden. Därmed blir hela kedjan av traumavård och även övrig akutsjukvård mer robust.












tisdag 22 september 2015

Avskaffa SKL, Landstingen och AT, förstatliga ST-utbildningen

SKL går emot regeringens utredare om att avskaffa dagens AT-tjänst till förmån för en mer sammanhållen läkarutbildning som leder till legitimation utan fördröjning. Bland annat anser man AT-läkare utgör en viktig grund för rekrytering.
Hur ska man se på SKL som aktör? SKL är inte demokratiskt styrt - det är en samverkansform som står utanför demokratisk kontroll - vi röstar inte på vilka som skall leda SKL eller hur de ska agera. En offentlig kartell om man så vill. SKL's åsikt om AT-tjänst vittnar om att man i första hand ser till produktion och landstingens kostnad, inte kvalitet och långsiktighet.

Frågan om framtidens läkarutbildning väcker dock en rimlig fråga - hur ska utbildningen se ut efter en legitimationsgrundad läkarutbildning? Dessa frågor hänger ihop.
Ett introduktionsår har föreslagits. Jag anser att man med detta förslag misstror den nya läkarutbildningens förmåga och vill ha något slags mini-AT i ny form. Det underminerar den ambition man ändå måste ha på den nya läkarutbildningen. Framtidens läkarutbildning bör utnyttja inte bara universitetskliniker utan även andra sjukhus/kliniker för att säkerställa god handledning och utbildning för samtliga läkarstudenter. På så sätt finns även fortsatt en ingång till framtida rekrytering etc.

Hur ska framtidens ST-utbildning se ut? Här tror jag att specialistföreningarna har en bra kunskap om hur man utformar bra utbildning. Problemet har varit de senaste 40 åren att landstingens vilja att specialistutbilda läkare har fluktuerat kraftigt. I praktiken har man systematiskt underlåtit att utbilda ST-läkare och hellre haft underläkare på vikariatsförordnande - jag misstänker av besparingsskäl. Detta gäller även läkare som ännu inte fullgjort sin AT-tjänstgöring. På så sätt får man billigare arbetskraft över tid.
Vidare saknar ST-utbildningarna en övergripande utomstående kontroll av kvaliteten, något som ytterligare över tid har urholkat svensk ST-utbildning. SPUR inspektioner är såklart bra men de är i praktiken frivilliga och ingen har mandat att tillrättavisa dåliga moment i ST-utbildningen eller lägga ned ST-utbildningar som inte håller måttet.
Ansvaret för utbildning och produktion ligger ofta på samma person - verksamhetschefen. Är tiderna kärva stryks utbildningsmoment till förmån för produktion. ST-läkarna får stå med mössan i hand och hoppas på kurser mot slutet av deras "utbildning".
Den svenska regeringen har direkt styrning över antalet platser på läkarutbildningen. Det är den enda universitetsutbildning som i detta avseende regleras offentligt på detta sätt. Av och till försöker då regeringar att öka tillgången på läkare genom att öka antalet platser på läkarutbildningen - ett mycket trubbigt instrument som inte fungerar och dessutom försämrar förutsättningarna för en bra läkarutbildning.

Ett förslag är istället att förstatliga ST-utbildningen. Regeringen kan ta över finansieringen av ST-tjänster. Här finns flera fördelar. Tillgången på specialister kan bättre styras vilket nuvarande styrning av läkarutbildning inte förmår.
Dessutom kan en utomstående finansiär ställa krav på kvalitet på utbildning av ST-läkare. Håller inte utbildningen måttet drar man helt enkelt in finansieringen. På sikt kan man bygga upp en myndighet i samarbete med specialistföreningarna för kvalitetskontroll av ST-utbildning, vilket de allra flesta europeiska länder redan har. Verksamhetschefen fråntas dubbla stolar vad gäller utbildning och produktion. En studierektorsfunktion värd namnet kan etableras där denne får ekonomiska medel och styrdirektiv att utforma utbildning i enlighet med europeiska direktiv.

Med den framtida läkarutbildningen där legitimationskompetens säkras och en statligt finasierad specialistutbildning får Sverige i framtiden mera robusta system för tillgången till specialistsjukvård och ökad kvalitet rakt igenom läkarnas karriär. Förhoppningsvis kan det systematiska vikariatsträsket minimeras eller helst elimineras.

Slutligen bör landstingen avskaffas. Organisationen kommer ifrån 1800-talet och har spelat ut sin roll. Den bidrar till ojämlik vård och murar in patienter med regler om hur de skall söka vård. Det är enklare idag att söka vård utomlands och få ersättning för det jämfört med att söka vård i ett annat landsting. Sverige bör införa ett nationellt krav på  sjukvårdsförsäkring för alla medborgare. På så sätt skapas en långsiktig grund för reell patientmedverkan inom vården samtidigt som man minskar grogrunden för ojämlikhet inom landet.




torsdag 18 juni 2015

IVO's rapport

IVO redogör mer utförligt för hur det står till med svensk akutsjukvård. En rapport som egentligen inte är någon nyhet för någon som arbetar inom akutsjukvården.
Glädjande nog är det fler personer i landet som börjat inse att akutsjukvården behöver förbättras.
Kort inlägg denna gång. Rapporten och artiklarna talar ju för sig själva tycker jag. Man kan inte annat än glädjas över denna utveckling. Våren har varit händelserik. Sommaren är på väg.