lördag 25 mars 2017

Akutsjukvårdens ansvar

För en tid sedan stötte jag på en av mina kollegor, en ST-läkare i akutsjukvård på min lokala ICA. Hon hade precis varit utplacerad i Sydafrika. Vi pratade om hennes intryck och erfarenheter:
"- Klart att man fick göra mycket och en del patienter var ju mycket mer sjuka än i Sverige, större mängd trauma etc. Men det som var slående var den tillåtande atmosfären, vi fick göra allt vi ville. De andra klinikerna lade sig inte i vårt arbete."

Patientansvaret är inte alltid tydligt inom svensk sjukvård. Patientansvarig läkare (PAL) är för närvarande avskaffat, patienten tillhör (i bästa fall) en klinik. Allas ansvar blir då lätt ingens ansvar.
Ett kollektivt ansvar grundar sig alltid på väl definierat individuellt ansvar. Likt ett hockeylag finns alla funktioner, forward, center, back, målvakt, ledare, materialansvarig etc. Laget blir starkt när alla vet vad de ska göra och blir svagare när allas roller är dåligt definerade och otydliga.

Ansvaret inom akutsjukvården är ofta otydligt. En patient som söker akut tillhör inte någon av sjukvårdens kliniker. De flesta får träffa en sköterska på akutmottagningen som efter en kort undersökning hänvisar patienten en lämplig kliniktillhörighet. Trots detta tillhör inte patienten denna klinik och ingen läkare ansvarar formellt för denna patient. Den läkare som fått sig denna patient tilldelad kan hävda att patientens symtom troligen inte motsvarar läkarens kompetens (utan att ha träffat patienten) och hänvisa patienten tillbaka till sköterskan. Sköterskan blir då tvungen att hitta en annan kliniks läkare och se om denne jourläkare är villig att ta sig an patienten. Inte sällan hittar sköterskan ingen läkare eller klinik som vill ta sig an patienten och det blir ett "svartepetter spel" om vem som ska utvärdera patienten. Detta spel ser jag nästan dagligen på svenska akutmottagningar. När väl någon klinik/läkare undersökt patienten kan de komma fram till att patienten inte har en problematik som passar läkarens kompetens och hänvisa patienten till en ny klinik på sjukhusets akutmottagning. Om den andra klinikens läkare utvärderar patienten och bestämmer sig för att ta sig an patienten så tillhör nu patienten en klinik och är därmed under klinikens ansvar.

I ett större perspektiv syns denna ansvarslöshet på andra sätt. Beslutsfattare beslutar om nedläggning av olika kliniker eller sjukhus. Hur akutsjukvården drabbas är inte alltid utvärderat. Det finns ingen representant för akutsjukvården, patienterna har ingen patientförening, sjukhus har ofta inte akutkliniker eller akutläkare som för patienternas talan. När nedläggningar diskuteras är det ofta för att vinna strukturella vinster inom den planerade, icke akuta sjukvården. Dock drabbas ofta de akuta strukturerna som bieffekt.
Ett exempel på nedläggningshot är sjukstugan i Dorotea. Denna har den lokala befolkningen kämpat för att få behålla. Ett annat exempel där akutsjukvården hotas av försämring är NKS. Här hänvisas patenterna från NKS till övriga stockholms akutsjukvård. Problemet är att de övriga sjukhusen inte har stor marginal att ta emot fler patienter och de utlovade närakuterna är inte byggda eller bemannade i någon större utsträckning. (Närakuter löser för övrigt inte akutsjukvårdens uppgift).  Traumavården hotas också då kirurger inte får mängdträning ifrån traumapatienter.

Akutsjukvård med akutkliniker vill ta ansvar för de akuta processerna. Det bör finnas en ansvarig klinik och läkare för patienter som söker akut oavsett problemställning eller symtom. Dessa kliniker bör vara självförsörjande i kompetensen att ge de mest hastande behandlingarna på akutkliniken. De bör säkra att processerna inom akutkliniken sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De bör kunna remittera patienter till slutenvård eller öppenvård när så krävs.

Framväxten av akutläkare och akutkliniker har tidigare mött motstånd inom läkarkåren. Inför diskussionen om egen specialitet var svensk förening för internmedicin motståndare till detta och lyckades påverka beslutet så att vi fick en tillägsspecialitet år 2008. Detta satte en effektiv broms i maskineriet och akutläkare var tvungna att dubbelspecialisera sig vilket tog lång tid med många avhopp som följd. För några år sedan i arbetet kring basspecialitet skrev socialstyrelsen om akutsjukvård som en vuxenspecialitet. Tydligen var delar av det pediatriska kollektivet emot akutsjukvård och hade påverkat socialstyrelsen till denna vinkling. Lyckligtvis har acceptansen för akutsjukvård med akutläkare kontinuerligt ökat över hela landet.

Nyligen var jag på besök i Kiruna och träffade några av deras läkare. Entusiasmen går inte att ta miste på. Kiruna har ca 11 000 patientbesök per år vilket är en relativt liten volym att utbilda på. Likväl gör de allt för att lära sig så mycket som möjligt och i vissa avseenden ligger de främst i Sverige. Ett perspektiv slår mig - de får göra allt och de andra klinikerna lägger sig inte i. Detta har sin naturliga förklaring i att flertalet kliniker har lagts ned i Kiruna. Likväl vittnar många som besökt Kiruna om samma sak - här får man bedriva och utbilda i akutsjukvård på riktigt.
Det är lite ironiskt att den klinik med minst "stöd" från övriga slutenvården för närvarande har bäst förutsättningar att utbilda akutläkare i Sverige.

Det min kollega upplevde i Sydafrika är ett system där akutläkarna fokuserar på de akuta omhändertagandet och uppskattas för det samtidigt som övriga specialister fokuserar på sina åtaganden. Först när alla fokuserar på sina uppgifter och respekterar varandras olika kompetenser och ansvarsområden blir man ett hockeylag.












onsdag 11 januari 2017

Grattis till Norge

I flera år har man i Norge diskuterat specialiteten Akutsjukvård (Akuttmedisin). Ahus sjukhus var först ut och drog igång ett ambitiöst program med ett tiotal specialister varav flera utländskt utbildade läkare. Trots klara förbättringar på relativt kort tid mötte man motstånd, framför allt ifrån andra kliniker som inte såg med blida ögon på den nya specialiteten. Efterhand fick man lägga ned projektet då övriga kliniker satte sjukhusledningen under stark press.
Norsk internmedisinsk förening ville istället ha en akutspecialitet baserad på internmedicin och argumenterade för sin sak. Norska anestesiologer såg en viss poäng med att förbättra akutmottagningen men ifrågasatte att akutläkare lär sig livräddande färdigheter.

Norska politiker var framsynta nog att förstå att något vara galet med att ställa den minst kompetenta läkaren på en akumottagning och reste på studiebesök utomlands för att förstå akutsjukvård och hur den bör organiseras. Kanske var man tvungen att skaffa sig en egen uppfattning då man tydligt uppfattade att professionen inte är överens om hur akutsjukvård bör bedrivas.

Till slut fick politiker och myndigheter ta detta beslut och man ville ha en specialitet i samklang med resten av europa och inte en norsk särlösning. Akutsjukvård är härmed en specialitet nu även i Norge. Stort grattis vill jag rikta till alla som kämpat för denna utveckling. En viktig komponent i denna utveckling är att befolkningen, media och politiker engagerat sig, vilket inte nog kan underskattas.



fredag 23 december 2016

Akutläkaruppdraget ur en anestesiologisk synvinkel

År 2006 föreläste jag om akutsjukvård på Swesems årsmöte, bifogar länk för den som inte läst detta. Vill man inte läsa något annat på min blog kan detta vara en sammanfattning som står sig än idag.

Under året har jag skrivit ett inlägg "Vem intuberar akut" som fått viss uppmärksamhet. Här kan man lätt få uppfattningen att akutläkarna vill gå framåt med critical care, intubation etc, medan anestesiologer vill hålla emot och är oförstående inför detta. Detta är en delvis missvisande bild, då många anestesiologer ställer sig positiva till akutläkare och dess kompetens. Dessutom finns det många specialister i akutsjukvård som inte har denna kompetens och inte aktivt verkar för denna utveckling eller motsätter sig denna kompetens. 
Som tidigare noterats har Norrbottens läns landsting verkat för en omorganisation där det akuta uppdraget har studerats. Eva Franklin Bålfors, anestesiolog och tidigare divisionschef vid Karolinska Sjukhuset har sammanställt detta underlag
Det förefaller orimligt att tro att akutläkare i Sverige inte kan utbildas på samma sätt som sker internationellt. Denna rapport belyser med tydlighet akutläkarnas kompetens.  Vi måste ha visst överseende vid att många idag som är specialister aldrig fick en akutläkarutbildning som målbeskrivningen föreskriver, då man fick en dubbelspecialitet och kanske max 2-3 års akutsjukvård. Nu är dock läget annorlunda, vi ska producera akutläkare som klarar samma krav som man gör internationellt, då Sverige nu har en internationellt godkänd akutläkarspecialitet.

Som jag tidigare påpekat kan man inte kompromissa med akutläkares kompetens. Alla andra specialister har en del planerad vård som de sysslar med och det akuta uppdraget är mer eller mindre en bisyssla som man ofta pensioneras bort ifrån en bit in i karriären. Akutläkare spenderar en hel karriär inom akutsjukvården och måste kunna det mest akuta, då kompetens och tillgänglighet i andra led varierar och kommer att på sikt minska. I grunden är det oansvarigt av chefer och studierektorer gentemot både patienter och blivande akutläkare att godkänna specialister som inte är kompetenta inom den mest akuta delen av akutsjukvården. Här måste utbildare i Sverige se sig om internationellt för att förstå målbilden och ta del av den utveckling som skett. Sweets har här varit en tydlig förebild där många internationella personer bjudits in för att i grunden vidga våra vyer.
Rapporten ifrån Norrland ser jag som en viktig milstolpe där akutläkarnas kompetens kommer främst.  
Signalen känns tydlig. Akutläkare är inte underläkare på akutmottagning. Det är en kompetens som fyller en funktion. 



söndag 6 november 2016

Akutuppdragets utredning

Nyligen publicerade Styrelsen för svensk förening för akutsjukvård en debattartikel i läkartidningen. (Underlaget för debattartikeln återfinns i senaste remissvaret om Effektiv vård). Det finns ett par bra poänger med den som kanske inte är självklara men förtjänar att belysas.

Akutläkare bör vara första linjens läkare. Uppgiften att se patienter initialt utifrån deras symtom och sedan avgöra patientens fortsatta behov inom vården bör vara normen för akutläkare. I 15 år har vi oftast istället arbetat parallellt med andra jourläkare och lappat ihop ett redan defekt system. Därmed har det blivit otydligt vad det är för skillnad mellan akutläkare och andra underläkare, förutom att vi gör det enklare för sköterskorna att fördela patienter då akutläkare inte avsäger sig patientansvar baserat på patienternas söksymtom och förmodad diagnos eller kliniktillhörighet.

Notera att triageinstrument som används i Sverige och internationellt inte har som funktion att fördela patienter till respektive klinik. Det förutsätts att patienterna istället ses i den ordning som de triageras av läkare med kompetens att bedöma alla patienter.
En av mina amerikanska kollegor var nyligen konsult i Sverige och påpekade att utan akutläkare så kan kirurgen ta hand om hjärtinfarkter och medicinläkare kan ta hand om brutna ben. Detta resonemang förstod dock inte svenska kollegor - vad menar han med det? Sköterskorna skulle nog inte sortera så trubbigt..?
För amerikanen var det helt obegripligt att vi i Sverige frångår triageresultatet och låter patienterna vänta i separata klinikköer. Varför har man då ett triageinstrument? Vem betalar för läkarna på akutmottagningen att säga nej till patienter, speciellt de med akut sjukdom?
Man kan med visst fog fråga sig varför Sveriges landsting köper ett triagessystem när vården inte har läkare som kan se patienterna utifrån triageresultatet?

En annan aspekt av debattartikeln är att akutläkarna måste behärska det akuta uppdraget. På många ställen i Sverige är det nästan tvärtom, att akutläkarna tar hand om patienterna som de andra klinikerna inte är intresserade av. Fortfarande domineras akutsjukvården av övriga kliniker som i grunden inte tar ansvar för akutmottagningens processer, bemanning och patienter.
Därför har jag i några inlägg lyft fram vikten av att skapa en egen klinik. Det räcker inte med att ha som mål att utbilda ett visst antal akutläkare. Man måste ha för avsikt att bygga en klinik med tydligt uppdrag och kompetensmål. Dessutom måste kliniken ha en rimlig plan för budget och hållbar bemanning. Denna tydlighet saknas idag i Sverige.

Vad händer då med patienterna när de är färdigbehandlade ur akutklinikens synvinkel? Vissa kommer att behöva slutenvård och bör remitteras vidare till slutenvårdskliniker. Här har många akutläkare i Sverige missförstått sin uppgift och sysslar med inläggningsjournaler för ett flertal kliniker och vårdplanering åt mottagande klinik. I grunden har svenska akutläkare inte förstått gränsdragningen mellan akutsjukvård och akut slutenvård. Det får vi till viss del ta på oss, att vi inte lyckats förmedla akutsjukvårdens begränsning och avgränsning. Ett bidragande orsak till detta är att man ofta talat om "inväxling", dvs att att akutläkarna skall ersätta jourläkare. Denna premiss är i grunden felaktig.
Akutläkarnas uppdrag är att följa triageresultatet, stabilisera, behandla och remittera vidare till slutenvården om så krävs (notera att den remissen inte alltid behöver vara till klinik på samma sjukhus). Slutenvården kan på sikt ändra dimensionering och lokalisering av sina kliniker. Deras jourläkare kommer dock fortsatt alltid att behövas och fylla samma funktion som de gör idag (exempel på hur man kan utforma jourfunktion har jag skrivit om tidigare). Alltså - om akutläkarna är första linjens läkare behövs fortsatt andra linjens mottagande jourläkare!

I ljuset av ovan blir akutläkarnas kompetensbeskrivning och litteratur förhoppningsvis mer förståelig. Målbeskrivningen för akutsjukvård är i princip likadan för alla länder och alltså inte unik för Sverige. Detta är egentligen självklart, då man ska kunna verka internationellt och ha samma uppdrag och kompetens.

Man kan till slut undra om riksdag och regering är intresserade av att utreda akutsjukvård inkluderande akutläkare? Dock skall man betänka att utredningen Effektiv vård var beställd av statsmakten. När nu den befinns inkomplett tycker jag det rimligt att det akuta uppdraget utreds till fullo.



söndag 4 september 2016

Akutkliniker säkrare än remisstvång

Allt sedan effektivitetsutredningen presenterades har flera röster höjts om remisstvång till akutmottagningarna. Alltför många patienter söker akut med lättare åtgärdbara problemställningar som inte nödvändigtvis behöver handhas av sjukhusets specialistkliniker. Antalet patienter som söker akut ökar stadigt och har gjort så i flera decennier, inte bara i Sverige utan även internationellt.

När exempelvis en patient kommer med bröstsmärta till kardiologklinikens akutmottagning kan det visa sig vara inflammation i revbenen, detta skulle någon annan läkare kunnat behandlat och filtrerat bort tidigare. Vissa har ångest, magbesvär, gallbesvär eller dyligt som orsak till sin bröstsmärta. Även dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån början.Vissa kanske har potentiell hjärtsjukdom men den visar sig inte vara akut utan man kan skicka hem patienten med fortsatt utredning hos husläkare eller på mottagning. Också dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån kardiologens akutmottagning.

Inte bara patienter som kommer med lättare sjukdom kan filtreras undan ifrån specialistklinikerna utan även mer allvarligt sjuka patienter. En patienten kan söka med bröstsmärta och lågt blodtryck. Här kanske patienten behöver infarter, EKG, ultraljud, vätska, röntgen, CT eller andra åtgärder innan man ens vet om en kardiolog behöver kontaktas. Är det en kollaps av lungan behövs ett drän insatt som inte kardiologen åtgärdar. Det kan också vara vätska runt hjärtsäcken, sprucken matstrupe, sepsis eller ett aortaaneurysm som handhas av andra läkare än kardiologen. Speciellt i det akuta skedet är det viktigt att denna filtrering sker så att rätt patient får rätt behandling och efterhand rätt kliniktillhörighet och vårdnivå. Vissa patienter kan dessutom behöva remiss till andra sjukhus med större behandlingsmöjligheter.
Kardiologen fick här tjäna som exempel men principen är densamma för alla sjukhusets specialistkliniker.

Historiskt sett fungerande den initiala sorteringen via provinsialläkarna. Dessa var generalister och alltid tillgängliga. Dessutom var det fysiskt lättare för många medborgare att nå sin provinsialläkare än att åka in till sjukhuset i staden. Provinsialläkaren bedömde patienterna och de som behövde specialistklinikernas slutenvård remitterades till respektive kliniks akutmottagning. 

Svenska akutmottagningar är alltså i grunden uppdelade på olika kliniker för att kunna ta emot redan sorterade/filtrerade patienter. Större sjukhus har ofta kvar separata akutmottagningar för respektive klinik. Mindre sjukhus delar ofta på lokaler och personal men principen är densamma. (Att sköterskor numera arbetar med patienter oavsett klinktillhörighet är tämligen nytt, när jag började studera i Uppsala hade varje klinik sina egna sköterskor och blev man remitterad till en annan klinik fick man träffa en ny läkare OCH en ny sköterska). 

Detta system är som synes inte konstruerat för att patienter osorterat själva skall kunna söka sig till akutmottagningarna. Ju fler som söker sig direkt desto mer kollapsar systemet. Specialistklinikerna behöver anställa fler läkare för att täcka akutmottagningsarbetet. De flesta patienterna söker dessutom akut på kvällar, helger och nätter vilket genererar större jourkomp för läkarna vilket leder till ytterligare läkarfrånvaro när ordinarie planerad vård skall utföras. Detta leder till att ytterligare läkare måste anställas vilken mångdubblar kostnaderna för klinikerna. De allra flesta specialistklinikerna kan bl a av dessa skäl inte bemanna dygnet runt med specialister utan man utnyttjar de minst erfarna läkarna på kliniken, som dessutom kostar mindre. (Därmed är man också sämre rustad för att ta hand om de sjukaste akutpatienterna vilket inverkar menligt på kvaliteten och i sin tur ökar sjukhusets kostnader ytterligare).

Dagens akutmottagningar är alltså en kvarleva ifrån provinsialläkarnas tid. Kunskapen inom akutsjukvården har dock accelererat sedan dess. Idag kan vi behandla långt fler för akut hjärtsjukdom, stroke, trauma, sepsis etc med goda resultat. Detta förstår befolkningen och närhet och tillgänglighet till akut sjukvård är en del av dessa framgångar. Likväl behövs någon form av sortering då inte alla som kommer till en akutmottagning har akuta åkommor eller behöver sjukhusets resurser.

Mitt förslag är att komplettera dagens akutmottagningar med akutkliniker. Akutkliniker skall bedömma alla patienter som söker akut, stabilisera/behandla de mest sjuka, utreda inom ramen för vad som är akut, remittera till respektive jourläkare de som behöver slutenvård. De som ej behöver sjukhusets slutenvård kan hänvisas till fortsatt behandling/utredning i primärvården eller på sjukhusklinikernas mottagningar.

Akutklinikerna behöver generalister för att filtrera/sortera ett oselekterat patientflöde. De behöver en unik akut kompetens då de behöver kunna stabilisera/behandla alla tänkbara akuta åkommor och situationer, patienter som kommer med ambulans etc. De behöver också kompetens nog att förstå när patienter inte är så akut sjuka så de kan på ett säkert sätt få fortsatt behandling/utredning inom primärvården eller andra delar av slutenvården.

Akutklinikernas uppdrag är "nytt" för vårt sjukvårdssystem. Akutläkarspecialiteten är också ny.
Men behovet av sortering och akut behandling är gammalt och har alltid funnits där.
Det är också viktigt att påpeka att även specilistklinikernas läkare behövs inom akutsjukvården. Även om de enligt ovan inte är lämpade för att handha initialt mottagande, stabilisering och sortering så har respektive klinik ofta en unik kompetens som måste finnas tillgänglig i den fortsatta vårdkedjan.
Kardiologen är den mest lämpade att ta hand om patienter med konstaterad hjärtinfarkt, även om det ur ett systemperspektiv är ett resursslöseri att låta en kardiolog ta hand om osorterade patienter med bröstsmärta.

För att återkomma till förslaget om remisstvång så bör man se detta ifrån två perspektiv. Det är ohållbart för befolkningen att sätta upp barriärer till akutsjukvården. Ska man ha akutsjukvård måste den vara snabbt tillgänglig. Om man inte vet om ens symtom är akuta eller farliga ska man kunna söka akutsjukvård, utfallet om man hänvisas till fel vårdnivå eller dröjer med att söka kan vara katastrofalt.
Samtidigt har sjukhusklinikerna rätt. De kan inte ta emot ett ökat antal patienter till deras akutmottagningar utan att kostnaderna accelererar och till slut underminerar sjukhusets budget.

Istället för att rikta udden mot patienterna och införa remisstvång bör man alltså bygga upp akutkliniker i anslutning till sjukhusen. Patienterna bör kunna söka till akutkliniken utan remiss. Fördelen är att man som patient är på rätt plats om man visar sig behöva akut remiss till sjukhusets specialistkompetens. Om det visar sig att en åkomma kan behandlas utan att blanda in specialistklinikerna så är det en systembesparing utan ökad risk för patienterna. På så sätt får sjukhusklinikerna en barriär för osorterade och ostabiliserade patienter samtidigt som behovet av remisstvång för patienterna uteblir.


torsdag 19 maj 2016

Vem intuberar akut?

Förra månaden arbetade jag i USA. På vår akutmottagning har vi en sektion där vi tar om hand mer kritiskt sjuka patienter. Jag fick bl a in en kvinna med syncope/hjärtstopp. Patienten had puls och blodtryck när hon kom in, intuberad prehospitalt med en kombitub. Efter att vårt arbete på akutmottagningen började bli klart ringde jag intensivisten på IVA: - Glöm inte att sätta en CVK och beställ en CT-skalle. - Kan du dessutom sätta en vanlig tub istället för kombituben innan hon skickas upp?
Sagt och gjort. Numera använder jag sterilt ultraljud för CVK; lite ovant. Sköterskorna frågar helt enkelt: - Vill du ha ultraljud? Jaa...? Och vips så har de serverat en steril prob. Har gjort jugularis,  femoralis och subclavia med ultraljud. En av sköterskorna ville också ha en artärnål innan CT, men den hann jag inte... Min tro på artärnålar är inte speciellt stor,  rätta mig om jag har fel...  Jag hade vilket fall ett 10-tal andra patienter att ta hand om samtidigt och telefonen ringer då konsulter jag sökt ringer tillbaka...
Det har hänt att intensivister också frågat mig om jag kan komma upp till IVA och intubera en patient eller att vara närvarande när de gör det själva. Om jag har tid bistår jag gärna. Oftast räcker det med att jag är där för att det ska gå bra.
(Det är för övrigt de få gånger jag ser sjukhuset i övrigt. Det har hänt att jag kallats till förlossningen ett par gånger också, de hade ingen läkare på huset och förväntade sig vissa komplikationer. Jag tar hand om det nyfödda barnet eller mamman beroende på vem som är sjukast eller behöver tillsyn först, också beroende på vad för övrig kompetens som finns på plats. Hittills har jag inte behövt göra några större ingrepp, gynekologen eller neonatalläkaren kom en stund senare och då kan jag springa tillbaka till akutmottagningen).

Nåväl, jag tänkte gå igenom (kort) hur jag tänker om vilka patienter som ska intuberas akut (jag hoppar över Bipap/CPAP etc i detta sammanhang):

A - Airway. Ganska få patienter har rena A-problem. Exempel här skott och knivskador mot halsen, brännskador, ödem eller allergi etc. Dock har många patienter ett "hotat" A, dvs GCS som är nedåt 8. Alltså de andas eller snarkar men riskerar att i närtid mista luftvägen pga nedsatt medvetande, aspiration etc.

B - Breathing. Patienter som har nedsatt saturation/ventilation, ex pga lungödem, pneumoni, lungkontusion, lungemboli, KOL etc. Såklart är det inte alltid jag vet exakt diagnos initialt, utan man går på vitalparametrar, blodgas och kliniskt intryck.

C - Chock. Här får man se att det är inte tuben i halsen som gör skillnad utan att man söver patienten vilket bl a tar bort andningsarbetet för patienten. Kan ex vara vid sepsis med stigande laktat, även trauma, blödning etc.

D - "Disability" eller Neuro. Patienter med potentiella hjärnskador, hjärnblödning och liknande. Dessa patienter sövs för att minska sekundära effekter av hjärnskadan. Status Epilepticus kan också inkluderas här.

E - Event. Alltså vad händer med patienten härnäst. Patient med bilaterala femur frakturer kanske bör sövas i tidigt skede för smärtlindring. Intoxikerad patient som sviktar i medvetande. Agiterad trauma patient som ska på CT. 

Erfarenhet i dessa situationer är viktigt. Framförallt tänker jag på förloppet. Finns det risk för att denna patient med sepsis kommer att sövas inom 24 timmar? I så fall är det bättre att söva nu istället för att vänta 12 timmar och sedan söva med sämre utgångspunkt. Precis som vi sätter in vätska och antibiotika tidigt bör vi överväga sövning tidigt enligt ovan riktlinjer.

De flesta intubationer jag gör på akutmottagningen är alltså relativt "planerade", jag har tid ( några minuter i alla fall ) att göra en bedömning, t o m prata med patient eller anhöriga. Såklart får jag en del patienter där det är lite mer brådskande.

RSI är idag en säker behandling (med rätt utbildning) bl a tack vare moderna läkemedel.
Min standard för RSI är Succinylcholine och Etomidate. Ibland använder jag något ickedepolariserande vid hyperkalemi eller liknande. Vissa använder Ketamine och Rocuronium som ett generellt förstahandsval.

Som synes är intubation och sövning en fundamental del av ett akut omhändertagande och en viktig behandling. Med erfarenhet blir detta lite av en magkänsla. Ibland är det inte tydligt om det är ett A eller C problem men om patienten snuddar vid flera indikationer kan sammantaget finnas indikation för intubation.

Oavsett vem som utför själva intubationen så är det av vikt att man som akutläkare kan indikationerna för detta. I samma andetag vill jag säga att det underlättar om sköterskorna på akutkliniken också utbildas i detta.  Den kollektiva kunskapen och koll på patienten gör att beslutet tas att patienten ska sövas/intuberas. Kollektiv kunskap är viktig inte minst vad gäller läkemedel och sköterskorna bör också utbildas i indikationer och kontraindikationer vad gäller sövande och relaxerande läkemedel för att höja den generella säkerheten.

Patienter som har sövningsindikation men ej intuberas utsätts för stor risk och utebliven sövning kan få fatala konsekvenser. Detta är en fundamental skillnad mellan akutsjukvård och planerad anestesi där själva sövningen kan vara den största risken.

Internationellt går utvecklingen mot att akutläkare själva söver sina patienter. Detta kan tyckas ologiskt då många hävdar att anestesikliniken är bäst skickad att sköta detta. För att förklara denna utveckling får man titta lite på hur saker förhåller sig.

De flesta sjukhus i Sverige har anestesijour dygnet runt på huset (dock inte alla sjukhus). För att gå jour på anestesin går man i regel en introduktion 3-6 månader för att sedan vara primärjourskompetent. Då ingår ett antal intubationer på operation etc. I Norge och Danmark är man i regel jourkompetent efter 3 månader. En del av anestesijourerna är alltså vikarierande läkare före AT eller ST-läkare i Anestesi.
Låt oss anta att 50% av anestesijourerna i Sverige är icke specialister. Dessa byts ständigt ut och kompetensen sänks automatiskt varje gång någon skall introduceras.

Internationellt har akutläkare liknande upplärningsfas med introduktion på operationssal etc. Sedan sköter man akuta intubationer under resten av sin ST (under handledning av akutläkarspecialist) och fortsätter med detta i 30 år (hela karriären).
Min erfarenhet är att det är mest själva handgreppen och teknikerna man lär sig initialt på operationssal. Taktiken kring akuta intubationer, läkemedel, indikationer och risk skiljer sig markant och utvecklingen går framåt även här (DSI, apneic oxygenation, epiglottoscopy etc)
Alltså vill jag mena att ständigt syssla med planerade sövningar på operation har ett begränsad värde om man vill bli bra på akuta situationer. Jag tror de anestesiologer som är duktiga på akuta sövningar i Sverige är det för att de håller på med just akuta situationer.

Vem är bäst på att intubera akut, anestesiologer eller akutläkare? Jag har träffat traumaanestesiologer i USA som intuberat över 7000 traumapatienter. Det kommer ju vara ganska svårt att slå den erfarenheten. För mig är dock denna fråga sekundär. Det som är intressant ur systemperspektiv är snarare vad för kompetens krävs för att göra ett fullgott jobb?

Vissa små sjukhus exempelvis Kiruna eller Enköping har inte anestsiologjour på huset efter klockan 5. Alltså, om vi leker med tanken att alla patienter i Sverige skulle få tillgång till en specialist i anestesi dygnet runt skulle vi antagligen behöva dubbla antalet anestesiologer ( de ska ha jourkomp också ). Större delen av jouren skulle de inte intubera. Det är inte en "viable option" med hänsyn till kostnadseffektivitet.

Jag tror kostnadseffektiviteten är en delförklaring till varför akutläkare tar över detta. Akutläkare är ständigt exponerade för akuta situationer och blir experter på bedömning och handläggning. Visst, man intuberar inte lika ofta som om man skulle stå på operation men detta har inte visat sig vara nödvändigt. Och framför allt - man är alltid närvarande. Ringer man på en anestesijour kan man inte vara säker på vad för kompetens man får - allt ifrån en erfaren specialist till en "vick före AT" med 3 månaders introduktion eller någon som är hemma men kan komma in om en halvtimme. ( Kanske ska jag förtydliga att jag visst träffat duktiga läkare som bara gjort 3 månaders introduktion och en del specialister som inte har koll på läget. Detta resonemang är inte till för att ta åt sig eller att värdera sin personliga roll - vi talar om system för att få en positiv effekt på patientomhändertagandet på 75 akutmottagningar dygnet runt i Sverige ).  Ett system med akutläkare som intuberar gör att vi om 30-40 år har en medianläkare som är specialistutbildad, intuberingsvan och hållit på med akutsjukvård i 15 år. ( Jag själv har alltså inte ens kommit upp till mediannivå om man tittar till USA - tänkvärt ).

Skall man som akutläkare utbildas i akuta luftvägar/sövning är det naturligtvis svårt på de allra minsta sjukhusen, dels är volymen mindre men framför allt finns ofta ingen handledare på plats. Akutläkarutbildning bör alltså ske på större akutmottagningar där både volym och kompetens finns.
Organisationen bör likna de mindre sjukhusen, där man som akutläkare tar allt som kommer genom dörren, även de kritiskt sjuka. För mig är det naturligt att om man kan intubationsindikationer och klinisk bedömning att man också utför detta. Omvänt, jag har svårt att se hur man lär ut intubationskriterier och handläggning efter man intuberat om man inte också utför detta.

Till detta kan läggas att akutläkare också sederar patienter exempelvis för höftledluxationer med reposition, elkonverteringar etc. Detta är en kostnadseffektiv konstruktion då man sparar pengar genom att undvika inläggningar. Sederar man patienter bör man också ha kompetens att ta hand om komplikationer inklusive intubering etc.

Ibland får jag frågan av yngre läkare som vill bli akutläkare vart i Sverige man skall utbilda sig. Jag rekommenderar att man först arbetar ett år på anestesiklinik. Detta eftersom de flesta nuvarande akutläkarutbildningar har alltför dålig utbildning i sövning och andra livräddande moment. Jag skulle önska att relationen mellan anestesikliniker och akutkliniker kunde förbättras så att man hade en gemensam målbild och utnyttjade varandras kompetenser mer. Under ett antal år framöver tror jag anestesirandningen för blivande akutläkare bör vara ett år plus minus 6 månader. Detta lite beroende på hur effektiv anestesirandningen är och akutmottagningens utbildningsvärde i övrigt. Den bör också läggas tidigt i ST-utbildningen.

I svenska läkares världsbild är akutmottagningen ingen plats för riktigt sjuka patienter. Hur denna utveckling kunde ske är ju egentligen mot all logik. Vi klagar på att patienter söker med banala åkommor men är patienten riktigt sjuk har vi ihåliga system med bristande kontinuitet. Akutsjukvård är därmed nytt för de allra flesta i Sverige och målbilden är otydlig. För mig som kommer från andra sidan är det tvärtom - när patienten är riktigt sjuk vet både jag och sköterskorna vad vi ska göra - patienten ska ingenstans, patienten har kommit rätt.

Jag har skrivit ett inlägg på SWESEM's blog med liknande tema för den som är intresserad, delta gärna i debatten om du vill. En hälsosam diskussion bör föra frågan framåt.

måndag 4 april 2016

I Karolinernas fotspår

Karolinska sjukhuset planerar att flytta in till nya lokaler närmaste åren. I samband med det stängs akutmottagningen för patienter som söker själv, istället skall man ha remiss eller komma med ambulans. Detta är ett led i den höspecialiserade vård man planerar, som kommer enligt Karolinska själva att vara en förbättring för vården i Stockholm men även i landet.
Vad högspecialiserad vård är har för mig ingen lyckats förklara. Visst kan man förstå subakuta processer och operationer som kan styras till ett fåtal kirurger eller andra specialiserade läkare.  Detta är sedan tidigare visat att en viss operationsvolym för en kirurg medför ökad kvalitet. Det gäller även övrig personal som specialiserar sig på en viss patientkategori.
Också regeringens utredare vill se färre akutsjukhus i framtiden med liknande argument och hänvisar till liknande kirurgisk centrering.
Kommer då vården att bli bättre för stockholmare och Sverige?
I USA har man studerat nedläggningen av akutmottagningar och sett att mortaliteten ökar hos kringliggande sjukhus. Hos vuxna inneliggande under 65 ökade mortaliteten med 10%. Hjärtinfarkt, stroke och sepsis ökade mortaliteten med 15%. Observera att Karolinska vill minska flödet till vuxenakutmottagningen men inte till barnakutmottagningen. ( Här råder för övrigt en ganska skev människosyn, beroende på ålder får man olika tillgång till akutsjukvård. Mig veterligen finns inget stöd för detta i hälso och sjukvårdslagen ).
Alltså, genom att minska tillflödet av patienter riskerar man att öka mortalitet och morbiditet. Det är alltså möjligt att man som sjukhus kan visa upp bra resultat. Men denna forskning visar att man riskerar att döda fler på de sjukhus man slussar övriga patienter vidare till. Nu kanske vän av ordning påpekar att Karolinska naturligtvis vill ta emot patienter med hjärtinfarkt, sepsis och stroke etc. Men för att ta emot alla med hjärtinfarkt måste man se alla patienter med bröstsmärta. Bara en av 20 med bröstsmärta har en akut hjärtinfarkt. Vidare, för att fånga alla med hjärtinfarkt måste man se alla med yrsel, ont i armen, synkope, andnöd, nedsatt allmäntillstånd, buksmärta etc. Detta för att hjärtinfarkt har många olika symtom.
En viss italiensk kirurg har nyligen kommit i rampljuset på Karolinska med tragiska konsekvenser, 7-8 patienter har fått sätta livet till.
Slussar man omkring 50 000 patienter i Stockholm och räknar med en 10% ökad morbiditet och mortalitet så drabbar det alltså 13 patienter per dag. Det betyder 2 Macciarini-fall per dygn! Nu vill jag inte hävda att man kan översätta dessa siffror rakt av. Det är dock rimligt att anta att morbiditet och mortalitet riskerar att öka om man stänger akutmottagningen. Att slussa runt 50 000 patienter i Stockholm kommer med all sannolikhet att drabba långt fler än de antal som var aktuella i Macciarinifallet.  Kanske detta förtjänar att belysas och analyseras innan man stryper Stockholmarnas tillgång till akutsjukvård.