söndag 8 juli 2018

Vem tar det medicinska ansvaret för vårdplatsbristen?

I almedalen i år hölls ett seminarium om vårdplatsbristen och hur vi skall komma till rätta med densamma. En del förslag presenterades om effektivisering, digitalisering etc.
Grundproblemet är vilka som diskuterar och var diskussionen förs. De som har makt att bestämma om resurserna inom vården har inte medicinsk kompetens eller legitimation. De som har medicinsk kompetens eller legitimation har inte befogenhet att planera och fördela resurserna inom vården.

I grunden har inte sjukvårdsorganisationen något ekonomiskt problem. Årliga skatteintäkter gör att alla medarbetare får lön varje år oavsett vad vi producerar eller utför. En stor kader av människor är anställda att mäta, sammanställa och leda vården utan att vara direkt involverade i vårdarbetet eller ta medicinskt ansvar för utfallet.
Men vad med vårdpersonalen som sliter under dygnets alla timmar, lågt betalda i offentlig sektor jämfört med den privata? Vad med alla läkare som letar vårdplatser till sina patienter då de inte äger sina resurser eller organisation?
Problemet för vårdpersonal och läkare är att de månar om patienterna och vårdkvalitet. Om man vill göra nytta inom vården kommer man i en automatisk intressekonflikt, då den offentliga vården de senaste decennierna kontinuerligt prioriterar besparingar vilket leder till underbetalning av vårdnära personal (och läkare) samtidigt som man tagit ifrån läkarna det medicinska ansvaret då de inte styr över den övergripande organisationen eller ekonomin. Patienterna står inte högst på dagordningen, varför man med jämna mellanrum måste betala något managementföretag att producera en slogan som "Patienten i centrum".

Även om man kan behöva sjukvård i livets alla skeden faller det sig naturligt att behovet ökar på ålderns höst. I hela sitt liv har människor buffrat systemet genom att betala in skatt för att få tillgång till vård och omsorg då man mest behöver det. Ändå fluktuerar denna vård i tillgänglighet och kvalitet. Som enskild patient har du inte mycket makt att styra över din vård den dagen du behöver den. Det är du som patient som får trycksår, fördröjd eller utebliven antibiotikabehandling eller till och med dör i väntan på canceroperation eller av utebliven ambulans och akutsjukvård. Är det rimligt att betala skatt för sin vård även om den är av dålig kvalitet eller uteblir?

Sjuksköterskekåren har under de senaste åren gjort ett imponerande jobb av att kasta av sig Florence Nightingaleglorian. Man hävdar sin professionalitet och påverkar aktivt sin arbetssituation med ökat företagande som leder till högre löner och bättre arbetsvillkor. Sjuksköterskor utför ett professionellt arbete och bör inte betraktas som billiga volontärarbetare, detta börjar nu allmänheten förstå.

Vi läkare borde gå samma väg och hävda vår professionella ställning för att inte motverka den positiva utveckling som finns inom sjuksköterskekåren. Bör det inte vara läkarna som anställer administratörer eller ekonomiska rådgivare istället för som nu, att administratörer eller ekonomer anställer läkare? Jag uppmanar till diskussion inom läkarkåren - kan vi vara medicinskt ansvariga om vi inte styr över en så enkel sak som antalet vårdplatser? I slutändan; kan patienterna vara säkra på att de får den vård de behöver när inte ens vi läkare, patienternas medicinska företrädare, har kontroll över ekonomiska prioriteringar som påverkar medicinska beslut?



fredag 18 maj 2018

Akutläkare är inte "superläkare"

Akutsjukvården har kommit långt de senaste 18 åren men fortfarande är vi undantaget från regeln, och normen är en fortsatt attityd att vem som helst kan verka i akuta situationer. Judith Tintinalli utryckte det bra – “Målet med akutsjukvården är att rätt patient ska få rätt behandling av rätt läkare vid rätt tidpunkt. Behandling när du behöver den och där du behöver den”

Det är en nog så viktig poäng. Akutläkare runt om i Sverige har förbättrat akutsjukvården och många bra element finns nu på plats. Dock saknar jag en komponent – vikten av att övriga kliniker också tar sitt ansvar. När akutläkare för första gången i Sverige ställde sig i första ledet lyfte vi nivån på alla plan i det akuta omhändertaget. De andra klinikerna har haft blandade reaktioner kring detta men numera har vi bra medvind. Samtidigt måste vi komma ihåg att detta är bara halva jobbet. När vi har stabiliserat, evaluerat och behandlat akut skall ofta nästa klinik ta vid. Inskrivningsarbete är en vårdplanering och ju bättre kompetens mottagande klinik kan uppbringa desto säkrare och effektivare vård för patienten. Här bör vi inse att de andra specialistklinikerna har kompetens som vi saknar. Normen borde vara andra klinikers specialister som planerar vården (självklart ska ST-läkare tillåtas läras upp i denna roll, med handledning från respektive klinik). Akutläkare är inte ”superläkare” som kan driva ett helt sjukhus, men vi kan facilitera vedertagna processer genom att lotsa rätt patient till rätt läkare vid rätt tidpunkt.

Vi som specialitet bör hålla oss till Judith Tintinalli’s ord – även bra kompetens behövs i andra led. Rätt läkare vid rätt tidpunkt betyder att vi måste kräva kvalitetsbeslut inte bara inom vår verksamhet utan också från våra kollegor. Normen bör vara att akutsjukvården går mot högre kompetens, inte bara från vår sida. ST-läkare byts per definition ut med jämna mellanrum medan specialisters funktion varar över många år.

Många har genom åren reagerat på vår målbeskrivning för att den är ”för ambitiös”. Den närmaste målbeskrivning som finns till vår är läkare som arbetar prehospitalt. Inte så konstigt – hela akutläkarutbildningen är en form av prehospital utbildning. Det är min och andras erfarenhet att man inte uppfyller målbeskrivningen om man arbetar på en traditionell akutmottagning som klassisk underläkare. Poängen med vårt arbete är att verka innan patienten når klinikernas jourläkare. För det krävs att vi besöker andra länder och ser hur man arbetar i mogna system, analyserar uppdragsbeskrivning och vidtar nödvändig omorganisation.

I Eskilstuna har vi tagit de första stegen mot ett hållbart gränssnitt, akutläkarna där har arbetat som ”triageläkare” med snabba bedömningar och tidiga beställningar av nödvändiga undersökningar. Vi har också arbetat med ett journalsystem mer anpassat för akutläkare som skrivs ut i realtid. Just nu har vi haft en journalmall i pappersform med kryssrutor för vanliga fynd i status. Denna har skrivits ut direkt av en sekreterare. Tanken är att denna snarast skall bli elektronisk, så journalen kan genereras i realtid av läkaren. Det finns även möjlighet att skriva löpande text. Detta, är tanken, skall underlätta för de andra klinikernas jourläkare som får tidigare information från labb och röntgen samt journalnotat från akutläkare.

Systemet skall utvärderas och förbättras, men jag vill påstå att det är början till en riktig akutläkarfunktion där gränssnittet mot slutenvården är till fördel för patienten. Detta är avgörande också för vår arbetsmiljö, att kunna avhända oss patienter som är slutbehandlade i det akuta perspektivet men likväl behöver slutenvårdsplanering och klinikbedömning.


fredag 16 mars 2018

Bör staten styra upp akutsjukvården?

De flesta vet instinktivt att akutsjukvård går före planerad vård. Behöver någon en akut operation fixar man detta och senarelägger den planerade operationen. Behöver någon en akut konsultation får man gå ifrån ronden för att sedan återuppta det planerade arbetet.

Historiskt har dock vårdens planering och ekonomi kretsat kring diagnoser och patientgrupper. De olika specialiteterna har uppstått kring organssystem och diagnoser. Man skapade hela sjukhus för exempelvis TBC eller malaria, byggde fristående kliniker baserade på patientgrupper och diagnoser.

Fram till mitten av 1900-talet hade ofta varje klinik sin egen akutmottagning som en logisk följd av klinikstrukturer och diagnosgrupper. Detta syns fortfarande på stora sjukhus som till exempel Akademiska i Uppsala, som har ett antal olika akutmottagningar beroende på patientgrupp eller diagnosgrupp.

Den moderna akutsjukvårdens framväxt har viss militär bakgrund. Inom den amerikanska armen lärde man sig ända sedan andra världskriget att tidig behandling, ofta redan i fält, gav bättre resultat och drog mindre resurser totalt från krigsförmågan. Man insåg att man behövde inte vara läkare för att göra nytta utan stridssjukvårdare utbildades för att snabbt kunna verka i soldatens miljö. Snabb behandling med kompetens närmare soldaterna var i många fall mer avgörande än stora fina militärsjukhus eller högspecialiserade läkare långt ifrån patienterna.

Den prehospitala sjukvården har varit föregångare i Sverige och växt sedan 70-talet. Från att ha haft helt outbildad personal som transporterar patienter (vanligt var taxichauförer eller likbilsfirmor som hade bra plats i kombibilen) har vi ständigt ökat utbildning och kompetenskrav för prehospital personal som numera domineras av specialistutbildade sjuksköterskor. Även visst inslag finns av läkare i Sverige, främst med anestesiologi som ingång till den prehospitala vården. Ambulanser och helikoptrar blir ständigt bättre utrustade för fler tidiga behandligar och bättre tillgänglighet.

Sjukhusklinikerna har sedan 1970 som oftast valt att bemanna akutsjukvården med de minst erfarna läkarna. I takt med ökade möjligheter vad gäller diagnos och behandling av en rad akuta tillstånd har vissa sjukhus sett en fördel i mer kompetent initial handläggning och behandling, vilket har gett upphov till en rad olika akutläkarförsök. Även om de första akutläkarprojekten startade år 2000 har utvecklingen delvis haltat i brist på uppdragsbeskrivning, finansiering och politisk uthållighet samt internt motstånd inom läkarkåren. Vi har idag drygt 200 specialister när vi skulle behöva närmare 1000-1500.

Akutkliniker med akutläkare innebär inte bara fördelar för akutsjukvårdens patienter utan också på sikt för specialistklinikerna. Dessa har möjlighet att öka sin kompetens inom resepktive kärnområde och kommer att behöva färre läkare för att klara sitt klinikuppdrag. Fler operationer per kirurg leder till skickligare kirurger och bättre resultat. Fler komplicerade sövningar per anestesiolog leder till säkrare vård.  Akutläkardrivna akutkliniker är kostnadseffektiva (och levererar dessutom en bredare palett av akutsjukvård) och kan motivera att man behåller de minsta sjukhusen i landet.

En stor del av vården kan idag kvalitetsgranskas och utsättas för konkurrens. Är du i behov av en höftledsoperation kommer du säkerligen framöver att kunna välja kirurg, klinik eller ort beroende på vad som passar dig bäst (redan idag kan du kontakta kliniker i europa och få din höft opererad, för att sedan ersättas av försäkringskassan). Denna typ av planerad vård kan ha olika lösningar och driftformer, både offentliga och privata. Finansiering sker redan nu både från skattemedel och privata försäkringar. Fler data kommer att publiceras för öppna jämförelser och en blandekonomi inom denna sfär är säkerligen fördelaktigt för samhället på sikt.

Inom akutsjukvård är dock ett fritt val inte av grundläggande betydelse. Drabbas man av hög feber eller en olycka kan man kappast välja vilket ambulansföretag som skall komma eller vilken läkare man träffar. Akutsjukvården måste i stället styras av högt ställda kompetenskrav och logistik som säkerställer närhet och tillgänglighet dygnet runt.

Akutsjukvården liknar mer en samhällsservice som polis eller brandförsvar. Den varierar oerhört i kvalitet och tillgänglighet. Vissa samhällen har närhet till prehospital sjukvård medan andra har timmars avstånd. En del helikoptrar flyger alltid, andra stannar hemma vid dåligt väder. Somliga akutmottagningar har kirurgisk kapacitet, andra inte. Ett fåtal sjukhus har specialister på akutmottagningen medan många har olegitimerade läkare. Vissa landsting har flera akutmottagningar medan andra har remisstvång för besök till akutmottagning. Någon enhetlig standard går inte att skönja.

Det finns flera skäl till att denna situation uppstått. 1970 års sjukronorsreform som tog bort incitamentet för läkare i Sverige att behandla patienter har bidragit till akutmottagningarnas förfall. Att Sverige har 20 landsting/regioner med varierande resurser, population och ambitionsnivå har också bidragit till en ojämlik vård. Akutsjukvården har dessutom ingen patientförening eller starkt stöd från läkarkollektivet likt andra vårdformer.

Sverige är dock inte unikt med att ha en eftersatt akutsjukvård. Även om de flesta anglosaxiska länder ligger årtionden före i utvecklingen finns flera västländer med liknande situation som Sverige. Grundproblemet ligger snarare i att vi ärvt ett medicinskt förhållningsätt som gör att vi delar upp patienter i kategorier utifrån diagnosgrupper, kliniker eller planerade behandlingsstrukturer etc. Detta lämpar sig dåligt för patienter med akuta symptom som snarare behöver möta en bred akut kompetens och ett snabbt strukturerat omhändertagande. Uppdraget behöver lösas dygnet runt vilket rimmar illa med verksamheter som har planerad sjukvård som huvuduppdrag.

Akut sjukdom behöver lyftas som en av de mest prioriterade folksjukdomarna likt 1800-talets malaria eller 1900-talets tuberkulos, barnadödlighet eller mödrahälsovård. I 50 års tid har landstingen inte förmått att göra detta. Frågan är om inte ett förstatligande av akutsjukvården måste till för att garantera alla medborgare en mer likvärdig akutsjukvård. Alarmering, prehospital akutsjukvård med ambulanser och helikoptrar samt ett sjuttiotal akutkliniker strategiskt fördelade över landet skulle kunna utgöra basen för akutsjukvård i statlig regi. Säkerligen kan en blandflora existera kring driftsformer och avtal. Huvudpoängen är att denna fråga hittills visat sig vara för komplex för att lämna ut till landsting, patientföreningar och specialistkliniker.

I förlängningen förespråkar jag en allmän patientförsäkring där exempelvis försäkringskassan återtar sin forna roll och finansierar sjukvården för alla medborgare. Detta skulle på sikt leda till en mer jämlik vård över landet. Detta kan säkerligen inte genomföras från en dag till en annan och olika delar av vården behöver sannolikt olika typer av finansiering och driftsformer. (Primärvården behöver sannolikt en reform liknande fastlegesystemet i Norge, där läkare är egna företagare i stor utsträckning).

Akutsjukvården är dock den mest eftersatta vården och kanske vore det rimligt att starta i denna ända. Genom att särskilja akutsjukvård från vårdformer som har större bas i vårdval och planerad vård gör man uppdraget mer hanterbart och realistiskt för staten att förverkliga i närtid.

onsdag 14 februari 2018

Från AT till BT

AT är läkarnas motsvarighet till värnplikt. De flesta minns gott sin tid som AT-läkare, hur spännande och utmanande det var. Man delar gärna minnena i olika sammanhang och känner gemenskap med yngre kollegor som genomför sin AT. Det finns en stark emotionell koppling till AT, något som alla svenska läkare genomgått (nå, de flesta). En gemenskap innan man uppdelas inom olika specialiteter och förändrar sin identitet som läkare. Många menar att de lärt sig mycket under AT, egentligen inte så konstigt då lärandekurvan är som brantast i början av karriären.

AT uppstod pga av att min ville sprida läkare över landet. Det var AT-läkarnas kompetens som arbetskraft man ville åt. Detta förfarande gynnade också framtida rekrytering av läkare utanför universitetsstäderna.
I takt med den medicinska utvecklingen har AT alltmer övergått till en slags utbildningstjänst. Rekryteringsmotivet kvarstår, men den komplexa medicinska miljön speciellt inom akutsjukvården har accelererat. In på 60-talet var behandlingen för akut hjärtinfarkt 8-veckors sängläge och behandlingen för stroke 12 veckors sängläge. Idag har vi en mångt mer komplex miljö, med större möjligheter att behandla trauma, sepsis, stroke, hjärtinfarkt etc. Dessutom mer diagnostiska verktyg med blodprover, röntgen, CT, MR, ultraljud etc. Antal sjukhusplatser har minskat från 70-talets 129 000 till dagens 29000. Träffsäkerhetskravet på vem som behöver akut slutenvård har ökat markant.

En annan indikation på att AT har spelat ut sin roll är att IVO numera avråder olegitimerade läkare att ta självständiga beslut inom akutsjukvården och krav på handledning ökar kontinuerligt.
Just detta har varit föremål för debatt, då handledning och utbildning för AT har varierat kraftigt. Dessutom har många de sista 30 åren tvingats meritera sig för AT-tjänstgöring genom att arbeta som underläkare med än mindre reglerade krav för utbildning och handledning. Målet med AT som introduktion och utbildning för nya läkare inom vården undermineras därmed ytterligare.

Förslaget om att avskaffa AT är därmed välkommet. Att knyta legitimation till utbildningen gör att blivande läkare får ett halvt års längre utbildning innan de kommer ut i arbetslivet vilket är ett kompetenslyft. Socialstyrelsen förväntas förbjuda arbete för läkare innan man är legitimerad. Jämför med sköterskor och andra legitimerade yrken och detta kan inte framstå som orimligt.

Samtidigt minskar man på den totala utbildningstiden för legitimerade läkare med ett år, då AT-tjänstgöring inte krävs för legitimation. Bör detta få konsekvenser för framtida kompetenskrav för legitimerade läkare?

Min ståndpunkt är att kompetenskraven för legitimerade läkare är för omfattande redan idag.  Låt mig illustrera detta med följande utdrag:



2 § AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt självständigt kunna utföra/handlägga vid mottagning för akut jourverksamhet och vid motsvarande vårdenheter 
  1. tillstånd och sjukdomar i hjärta och kärl såsom instabil kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmier, cerebrovaskulära tillstånd, djup ventrombos, lungemboli och malign hypertoni, 
  2. tillstånd och sjukdomar i lungorna såsom pneumothorax, astma och respiratorisk insufficiens,
  3. infektionssjukdomar såsom lunginflammationer, urinvägsinfektioner, sepsistillstånd och meningiter, 
  4. endokrina och metaboliska tillstånd såsom hyper- och hypoglykemi, binjurebarksinsufficiens och hyperkalcemi, 
  5. neurologiska tillstånd med eller utan medvetandepåverkan såsom yrsel, huvudvärk, kramptillstånd och oklar medvetslöshet, 
  6. gastrointestinala tillstånd, t.ex. blödning och akut skov av inflammatorisk tarmsjukdom, 
  7. njurinsufficiens, speciellt i kombination med elektrolyt- och syra–basrubbningar, 
  8. akuta artriter, 
  9. förgiftningstillstånd, allmänna samt specifika, förorsakade av vissa läkemedel, alkohol och narkotika, 
  10. övriga akuta tillstånd såsom allergiska reaktioner, hemolytiska tillstånd och drunkningstillstånd, samt 
  11. konfusionstillstånd.
Vidare skall AT-läkaren kunna följande:

3 § AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt ha god kännedom om och viss erfarenhet av 
  1. initialt omhändertagande av trauma inom hela det kirurgiska specialitetsområdet, framför allt skalle, thorax, rygg, extremiteter, buk, genitalia och hud inklusive brännskada, 
  2. akut buksmärta, 
  3. akut skrotal smärta, 
  4. vätskebalans och chockbehandling, 
  5. perifera cirkulationsrubbningar, 
  6. primär handläggning av ryggsmärta, 
  7. sjukdomar i perifera ligament och muskelfästen, 
  8. diagnostik och handläggning av vanliga kirurgiska sjukdomar, framför allt benigna gastrointestinala sjukdomar samt bukväggsdefekter, 
  9. indikationer för utredning vid misstanke om gastrointestinal, urogenital eller mammar malignitet, 
  10. orotrakealintubation, och 
  11. lumbalpunktion
Om man har kompetens inom respektive område inser man snabbt att denna kompetensbeskrivning för legitimerade läkare är utdaterad sedan länge. Att alla legitimerade läkare självständigt på en akutmottagning ska kunna handha medvetslösa, drunkningsolyckor, arytmier etc, är detta rimligt?
Exempelvis kräver ett traumaomhändertagande idag förutom ATLS-kompetens även ultraljudskunskap och RSI kunskap etc för att bara ta ett exempel.

Frågan är också, gäller denna kompetens för evigt? Kan man kalla in en specialistläkare i dermatologi att arbeta självständigt på en akutmottagning? Bör man inte ha någon form av upprätthållande av kompetens? Hur uppdaterar man sig dessutom när nya rön förändrar handläggning och behandling?

Det är rimligt att under sin grundutbildning ha placering på akutenhet. Här kan man få handlägga, under direkt överinseende av specialister, ett antal vanliga akuta sjukdomstillstånd. Även kurser i akuta färdigheter som alla läkare förväntas kunna bör ingå. Detta kan öka förståelsen generellt för hur akutsjukvård fungerar samt ligga till grund för att agera mer självständigt inom ramen för sin framtida specialitet. 

Enligt samma logik bör ambitionsnivån under BT justeras. Placering under BT inom akutsjukvård förväntas vara 3-4 månader. Visst kan man öka sin kompetens och likt tidigare exponeras ytterligare inom akutsjukvård med direkt handledning av specialist. Akutsjukvård och akutenhet är inte specificerat i promemorian av BT, men sannolikt är att man under BT kan tänka sig ett flertal olika lösningar. Även om detta ger ytterligare erfarenhet blir exponering av patientmaterial för smalt och tiden för begränsad för att kunna agera självständigt på en akutenhet. Analogt blir man inte allmänläkarspecialist efter att ha genomgått 3-4 månaders placering under BT inom primärvården. 

BT har delvis tillkommit då fler läkare inom svensk sjukvård utbildar sig utomlands och då får sin legitimation direkt efter examen. Internationellt har många lärosäten en större emfas på teoretiska kunskaper. Detta har uppfattats som att utländskt utbildade läkare inte är lika kompetenta i klinisk verksamhet. Till detta skall man dock ta i beaktande att många av dessa länder inte förväntar sig att läkaren skall agera självständigt förrän sent inom sin specialistutbildning eller som färdig specialist. Detta för att öka kvaliteten på vården för patienterna. 

Sammanfattningsvis bör akutuppdraget modifieras med avseende på självständigt handläggande i den legitimerade läkarens kompetensportfölj. Detsamma gäller BT. Modern akutsjukvård på en akutenhet med osorterade patienter kräver idag specialistutbildning, upprätthållande av kompetens genom kontinuerligt arbete samt vidareutbildning igenom hela karriären. 

Traditionen av AT som en "värnplikt" har lagt grunden för vårt axiom att akutsjukvård är en ickespecialiserad verksamhet. BT är för mig en förlängning av AT-tanken. Att just akutsjukvård och allmänmedicin väljs ut som obligatoriska är inte förvånande, då dessa verksamheter under lång tid inte haft lika hög status som vissa sjukhusspecialiteter. Man kan också se det omvänt, att man vill förstärka kompetensen inom dessa områden genom att göra de obligatoriska inom BT.  I så fall bör framtidens akutsjukvård koncentreras till ett fåtal utövare om man vill uppnå en förbättring. Målet att alla läkare skall kunna arbeta självständigt på en akutenhet bör rimligen överges. 

onsdag 27 september 2017

Nationell sjukvårdsförsäkring gör sjukvård lönsamt

När media skriver om problem inom sjukvården påtalas ofta bristen på läkare och sköterskor. Det är en simplistisk bild som behöver ett förtydligande. Det strukturella problemet inom svensk sjukvård är framför allt hög skatt på utbildning och arbete samt en avsaknad av incitament för sjukvården att behandla patienter.

I slutet av 60-talet hade Sverige ca 7000 läkare. Dessa arbetade i stor utsträckning som egna företagare. Statsskatt och marginaleffekter var relativt låga. En god del av läkarna var allmänpraktiserande (1950 var de ca 34% av läkarkåren, 1970 var det 20%) och inte smalt specialiserade, vilket gjorde att befolkningen hade relativt god tillgänglighet till läkare. Många specialister arbetade ofta kvällstid på akutmottagningen då de fick betalt för varje enskild patient, vilket bidrog till läkarnas vilja att arbeta jourtid. Fram till 1970 var alla medborgare försäkrade via försäkringskassan så patienterna betalade läkaren direkt vid besöket och fick sedan ersättning för läkarbesöket via försäkringskassan. Detta garanterade dessutom kompetens då bara kvitto från en specialist var ersättningsberättigat. 

1970 lades förutsättningarna för läkarna om, då de motvilligt tvingades bli anställda istället för egna företagare och lönevilkoren ändrades så man fick en fast månadslön oavsett produktion (dvs antalet patienter man behandlade). Från och med 1970 har också skattetrycket på arbete och utbildning ökat till bland de högsta i världen. Kvalitetskrav om specialistkompetens vid patientbehandling har också försvunnit såsom försäkringskassan tidigare krävde för att utbetala ersättning.

Sverige har idag (2015) drygt 34 000 läkare och över 140 000 sköterskor. I Sverige har vi 3.9 läkare per 1000 invånare att jämföra med OECD snittet på 3.2 samt 11.1 sköterskor per 1000 invånare jämfört med OECD snittet på 8.7. Vi har alltså gott om både läkare och sjuksköterskor, fler än de flesta OECD-länder. Samtidigt ligger Sverige lågt i antal läkarbesök per capita enligt OECD. 

I sammanhanget bör man förtydliga skillnaden mellan sjukvård och sjukdom i ekonomisk mening. Sjukdom är kostsamt. Ett barn som har dåligt behandlad asthma måste i högre grad vara hemma med en förälder som i sin tur inte kan arbeta och betala skatt (barnet missar också skolan vilket är en nog så viktig investering i välfärd). En vuxen som har en underbehandlad depression och är sjukskriven är en förlust i form av både utbetalad sjukersättning och förlorade skatteintäkter. En pensionär som exempelvis behöver vänta på en ny höft för att kunna gå kommer att kosta mer i form av hemhjälp istället för att klara sig själv genom att kunna gå. 
I själva verket är de allra flesta åtgärder vi gör inom sjukvården belagda med god vetenskap och även lönsamma. Med detta följer att om vi producerar för lite sjukvård eller sjukvård av för dålig kvalitet kostar det samhället genom minskade skatteintäkter och/eller ökade offentliga utgifter. Sjukvård är alltså, till skillnad från sjukdom, mycket lönsamt både för den enskilde patienten och för samhället. 

En starkt bidragende orsak till den låga produktiviteten inom svensk sjukvård är förmodligen omläggningen av ersättningsystemet 1970. Det är sedan 1970 i praktiken inte lönsamt för läkare att bedriva sjukvård. Därmed produceras betydligt mindre sjukvård jämfört med de resurser man tillför via skattemedel. Problemet med detta är att patienterna drabbas, både för att de får betala mer skatt samtidigt som de får mindre vård.

Som en följd av nästan obefintliga incitament har vi en rad strukturella problem inom svensk sjukvård. Ett exempel är att endast ca 14% av läkarkåren är allmänläkare. Som specialitet är allmänläkare mycket produktiva då det kan handha en rad olika och vanliga sjukdomar. Många anglosaxiska länder har allmänläkare i storleksordningen 30-40% av läkarkåren. Hade produktiviteten varit nödvändig för sjukvården hade sannolikt en större andel läkare varit allmänpraktiserande. 
Sverige har en stor tyngdpunkt på sjukhusbundna specialiteter vilket medför att, trots att läkarna är många till antalet, endast behandlar en liten del av patienterna utifrån sin specifika kompetens. Dessutom tar de oftast inget primärvårdsansvar dvs de behandlar inte patienterna för andra åkommor som de har utan hänvisar till andra specialistkollegor eller åter till primärvården. Sverige har 44 specialiteter plus ett antal grenspecialiteter samtidigt som exempelvis USA har 25 specialiteter plus grenspecialiteter. Denna utveckling av många specialiteter har till viss del kunnat drivas då produktiviteten inte premierats inom sjukvården. 

Specialisterna försvann från akutmottagningarna en bit in på 70-talet, istället skickar man sedan dess ned de minst erfarna läkarna då incitamentet för både kvalitet och produktivitet försvann. Just omställningen 1970 är antagligen en bidragande faktor till att Sverige ligger efter många andra länder i utvecklandet av specialister i akutsjukvård. I säkerhetsbältets land borde vi ha varit de första som utvecklat denna specialitet. 

Omläggningen 1970 har sannolikt bidragit till en neddragning på stödfunktioner som undersköterskor, vårdbiträden, medicinska sekreterare etc. Frånvaron av dessa gör att läkare och sjuksköterskor i större grad utför arbetsuppgifter som andra personalkategorier kan sköta bättre. Neddragningen ses ofta av landstinget som en "besparing" då landstingen inte är ekonomiskt ansvariga för dålig, fördröjd eller utebliven vård. Istället har man rekryterat fler byråkrater som inte sysslar med patientrelaterad vård. I tillägg har byråkrater en egen karriärväg bland annat inom SKL som mig veterligen inte kvalificerar in i kategorin evidence based medicine

Det andra stora problemet är skatt på arbete och utbildning. Sverige har sedan 1970-talet höga marginalskatter (75%) på akademiker och arbete. Detta betyder att om en läkare, specialistsjuksköterska eller barnmorska skall arbeta övertid två timmar får de behålla en fjärdedel i ekonomisk ersättning av de extra timmarna. Jouravtalet för läkare är förmånligt då man ofta får dubbel ersättning för arbete på helg och natt. Problemet ur samhällsekonomisk synvinkel är att de flesta väljer att ta ut dessa extra inkomster i ledig tid. Arbetar man alltså extra 8 timmar en lördag kan man kompenseras med 2 vardagar ledigt följande vecka. Om man istället tar ut dessa extra inkomster i pengar får man alltså 75% skatt på denna extra inkomst plus att man inte får ledigt de 2 dagarna följande vecka. 

Incitamentet för att arbeta extra en lördag för minimal lön efter skatt (och exempelvis då missa sitt barns fotbollsmatch) blir därmed mycket lågt. Den höga skatten gör också att sjukvården i mindre utsträckning kan locka till sig läkare med högre lön. Sedan 1970 och framåt har istället läkare prioriterat administrationsbördor såsom chefsuppdrag, administration, fackliga uppdrag, samarbetsgrupper etc (denna prioritering är inte alltid självvald utan kan också påtvingas av arbetsgivaren). Dessutom vill många göra eventuella sidouppdrag via sitt företag då detta inte ger lika höga marginaleffekter.  Detta gör att man behöver anställa fler läkare i Sverige för att uppnå samma produktion jämfört med andra länder med lägre marginalskatt. (Fler säger också upp sig och arbetar via bemanningsföretag som hyrläkare, med ännu högre lön och mer flexibel arbetstid). 

Tandläkarna i sverige arbetar idag i stor utsträckning försäkringsbaserat. Det finns naturligtvis relativa nackdelar även med ett prestationbaserat system. Nyligen visade det sig att vissa tandläkare "slarvar" med fakturor vilket också är en förlust för samhället. En försäkringsbaserad sjukvård kräver alltså en kontrollfunktion för att motverka omotiverade kostnadsökningar och överbehandling så att flertalet seriösa aktörer inte slås ut av snedvriden konkurrens. En sådan kontrollfunktion måste förbättras kontinuerligt. 

En annan aspekt är att vi redan idag har för många läkare inom vissa områden. Svenska kirurger bör på sikt minska i antal då de behöver tillräckligt många operationer per läkare för att erbjuda hög kvalitet. Med ett minskat antal kirurgkliniker i Sverige skulle upp till 500 liv räddas per år enligt utredningen "Träning ger färdighet". Denna princip gäller sannolikt för ett flertal specialiteter. Med detta i beaktande är det högst orimligt att bota strukturella problem inom sjukvården med att uttöka antalet läkare och sjuksköterskor i Sverige när många länder klarar sig med färre och dessutom med potentiellt högre kvalitet. Detta inte bara för att mänskligt lidande skall minskas men vårdskador kostar också enligt tidigare resonemang med ökad slutenvårdstid och ökad sjukskrivning. 

Med ovanstående i beaktande tycker jag man skall överväga följande förslag:

- Inför en nationell sjukförsäkring obligatorisk för alla medborgare. Försäkringskassan kan administrera denna. Poängen blir då att kostnaden för ev sjukskrivningar kan istället läggas på snabbare vård och behandling. Försäkringskassan har då incitament att betala för vård utan fördröjning till rätt kvalitet vilket gynnar både patienten och samhället. Privata försäkringsbolag kan också förvalta denna funktion (idag har över 600 000 svenskar privat sjukvårdsförsäkring). Försäkringskassan bör också bygga upp en kontrollverksamhet för att motverka omotiverad vård, både i offentligt och privat verksamhet. 
Med detta följer att man avskaffar landstingen som finansiärer av sjukvård. Landstingen bidrar till en ojämlik sjukvård då olika landsting har olika ekonomiska förutsättningar. Dessutom styrs landstingen i allt för hög grad av lokalpolitiker som inte har kompetens i sjukvårdsfrågor och inte tar medicinskt ansvar för felbeslut. Det övergripande ansvaret för sjukvården flyttas istället till rikspolitiken och det medicinska ansvaret till specialistläkare. Lokalpolitik med dess administration är också mindre kostnadseffektivt jämfört med en central funktion. 

- Ersättning bör utbetalas till PAL (patientansvarig läkare) eller motsvarande specialist/grupp av specialister. Detta stärker den kvalitet som eftersträvas och läkare bör vara de som styr den medicinska verksamheten. Läkarna bör ha patienten som sitt uppdrag och svara mot försäkringskassan eller försäkringsbolaget och inte som nu mot ett lager av olika chefsnivåer. Läkare under utbildning bör finansieras av staten

- Sänk skatterna på arbete även för högskoleutbildade. Det är viktigt för hela samhället att högproduktiva människor som läkare, barnmorskor och sjuksköterskor arbetar så mycket som möjligt (och därmed också genererar hög inkomst) då det genererar mervärde både för patienterna och skattebetalarna. Exempelvis menar många bedömmare att värnskatten inte ger någon nettoinkomst

Sverige behöver inte vara experimentland i detta sammanhang, det finns flera goda exempel att lära av. Holland införde 2006/2007 allmän sjukvårdsförsäkring. Man började med individuell patientersättning redan 2005 och har som enda land sedan dess varit topp 3 varje år i Euro Health Consumer Index. Norska allmänläkare är egna företagare inom fastlegereformen och arbetar prestationsbaserat. Ett annat land som kan tjäna som exempel är Estland.




















söndag 9 april 2017

Lost in translation - en språkkurs i akutsjukvård

I begynnelsen av akutsjukvårdens utveckling i Sverige diskuterades vad vi skulle kalla oss. "Emergency Medicine" ifrån USA förstås av alla men på svenska blir det "akutmedicin". För att inte förknippas med akut internmedicin valdes alltså benämningen "akutsjukvård" för att skilja på kompetens och uppdrag. Akutsjukvård innefattar hela panoramat av akut sjukdom till skillnad från akutmedicin, som har bas inom internmedicin.
Ett annat fenomen är benämningen akutläkare. I media andvänds det som generell term för alla läkare som arbetar i akuta sammanhang eller på akutmottagning. Själva vill vi att det skall stå för en kompetens och/eller funktion. Men även inom vår egen verksamhet används det inte sällan som "läkare på akuten" utan innebörd av kompetens eller uppdrag. När blivande akutläkare läser sin kompetensbeskrivning känner de ofta inte igen sig. Även utomstående specialister har svårt att förstå att ST-läkarna ska bli specialister bara för att man låter dem arbeta på en akutmottagning - med all rätt.

Eusem har skapat ett core curriculum dokument som är speciellt intressant för länder i begynnelsen av att införa akutsjukvård. Där finns bl a ett krav på att utbildningsprogram skall externt valideras enligt gängse nationell standard (core curriculum 4.1.1). Problemet är att Sverige har inte någon extern valideringsprocess där krav implementeras. SPUR finns men är relativt frivilligt och har inga sanktionsmöjligheter.
Exempelvis föreslås det att utbildningssjukhus skall ha minst 30-35 000 patienter per år (core curriculum 4.4) till en akutklinik. Flera ställen i Sverige utbildar på mindre sjukhus än detta, med risk för sämre utbildning som följd. (Antalet patienter säger såklart inte allt, man kan ha många patienter men bara se vuxna och inga barn eller ortopedi etc. Därför måste man ha en spridning på patienttyper och de flesta måste utbilda sig på flera olika akutmottagningar för att utbildas i hela panoramat av akutsjukvård).

Ett annat exempel är handledning, där Eusem menar att man under sin kliniska tjänstgöring alltid skall ha en specialist i akutsjukvård som handledare (alltså varje pass, core curriculum 4.2.2). Detta uppfylls ofta inte i Sverige. Vissa orter låter sina ST-läkare stora delar av tiden arbeta helt utan handledning av akutläkarspecialist eller under handledning av andra klinikers läkare. Denna praxis godkänns inte av Eusem och Socialstyrelsen godkänner inte handledning av andra klinikers läkare. Att alla ST-läkare skulle få handledning under hela sin ST-tjänst är för många främmande. Dock är detta normen i Eusems dokument. För övrigt är ordet på engelska "supervision" som ibland översätts till handledning. Många i Sverige uppfattar dock handledning som ett "handledningssamtal" ett par gånger per år. Supervision är till för att kontinuerligt upprätthålla patientsäkerhet vid utbildning av akutläkare och bör ske vid varje kliniskt pass för alla patienter med akuta åkommor.

En del av den vård vi förväntas leverera vid akuta tillstånd är mindre frekvent i olika grad exempelvis pediatrisk återupplivning. Detta löser man genom att räkna antal pediatriska akuta fall och låter detta influera maximalt antal akutläkare man kan utbilda (core curriculum 4.3.2). Det är alltså inte totala antalet fall/ingrepp som finns på en klinik utan antalet per läkare som är relevant. Alltså finns det inga "sällanhändelser" om man anpassar antalet akutläkare till patientmaterialet. Möjligen har vissa sjukhus i Sverige redan idag för många akutläkare för att det skall vara realistiskt att uppnå vissa mål. (Vissa lärandemål som akut torakotomi eller lateral kantotomi kommer alltid att vara relativa sällanhändelser men detta är inte unikt för vår specialitet och går likväl att utbildas i exempelvis på dockor, simuleringar etc)

När man i Sverige tittar på hur hur lång placering exempelvis man skall ha inom anestesi och intensivvård kan man initialt snegla på internationella program. Amerikanska program kan omfatta som regel 1 månad anestesi och 4 månader av intensivvård. Detta skall dock ställas i relation till faktiska arbetstimmar per månad och hur många procedurer man genomför samt utbildningens kvalitet. Detta motsvarar då närmare dubbla tiden alltså 10 månader och räknar man semester etc så kanske ett år ligger närmare. I tillägg fortsätter amerikanska ST-läkare att praktisera sina kunskaper under ST-utbildningen medan svenska som regel överlåter detta till anestesiologer. Summan av detta är att om svenska akutläkare utbildas enligt internationell norm behövs närmare ett år anestesi och intensivvård. Anestesi och intensivvårdsplacering i England (RCEM Handbook sidan 7) är ett år, för en internationell överblick se IFEM Model Curriculum  sidan 10.

En annan reflektion är att Eusem kräver att studierektorn i akutsjukvård också är specialist inom akutsjukvård (core curriculum 4.2.1). Men hur ska man översätta detta? En studierektor i EU har alltsom oftast mandat att utbilda ST-läkare i ackrediterade program. Studierektorn har krav på sig från utomstående institutioner att leverera utbildning och svarar inte bara mot verksamhetschefen. I vår värld är det snarare verksamhetschefen som indirekt styr grad av utbildning. Studierektorer finns men de har inga mandat att värna olika placeringar eller utbildningsmoment.
Att vi även i Sverige borde kräva att studierektorer är specialister i akutsjukvård förefaller rimligt och i kongruens med Eusems direktiv. Frågan är dock om inte även verksamhetscheferna bör vara specialister inom akutsjukvård, då de i praktiken är ansvariga för utbildningen i högre grad än vad som är normen i Europa.

Slutligen - vad skall vi göra med den kompetens vi mödosamt har förvärvat? I USA har man med viss möda gått från arvet "ER" (emergency room) till "ED" (Emergency Department) (ett kuriosa som belyser detta är att gamla ATLS-böcker skrev ER medan idag skriver man ED). På motsvarande sätt bör vi gå från akutmottagningar till akutkliniker som har definerat uppdrag med tillhörande budget och ansvar. Skall man förvalta kompetensen för specialister inom akutsjukvård behövs dessa övergripande strukturer för hur akutläkare skall utbildas, behålla kompetens och vidareutbilda sig. En anpassning av våra arbetsformer är en förutsättning för att uppnå dessa kompetensmål.

Alltså - för att driva modern akutsjukvård behövs en rad komponenter på plats samtidigt. Eusems core curriculum hjälper oss att lära av de erfarenheter som redan gjorts i andra länder och vi slipper uppfinna hjulet på nytt. Med detta vill jag illustrera att det går utmärkt att utbilda högkvalitativa akutläkare i Sverige bara man håller sig till ett fungerande recept - och översätter det till svenska förutsättningar.











lördag 25 mars 2017

Akutsjukvårdens ansvar

För en tid sedan stötte jag på en av mina kollegor, en ST-läkare i akutsjukvård på min lokala ICA. Hon hade precis varit utplacerad i Sydafrika. Vi pratade om hennes intryck och erfarenheter:
"- Klart att man fick göra mycket och en del patienter var ju mycket mer sjuka än i Sverige, större mängd trauma etc. Men det som var slående var den tillåtande atmosfären, vi fick göra allt vi ville. De andra klinikerna lade sig inte i vårt arbete."

Patientansvaret är inte alltid tydligt inom svensk sjukvård. Patientansvarig läkare (PAL) är för närvarande avskaffat, patienten tillhör (i bästa fall) en klinik. Allas ansvar blir då lätt ingens ansvar.
Ett kollektivt ansvar grundar sig alltid på väl definierat individuellt ansvar. Likt ett hockeylag finns alla funktioner, forward, center, back, målvakt, ledare, materialansvarig etc. Laget blir starkt när alla vet vad de ska göra och blir svagare när allas roller är dåligt definerade och otydliga.

Ansvaret inom akutsjukvården är ofta otydligt. En patient som söker akut tillhör inte någon av sjukvårdens kliniker. De flesta får träffa en sköterska på akutmottagningen som efter en kort undersökning hänvisar patienten en lämplig kliniktillhörighet. Trots detta tillhör inte patienten denna klinik och ingen läkare ansvarar formellt för denna patient. Den läkare som fått sig denna patient tilldelad kan hävda att patientens symtom troligen inte motsvarar läkarens kompetens (utan att ha träffat patienten) och hänvisa patienten tillbaka till sköterskan. Sköterskan blir då tvungen att hitta en annan kliniks läkare och se om denne jourläkare är villig att ta sig an patienten. Inte sällan hittar sköterskan ingen läkare eller klinik som vill ta sig an patienten och det blir ett "svartepetter spel" om vem som ska utvärdera patienten. Detta spel ser jag nästan dagligen på svenska akutmottagningar. När väl någon klinik/läkare undersökt patienten kan de komma fram till att patienten inte har en problematik som passar läkarens kompetens och hänvisa patienten till en ny klinik på sjukhusets akutmottagning. Om den andra klinikens läkare utvärderar patienten och bestämmer sig för att ta sig an patienten så tillhör nu patienten en klinik och är därmed under klinikens ansvar.

I ett större perspektiv syns denna ansvarslöshet på andra sätt. Beslutsfattare beslutar om nedläggning av olika kliniker eller sjukhus. Hur akutsjukvården drabbas är inte alltid utvärderat. Det finns ingen representant för akutsjukvården, patienterna har ingen patientförening, sjukhus har ofta inte akutkliniker eller akutläkare som för patienternas talan. När nedläggningar diskuteras är det ofta för att vinna strukturella vinster inom den planerade, icke akuta sjukvården. Dock drabbas ofta de akuta strukturerna som bieffekt.
Ett exempel på nedläggningshot är sjukstugan i Dorotea. Denna har den lokala befolkningen kämpat för att få behålla. Ett annat exempel där akutsjukvården hotas av försämring är NKS. Här hänvisas patenterna från NKS till övriga stockholms akutsjukvård. Problemet är att de övriga sjukhusen inte har stor marginal att ta emot fler patienter och de utlovade närakuterna är inte byggda eller bemannade i någon större utsträckning. (Närakuter löser för övrigt inte akutsjukvårdens uppgift).  Traumavården hotas också då kirurger inte får mängdträning ifrån traumapatienter.

Akutsjukvård med akutkliniker vill ta ansvar för de akuta processerna. Det bör finnas en ansvarig klinik och läkare för patienter som söker akut oavsett problemställning eller symtom. Dessa kliniker bör vara självförsörjande i kompetensen att ge de mest hastande behandlingarna på akutkliniken. De bör säkra att processerna inom akutkliniken sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De bör kunna remittera patienter till slutenvård eller öppenvård när så krävs.

Framväxten av akutläkare och akutkliniker har tidigare mött motstånd inom läkarkåren. Inför diskussionen om egen specialitet var svensk förening för internmedicin motståndare till detta och lyckades påverka beslutet så att vi fick en tillägsspecialitet år 2008. Detta satte en effektiv broms i maskineriet och akutläkare var tvungna att dubbelspecialisera sig vilket tog lång tid med många avhopp som följd. För några år sedan i arbetet kring basspecialitet skrev socialstyrelsen om akutsjukvård som en vuxenspecialitet. Tydligen var delar av det pediatriska kollektivet emot akutsjukvård och hade påverkat socialstyrelsen till denna vinkling. Lyckligtvis har acceptansen för akutsjukvård med akutläkare kontinuerligt ökat över hela landet.

Nyligen var jag på besök i Kiruna och träffade några av deras läkare. Entusiasmen går inte att ta miste på. Kiruna har ca 11 000 patientbesök per år vilket är en relativt liten volym att utbilda på. Likväl gör de allt för att lära sig så mycket som möjligt och i vissa avseenden ligger de främst i Sverige. Ett perspektiv slår mig - de får göra allt och de andra klinikerna lägger sig inte i. Detta har sin naturliga förklaring i att flertalet kliniker har lagts ned i Kiruna. Likväl vittnar många som besökt Kiruna om samma sak - här får man bedriva och utbilda i akutsjukvård på riktigt.
Det är lite ironiskt att den klinik med minst "stöd" från övriga slutenvården för närvarande har bäst förutsättningar att utbilda akutläkare i Sverige.

Det min kollega upplevde i Sydafrika är ett system där akutläkarna fokuserar på de akuta omhändertagandet och uppskattas för det samtidigt som övriga specialister fokuserar på sina åtaganden. Först när alla fokuserar på sina uppgifter och respekterar varandras olika kompetenser och ansvarsområden blir man ett hockeylag.