Från AT till BT

AT är läkarnas motsvarighet till värnplikt. De flesta minns gott sin tid som AT-läkare, hur spännande och utmanande det var. Man delar gärna minnena i olika sammanhang och känner gemenskap med yngre kollegor som genomför sin AT. Det finns en stark emotionell koppling till AT, något som alla svenska läkare genomgått (nå, de flesta). En gemenskap innan man uppdelas inom olika specialiteter och förändrar sin identitet som läkare. Många menar att de lärt sig mycket under AT, egentligen inte så konstigt då lärandekurvan är som brantast i början av karriären.

AT uppstod pga av att min ville sprida läkare över landet. Det var AT-läkarnas kompetens som arbetskraft man ville åt. Detta förfarande gynnade också framtida rekrytering av läkare utanför universitetsstäderna.
I takt med den medicinska utvecklingen har AT alltmer övergått till en slags utbildningstjänst. Rekryteringsmotivet kvarstår, men den komplexa medicinska miljön speciellt inom akutsjukvården har accelererat. In på 60-talet var behandlingen för akut hjärtinfarkt 8-veckors sängläge och behandlingen för stroke 12 veckors sängläge. Idag har vi en mångt mer komplex miljö, med större möjligheter att behandla trauma, sepsis, stroke, hjärtinfarkt etc. Dessutom mer diagnostiska verktyg med blodprover, röntgen, CT, MR, ultraljud etc. Antal sjukhusplatser har minskat från 70-talets 129 000 till dagens 29000. Träffsäkerhetskravet på vem som behöver akut slutenvård har ökat markant.

En annan indikation på att AT har spelat ut sin roll är att IVO numera avråder olegitimerade läkare att ta självständiga beslut inom akutsjukvården och krav på handledning ökar kontinuerligt.
Just detta har varit föremål för debatt, då handledning och utbildning för AT har varierat kraftigt. Dessutom har många de sista 30 åren tvingats meritera sig för AT-tjänstgöring genom att arbeta som underläkare med än mindre reglerade krav för utbildning och handledning. Målet med AT som introduktion och utbildning för nya läkare inom vården undermineras därmed ytterligare.

Förslaget om att avskaffa AT är därmed välkommet. Att knyta legitimation till utbildningen gör att blivande läkare får ett halvt års längre utbildning innan de kommer ut i arbetslivet vilket är ett kompetenslyft. Socialstyrelsen förväntas förbjuda arbete för läkare innan man är legitimerad. Jämför med sköterskor och andra legitimerade yrken och detta kan inte framstå som orimligt.

Samtidigt minskar man på den totala utbildningstiden för legitimerade läkare med ett år, då AT-tjänstgöring inte krävs för legitimation. Bör detta få konsekvenser för framtida kompetenskrav för legitimerade läkare?

Min ståndpunkt är att kompetenskraven för legitimerade läkare är för omfattande redan idag.  Låt mig illustrera detta med följande utdrag:

2 § AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt självständigt kunna utföra/handlägga vid mottagning för akut jourverksamhet och vid motsvarande vårdenheter 

1. tillstånd och sjukdomar i hjärta och kärl såsom instabil kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmier, cerebrovaskulära tillstånd, djup ventrombos, lungemboli och malign hypertoni, 
2. tillstånd och sjukdomar i lungorna såsom pneumothorax, astma och respiratorisk insufficiens,
3. infektionssjukdomar såsom lunginflammationer, urinvägsinfektioner, sepsistillstånd och meningiter, 
4. endokrina och metaboliska tillstånd såsom hyper- och hypoglykemi, binjurebarksinsufficiens och hyperkalcemi, 
5. neurologiska tillstånd med eller utan medvetandepåverkan såsom yrsel, huvudvärk, kramptillstånd och oklar medvetslöshet, 
6. gastrointestinala tillstånd, t.ex. blödning och akut skov av inflammatorisk tarmsjukdom, 
7. njurinsufficiens, speciellt i kombination med elektrolyt- och syra–basrubbningar, 
8. akuta artriter, 
9. förgiftningstillstånd, allmänna samt specifika, förorsakade av vissa läkemedel, alkohol och narkotika, 
10. övriga akuta tillstånd såsom allergiska reaktioner, hemolytiska tillstånd och drunkningstillstånd, samt 
11. konfusionstillstånd.

Vidare skall AT-läkaren kunna följande:

3 § AT-läkaren skall efter fullgjord tjänstgöring i detta tjänstgöringsavsnitt ha god kännedom om och viss erfarenhet av 

1. initialt omhändertagande av trauma inom hela det kirurgiska specialitetsområdet, framför allt skalle, thorax, rygg, extremiteter, buk, genitalia och hud inklusive brännskada, 
2. akut buksmärta, 
3. akut skrotal smärta, 
4. vätskebalans och chockbehandling, 
5. perifera cirkulationsrubbningar, 
6. primär handläggning av ryggsmärta, 
7. sjukdomar i perifera ligament och muskelfästen, 
8. diagnostik och handläggning av vanliga kirurgiska sjukdomar, framför allt benigna gastrointestinala sjukdomar samt bukväggsdefekter, 
9. indikationer för utredning vid misstanke om gastrointestinal, urogenital eller mammar malignitet, 
10. orotrakealintubation, och 
11. lumbalpunktion

Om man har kompetens inom respektive område inser man snabbt att denna kompetensbeskrivning för legitimerade läkare är utdaterad sedan länge. Att alla legitimerade läkare självständigt på en akutmottagning ska kunna handha medvetslösa, drunkningsolyckor, arytmier etc, är detta rimligt?

Exempelvis kräver ett traumaomhändertagande idag förutom ATLS-kompetens även ultraljudskunskap och RSI kunskap etc för att bara ta ett exempel.

Frågan är också, gäller denna kompetens för evigt? Kan man kalla in en specialistläkare i dermatologi att arbeta självständigt på en akutmottagning? Bör man inte ha någon form av upprätthållande av kompetens? Hur uppdaterar man sig dessutom när nya rön förändrar handläggning och behandling?

Det är rimligt att under sin grundutbildning ha placering på akutenhet. Här kan man få handlägga, under direkt överinseende av specialister, ett antal vanliga akuta sjukdomstillstånd. Även kurser i akuta färdigheter som alla läkare förväntas kunna bör ingå. Detta kan öka förståelsen generellt för hur akutsjukvård fungerar samt ligga till grund för att agera mer självständigt inom ramen för sin framtida specialitet. 

Enligt samma logik bör ambitionsnivån under BT justeras. Placering under BT inom akutsjukvård förväntas vara 3-4 månader. Visst kan man öka sin kompetens och likt tidigare exponeras ytterligare inom akutsjukvård med direkt handledning av specialist. Akutsjukvård och akutenhet är inte specificerat i promemorian av BT, men sannolikt är att man under BT kan tänka sig ett flertal olika lösningar. Även om detta ger ytterligare erfarenhet blir exponering av patientmaterial för smalt och tiden för begränsad för att kunna agera självständigt på en akutenhet. Analogt blir man inte allmänläkarspecialist efter att ha genomgått 3-4 månaders placering under BT inom primärvården. 

BT har delvis tillkommit då fler läkare inom svensk sjukvård utbildar sig utomlands och då får sin legitimation direkt efter examen. Internationellt har många lärosäten en större emfas på teoretiska kunskaper. Detta har uppfattats som att utländskt utbildade läkare inte är lika kompetenta i klinisk verksamhet. Till detta skall man dock ta i beaktande att många av dessa länder inte förväntar sig att läkaren skall agera självständigt förrän sent inom sin specialistutbildning eller som färdig specialist. Detta för att öka kvaliteten på vården för patienterna. 

Sammanfattningsvis bör akutuppdraget modifieras med avseende på självständigt handläggande i den legitimerade läkarens kompetensportfölj. Detsamma gäller BT. Modern akutsjukvård på en akutenhet med osorterade patienter kräver idag specialistutbildning, upprätthållande av kompetens genom kontinuerligt arbete samt vidareutbildning igenom hela karriären. 

Traditionen av AT som en "värnplikt" har lagt grunden för vårt axiom att akutsjukvård är en ickespecialiserad verksamhet. BT är för mig en förlängning av AT-tanken. Att just akutsjukvård och allmänmedicin väljs ut som obligatoriska är inte förvånande, då dessa verksamheter under lång tid inte haft lika hög status som vissa sjukhusspecialiteter. Man kan också se det omvänt, att man vill förstärka kompetensen inom dessa områden genom att göra de obligatoriska inom BT.  I så fall bör framtidens akutsjukvård koncentreras till ett fåtal utövare om man vill uppnå en förbättring. Målet att alla läkare skall kunna arbeta självständigt på en akutenhet bör rimligen överges.