torsdag 7 november 2013

Akutläkare, inskrivningsjournal och folkhälsan


På sista tiden har jag fått en hel del förfrågningar och synpunkter på vem som skriver inläggningsjournalen på akutmottagningen, akutläkaren eller respektive klinikläkare?

Lå oss börja på basal nivå; alla specialiteter skriver sina egna journaler. Detta är gängse praxis idag och det finns skäl till detta, varje klinik fokuserar journalen utifrån deras kompetens och information som är av vikt. Att intagningsjournal, medicinlistor, konsultremisser, beställning av olika undersökningar etc nu skrivs av respektive klinikläkare på akutmottagningen hänger helt enkelt samman med att klinikens läkare finner det lämpligt att göra detta på akutmottagningen. Inget fel i det.
Betänk dock följande exempel:
- En distriktsläkare som ser en patient och hänvisar den till respektive kliniks akutmottagning får inte samtidigt direktivet att ” ja, lägg in patienten, ordinera vätskor och antibiotika så ser jag patienten när jag får tid”.
- En infektionsläkare som misstänker appendicit på en av sina patienter och tillkallar en kirurgisk konsult till sin avdelning får inte direktivet ” ja, skriv in patienten på min avdelning och ring gärna operation och anestesi”.
- En anestesiolog som arbetat prehospitalt och fört in en patient med ST-höjningar direkt till PTCA får inte uppmaningen att också skriva in patienten och dosera heparin etc.
- En traditionell svensk kirurgjour på akuten som ser en patient med buksmärtor upptäcker att patienten är i ketoacidos och har högt blodsocker. Patienten hänvisas till medicinjouren men ej heller denna gång förväntas kirurgjouren att skriva in patienten på medicinkliniken och ordinera första dygnets behandling, trots att kirurgjouren fysiskt står på akuten parallellt med medicinjouren, och ” har ju redan träffat patienten och känner denne”.

Det är tvärtom så att den som är mest kompetent att planera vården på en klinik är just klinikens egna läkare. Alltså, alla kliniker planerar och jornalför sin egen verksamhet. Självklart om man betraktar kompetens, effektivitet, patientsäkerhet, lokal kännedom etc

När jag föreläser om akutsjukvård som specialitet och organisation får jag ofta kommentar typ denna:
- Ja men varför ska vi ha akutläkare? Om jag kommer till akuten med en hjärtinfarkt vill jag ju träffa en kardiolog!
Svaret är lika givet; de flesta kommer inte med färdiga diagnoser till akutmottagningen, de söker med symtom. Svaret blir alltså följande:
- Om din hjärtinfarkt utrycker sig med buksmärtor, vill då då träffa jourhavande kirurg?

Specialiteten akutsjukvård och de arbete vi gör på akutmottagningen är att hantera alla de symtom som patienterna har och agera med avseende på triage, stabilisering, utredning, behandling etc.
Majoriteten av patienterna kan vi också slutbehandla och skicka hem med lämplig uppföljning. Natuligtvis kommer vi att föra journal för dessa patienter enligt konstens alla regler. De ca 30% av patienterna som kommer till akutmottagningen som kräver slutenvårdsbehandling kommer vi även att hjälpa med avseende på den akuta frågeställningen och vad vi kan göra på akutmottagningen. Vi kommer att stabilisera frakturer i väntan på operation, ge vätska och antibiotika till patienter med misstänkt sepsis, frekvensreglera eller konvertera förmaksflimmer, behandla hjärtsvikt akut, ge inhalationer till astmatiker, ge smärtstillande till patienter med njurstensanfall, behandla akuta psykoser etc. Vi kommer också att utesluta en rad akuta tillstånd beroende på symtom och presentation. All verksamhet även för dessa patienter kommer naturligtvis att journalföras av akutläkare. Skall dock patienten lämna oss för vidare slutenvård på respektive klinik är det respektive klinik/specialist som ska ta över ansvaret. Vi kan omöjligt ansvara för eller ha utbildning inom all akutsjukvård PLUS all övrig specialistsvård på ett sjukhus. Gränsen sätts helt enkelt vid klinikgränsen. En akutmottagning med egna akutläkare måste därmed bli en egen klinik.

Därmed är argumentet inte helt felaktigt för den som vill träffa en kardiolog när man har en hjärtinfarkt. När akuta åtgärder är gjorda och patienten bedöms behöva slutenvård bör lämplig specialist ta vid!

När jag arbetade i Fairbanks var det inga problem dagtid, då fanns de flesta konsulter tillgängliga om patienter skulle läggas in. En del konsulter kom också förbi när de hade tid över och kollade om någon på akuten "såg ut som en inläggning". På eftermiddagen hörde en del av sig innan de gick hem för att förvissa sig om att det inte fanns någon att lägga in. På kvällar, nätter och helger har alla lite olika rutiner. När jag ringer vissa konsulter kommer det prompt in till sjukhuset, undersöker patienten och skriver och dikterar allt. Ibland är konsulterna nöjda med den utredning vi gjort på akuten och kan ringa eller faxa in ordinationer etc hemifrån direkt till avdelningen dit patienten ska. Många kompletterade sedan journalen på morgonen därpå när de kom in till sjukhuset.
På större sjukhus finns ofta interns och residents (AT och ST-läkare) från respektive klinik tillgängliga dygnet runt för inläggningsarbete, som sker i samråd med ansvarig specialist.
Vissa kliniker anställer "nurse practitioners" eller "Physician assistants" som hanterar deras jourarbete. Många sjukhus har "Hospitalists" (ofta internmedicinare) som tar hand om inläggningar som spänner över flera angränsande specialiteter.

I Sverige har vi traditionellt satt de mest oerfarna underläkarna från respektive klinik på akutmottagningsarbete och respektive specialist har dirigerat vården per telefon, vårdprogram etc. Få svenska läkare har någon annan erfarenhet eller har arbetat i ett land med en modern form av akutsjukvård där samtliga akutmottagningens läkare är specialister i akutsjukvård och övriga specialister är konsulter åt akutmottagningen. Därav har man hittills behandlat blivande akutläkare som "superunderläkare" och förväntar sig ofta att de skall fylla den traditionella underläkarrollen.
Detta är i grunden ohållbart för patienterna och de blivande akutläkarna.

En orsak till detta missförhållande vad gäller organisation är att akutläkare i Sverige idag arbetar parallellt med andra jourlinjer. Skall man ha en fördel av att ha akutläkare skall dessa arbeta i första ledet och se alla patienter enligt triageordning oavsett sökorsak. Andra klinikers läkare skall sedan koncentrera sig på att hantera de fall som behöver slutenvård. Antal akutläkare och slutenvårdsläkare får sedan dimensioneras efter arbetsbörda.

Om Sverige ska ha basspecialiteten akutsjukvård måste detta medföra ovanstående organisatoriska justeringar. Skall vi utbilda specialister inom akutsjukvård som skall kunna vara verksamma inom sitt område ett helt yrkesliv så måste de från början lära sig hur de ska arbeta och vad deras uppgift och roll är. Frågan är högst relevant, utbildar vi idag akutläkare eller "jourersättningsläkare"?

Det är en klar fördel för de 2.5 miljoner patienter som varje år söker akutsjukvård att i framtiden få träffa en utbildad specialist inom akutsjukvård. Det är en lika klar fördel för de patienter som behöver slutenvård att deras specialister involveras tidigt och tar ansvar för sina patienter vilket inkluderar vårdplanering och inläggningsarbete.
Akutsjukvård är en kedja av processer. På 70-talet hade vi knappt något utbildningskrav på prehospital personal, idag har vi byggt upp en rimlig kunskapsnivå på våra ambulanser och akutbilar med specialistutbildade sjuksköterskor och ibland läkare. Under de närmaste 20 åren kan vi bygga upp fungerande akutmottagningar med specialister i akutsjukvård, som kan ytterligare korta ledtider och sätta in fler behandlingar akut. Men för de patienter som behöver fortsatt slutenvård finns idag färdiga fungerande kliniker med specialistläkare som patienterna alltjämt kommer att behöva. Dessa kliniker behöver i grunden inte förändra sitt arbetssätt eller organisation. Vissa kliniker behöver på sikt ha färre läkare anställda då de kommer ej att ha läkare placerade på akutmottagningen. Däremot kommer de fortsatt alltid att ha ett jouråtagande för de patienter som de skall ta emot. Det vore en olycklig utveckling att förbättra akutmottagningens funktion med akutläkare och samtidigt försämra specialistklinikernas mottagande av patienter som behöver slutenvård.

Akutsjukvård med akutläkare har kanske på vissa håll i Sverige skapats som en önskedröm för olika sjukhuskliniker att minska sin jourbörda. Det är i så fall dags för dessa drömmare att vakna upp ; )
Akutläkare kommer förvisso att vara en hjälp men inte en ersättning. Jag hoppas skillnaden blir lite tydligare med detta inlägg. Om införandet av akutläkare ska baseras på olika klinikers önskemål kommer det ständigt att misslyckas. Införandet av akutläkare är en folkhälsoutmaning som handlar om att optimalt organisera och öka kompetensen på akutmottagningen för 2.5 miljoner patienter varje år. Detta synsätt måste sättas i främsta rummet om vi ska kunna gå framåt med en akutläkarorganisation i Sverige.
































tisdag 15 oktober 2013

måndag 7 oktober 2013

Akutläkare blir rikspolitik i Norge

I Norge har media nyligen haft flera reportage om varierande kvalitet inom akutsjukvården. Flera fall har uppmärksammats där utgången inte varit optimal. Det har också uppmärksammats att andra länder har eller håller på att skaffa specialister inom akutsjukvård. Nu går Höyre ut och lovar att det bör skapas en specialitet inom akutsjukvård om de vinner valet. Det är helt avgörande för ett lands utveckling av akutsjukvård att patienter och politiker kräver kvalitet vid landets akutmottagningar.
Det blir därmed spännande att se om också akutsjukvård kan spela roll i Sverige nästa år då det är val... Läs den norska regeringsdeklarationen längst ned på sidan 43...

söndag 1 september 2013

Sjukdom bör skiljas från sjukvård

Dagens Nyheter skriver att SOS alarm har brist på sjuksköterskor. I avtalet med SOS alarm hade företaget lovat att kompetent personal (sjuksjöterskor med minst 3 års yrkeserfarenhet) skulle svara på telefonsamtal och handlägga patienterna. SOS alarm argumenterar att det är svårt att får tag på sjuksköterskor och ville kompromissa på kvaliteten men fick kalla handen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
"– Man har åtagit sig att klara det och då förutsätter vi att stockholmarna kan räkna med att få vad de har rätt till."  (Citat från artikeln).
I detta fall är beställaren och leverantören skilda organisationer och därmed kan man ställa krav på leverantören. I andra fall, när landstingen beställer vård och också utför den är tongångarna annorlunda. Då är sjuksköterskebristen "reell".
I ett intressant inlägg kan du läsa mer om sjuksköterskornas villkor här.
Endast när man har flera aktörer på en marknad kan man ställa reella krav på kvalitet. När det finns en beställare och en utförare enligt ovan ställer man krav på varandra och förhandlar.
Nu finns det i praktiken ingen fungerande marknad inom vårdsektorn då landstingens oligopol hela tiden strävar efter besparingar utan att ta ansvar för de ekonomiska konsekvenserna av patienternas sjukdomsförlopp.
Själv har jag för några år sedan avslutat en treårig hyposensbehandling av mina allergier. Min läkare i USA förklarade för mig att försäkringsbolagen är mycket villiga att betala för detta då det totalt sett sparar pengar på sikt då obehandlade allergiker har betydligt fler sjukdagar och komplikationer till detta. I detta fall finns en tydlig koppling till hälsa, sjukdom och ekonomi. Sjukvård lönar sig, sjukdom är dyrt. Att vänta på behandling är dyrt.
Någon sådan koppling ser jag inte inom svensk sjukvård.
Av och till har Folkpartiet framfört önskemål om att försäkringskassan ska samarbeta med Landstingens ekonomi. Alltså, om sjukdom kommer att leda till 6 månaders väntan på behandling vore det rimligt att ta pengar från försäkringskassan för att finansiera en snabbare behandling. Här blir det tydligt att ingen tjänar på att vänta med behandling, varken patient, sjukvården eller samhälle.
Ett systemskifte är nödvändigt för att bryta detta mönster.





måndag 19 augusti 2013

Dokumentera mera

Under våren har jag varit hälsat på olika kliniker i Sverige. Naturligvis många intryck. Vill dock nämna en tydlig tråd -  att många konsulter inte dokumenterar sina beslut när de nekar en patient inläggning eller liknande.
I Lund fick jag höra om en patient där akutläkaren bedömde patienten som instabil; lågt blodtryck och antagligen septisk. Jourhavande intensivist/anestesiolog ringdes men ville inte komma ned förrän en blodgas var gjord. Detta var besvärligt då patienten knappt hade palpabel puls varför en konsultation fördröjdes och det beslutades initialt att patienten inte var "IVA-mässig"... Detta beslut togs per telefon av IVA läkaren som ej såg patienten.
När man ringer på en konsult bör man ha en tydlig tanke med vad som ska hända med patienten och vad man vill att konsulten skall göra. Jag delar in det i några olika nivåer:
1. Ringer om råd - Jag vill höra någon annans syn på ett problem och se om jag missat något eller bör tänka i nya banor. Här får samtalet styra sig självt.
2. Konsultation. Här har patienten ett mer tydligt problem som jag riktar till respektive specialist. Det kan gälla exemplet ovan, där jag anser att patienten är "IVA mässig". I nio av tio fall brukar det räcka för att intensivisten ska övertaga patientansvaret.

Ibland har man dock olika syn. Det är naturligt, vi har olika kompetens och resurser. Det är dock viktigt att akutläkarens syn framkommer tydligt. Om en konsult inte anser att en patient är deras problem eller liknande ber jag dem alltid att dokumentera detta i patientens journal. Därmed måste konsulten också undersöka patienten och bilda sig en egen uppfattning. Jag dokumenterar också tiden då konsulten kontaktades samt att jag begärt konsultation.
En patient som kan behöva exempelvis intensivvård bör bedömmas av intensivist på plats om det uppstår tveksamhet. Att på telefon avslå denna begäran utan att undersöka patienten är bara acceptabelt om akutläkaren godkänner någon annan lösning. Därmed vill jag trycka på att det är akutläkarens ansvar att begära att konsulterna gör sitt arbete till fullo. Om en patient enligt dig som akutläkare behöver intensivvård eller påtittas på akuten - dokumentera detta i journalen. Gör också tydligt för konsulten att du ämnar dokumentera detta och förväntar dig att konsulten också dokumenterar sitt utlåtande.
Endast ett par gånger har jag kommit i verklig konflikt med konsulter som formligen vägrar att se en patient. Detta tillhör undantaget och man får utgå från att konsulterna verkligen vill göra sitt arbete korrekt.
För tydlighetens skull ska jag säga att det inte bara är i Lund jag sett detta fenomen och att det inte bara gäller intensivvården.
Ett beslut om intesivvård för en patient kan dock handla om liv eller död. Att "vägra" ta emot en patient som intensivist efter ett telefonsamtal och inte dokumentera detta medicinska beslut i patientens journal finner jag vara anmärkningsvärt. Alla medicinska beslut som påverkar patienten ska journalföras. 

onsdag 31 juli 2013

Vad är en akutläkare?

Trevlig föreläsning om hur akutläkare tänker och skiljer sig från andra specialister.
En konsekvens av vår specialitet och vårt uppdrag är att vi måste lära oss akutsjukvård av specialister i akutsjukvård. I slutet en kort men intressant diskussion/reflektion om incitamentskillnader mellan Kanada och USA... Gäller detta även Sverige?

torsdag 25 juli 2013

Förlossningsskador

Reportage om förlossningsskador från SVT. Här finns det en underrapportering inom den svenska sjukvården och en misstanke om att personalen mörkar dessa skador av olika skäl. Detta är ett rörande reportage och dessa skador drabbar tusentals kvinnor varje år.


måndag 13 maj 2013

A New Hope

I Örebro har man prövat en ( för dem ) ny metod på akutmottagningen. Man har på dagtid en specialistläkare på akutmottagningen som gör en snabb bedömning tillsammans med två sjuksjöterskor. Expressen skriver:
 

"Bruno Ziegler, läkare på universitetssjukhuset och projektledare, är entusiastisk.
- I ett halvt sekel har vi debatterat vilka som hör hemma på akuten och vilka som inte gör det. Det resonemanget är hämmande för utvecklingen, att vi tänker att den som är där inte borde vara där. En nyckelfråga för oss är att inte skylla på patienten.
Traditionellt har patienter på akuten fått träffa en van sjuksköterska som gör en första bedömning, och sedan får man enligt en viss rangordning vänta ett tag på att få träffa läkare. Idén med arbetsmetoden i Örebro är att alla tjänar på snabb läkarkontakt.
Bruno Ziegler säger:
- Kan vi hantera de mindre sjuka snabbt, gynnar det även de som är sjukare - och oss. Det har inneburit en tankemässig förändring för mig och många andra, men det är stimulerande att gå igenom den processen och få nya insikter själv också.

Han pekar på flera fördelar.
- Snabb läkarkontakt uppskattas av patienterna.
- Det går snabbare att avgöra hur potentiellt sjuk patienten är.
- Behandling kan påbörjas på en gång.
- Patienter som inte är så sjuka kan färdigbedömas och gå hem ganska snart.
- Den som är i behov av sjukhusvård kan snabbt dirigeras till lämplig klinik.
Under det tio veckor långa försöket förra året förkortades vistelsetiden för patienterna på medicinakuten i genomsnitt från två timmar och 43 minuter till en timme och 57 minuter. Sammanlagt 650 timmar kortare väntetid."
 

Läs hela artikeln här.
Förbättringar som dessa kan bara komma till stånd när man har släppt tanken på att patienterna skulle utgöra ett problem. "-You must unlearn that what you have learned..."
Sounds like Emergency Medicine to me!

måndag 6 maj 2013

Sommar och glass

Skönt att det kommit lite värme till min hemstad Uppsala. Har precis läst artikeln om Richard Cook. Känns som vi alla känner igen oss. Nog snackat, dags för lite action... eller?
Intraprenad är ett fint ord som inspirerar i sommarvärmen. Självbestämmande är svårslaget och har man en gång arbetat i "sin egen verksamhet" är det svårt att tänka sig något annat.
Känner medkänsla över alla patienter som söker "fel vårdnivå". Ibland slutar det riktigt illa. Man skulle önska sig en landstingskampanj där man uppmanar patienter att "om du tror dig vara akut sjuk, sök akutmottagningen först, inte primärvården". (Observera att jag inte kritiserar primärvården som sådan). Känns som ganska självklart att det är bäst att ta det säkra före det osäkra. Om man nu inte vet säkert hur pass allvarligt sjuk man är...
Tonläget är dock inte direkt inbjudande när man slår upp en hemsida för en akutmottagning.
Kvinnan i DN artikeln kanske följde instruktionerna och sökte primärvården i första hand, ökade sin ledtid och klarade sedan inte livet. Men instruktionerna är tydliga och kan inte klandras...
Akutsjukvård är ingen rättighet i Sverige och som akutmottagningen i Västerås tydligt informerar kan landstinget kräva en remiss ifrån primärvården innan man kommer till en akutmottagning.
Forskning i USA har visat att barriärer till akutsjukvård som telefonrådgivning, remisstvång etc drabbar de med akut sjukdom i lika hög grad som andra patienter och att avvisa patienter ifrån en akutmottagning har inte visat sig förbättra vården för de akut sjuka.
Klart, det är ju i USA, det kanske är skillnad på svenska patienter...
Nu står det ju tydligt på hemsidorna på svenska akutmottagningar att patienter med allvarlig och livshotande symtom är välkomna. Tydligare än så kan det ju knappast bli...
Nej det är fortfarande varmt, får kanske bli en glass i solen...



fredag 12 april 2013

Beställningsjobb

Precis när man önskat sig att Norge skall hämta in amerikansk expertis så har de redan gjort det på Akershus universitetssjukhus. Här har man tydligen insett att myndigheter och politiker inte kan något om akutsjukvård och struntar i att vänta på riktlinjer från ovan:
"-Avdelingssjef Løvstakken: Pasientene trenger kompetansen nå!"
 Jag noterar i mitt föredrag på SWESEMS årsmöte i Linköping år 2006 sade jag redan då att man inte ska bry sig om Socialstyrelsens beslut utan att sjukhus som insett fördelarna skall direkt utbilda akutläkare som specialister. Ska vi i Sverige åka över till Norge om några år och lära oss hur man bygger upp en akutläkarorganisation? Retorisk fråga men om akutläkare blir högvilt i Norge kan svenska akutläkare emigrera för kortare eller längre tid till Norge då deras sjukvårdsekonomi är starkare...

onsdag 10 april 2013

Sveriges uppvaknande?

Följetongen i Norge fortsätter. Här en debattartikel från Aftenbladet. Var är debatten i Sverige? Finns det några politiker som ställer varandra till svars? Med ett statligt beslut för modern akutsjukvård i Norge och påföljande planering och organisation kan Norge gå om Sverige i utvecklingen redan om några år. Den svenska debatten är påfallande lam och beslut om akutläkare diskuteras inte på nationell nivå. Kanske är Norges uppvaknande det som också Sverige behöver?

söndag 7 april 2013

Norge i fokus

Debatten har hettat till i Norge. Helseminister Jonas Gahr Støre får svara på frågor direkt i Stortinget angående kompetensen hos första ledets läkare på akutmottagningarna i Norge. För detaljer se NORSEM's hemsida på facebook där man kan se flera klipp från Norsk TV.  Bakgrunden är att det under flera år rapporterats om fall med dålig utgång inom akutsjukvården. Norska TV2 och NORSEM har gjort en samanställning över kompetensen och det visar sig att ca 80% av norska akutmottagningar arbetar en turnuslege (jmf AT-läkare) självständigt med några månaders arbetserfarenhet.
Nu har den politiska oppositionen reagerat och vill ha högre kompetens på landets akutmottagningar.
I tillägg har TV2 gjort ett reportage om Sverige.
Norge har en fin tradition av prehospital kapacitet med Norsk Luftambulanse. Tyvärr fungerar norska akutmottagningar lika dåligt som oppositionen vill hävda och även om Sverige utpekas som ett föregångsland ska man komma ihåg att akutläkare här är fortfarande i sin linda och de allra flesta akutmottagningar i Sverige brottas med samma problem som i Norge.
Tyvärr söker man alltså lösningarna i Norge på alltför nära håll när man tittar på funktioner inom det egna landet eller grannarna.
Norge har en tradition av att samarbeta inom NATO och bestämt sig för att köpa F35 från USA. Resonemangen kring detta beslut är att endast det bästa är gott nog när det krisar. Planeringen av landets luftförsvar och inköp av flyplan skall räcka närmsta 20-30 åren.
Att bestycka landets akutmottagningar med fullfjädrade akutläkare inom loppet av 20 år borde också vara en naturlig konsekvens. Det är försvar av liv och hälsa och en viktig del i en akutkedja. Kanske görs det bäst i Norge genom en offentlig debatt och statliga beslut. Likt beslutet att köpa F35 från USA och inte JAS 39 Gripen från Sverige bör Norge nu igen vända sig till USAJag har inte sett något land i Europa som har akutsjukvård som kan mäta sig med amerikansk.
Om Norge inte anser sig ha råd med en professionaliserad akutsjukvård kanske man återigen skall överväga svenska JAS 39 Gripen...







fredag 22 mars 2013

Norge och Danmark

Det börjar röra på sig även i våra grannländer. Här en länk. Finland ligger redan ett steg före!
Den första nordiska konferensen i emergency medicine hålls i år i Helsingfors November 13 - 15.
Här en länk till FiSEM's hemsida... den som kan finska kan ju i alla fall ta del av detta...

tisdag 5 mars 2013

Effektivitet

ACEP har ett utmärkt inlägg om effektivitet som akutläkare på en akutmottagning. Jag håller med om att man måste ha arbetat några år som specialist för att förstå nyanserna i detta. Det är enklast att uppnå dessa färdigheter om man utbildats av specialister i akutsjukvård.

Nya Karolinska Sjukhuset

Dagens Nyheter har nyligen haft en serie om sjukvården i Sverige. Bifogar en länk.
Bland annat tas i sista delartikeln upp frånfallet av kompetens i beslutsfattandet. Många kliniker och sjukhus drivs i dag av icke vårdpersonal. Ytterst har politiker högst varierande kompetens och besluten blir därefter.
Nya Karolinska sjukhuset har kostat 52 miljarder SEK. När man planerade detta hade man inte konsulterat någon specialist i akutsjukvård. Akutmottagningen planerades att bli en remissmottagning med begränsad kapacitet. Vårdplatserna drogs ned från ca 900 till ca 600 stycken.
Nu börjar man inse att ekvationen inte håller och att man måste använda båda sjukhusen tills en lösning finns tillhanda.
Akutsjukvården är den största patientgruppen i Sverige med över 2.5 miljoner patientbesök per år. Den har ingen patientförening eller liknande instans att föra dess talan. Specialistläkare i akutsjukvård finns sedan 2006 men av Socialstyrelsens ca 80 registrerade specialister i Sverige är mindre än 15 kliniskt aktiva inom akutsjukvården. Man kan med fog säga att vi inte heller på läkarsidan har en akutsjukvårdsorganisation.
Att bygga en akutmottagning som skall stå sig i 40-50 år kräver viss eftertanke och framförallt kompetens. Här en översiktsartikel som länk. Vill du titta på en film så finns länken här. Här är ytterligare en länk från Australien.
Det var inte svårt för mig att googla dessa länkar på några minuter. Men det är svårt för mig att tro att någon kompetens inom akutsjukvård fanns närvarande då 52 miljarder kronor skulle investeras. Kanske skulle man ha googlat ett par minuter. If you think education is expensive - try ignorance.


måndag 4 mars 2013

Signal sent - message received

I Stockholm har man beslutat att tillfälligt sänka kraven på utbildning i ambulanssjukvården. Man hävdar att det inte alls påverkar patientvården. Det handlar bara om att bemanna ambulanserna då det råder "brist" på kvalificerade ambulanssjuksköterskor.
Tidigare har det varit krav på specialistutbildning för ambulanssjukvårdare. Det märkliga är att det spelar inte någon roll vilken typ av specialistutbildning. Man är kvalificerad om man tex är barnmorska. Det vore ju intressant om andra kliniker hade samma attityd. Vill du träffa en ambulanssjukvårdare nästa gång du är på BB?
På Akademiska i Uppsala drar man också ned vårdplatser. I Lund är sparivern också igång.
Ledningen i Landstinget och på sjukhuset brukar hävda att dessa åtgärder inte kommer att påverka vården. Ironiskt kan man då fråga sig varför vi haft dessa tjänster i alla dessa år? Har vi kastat bort en massa skattepengar?
Det finns en tydlig signal i detta. Det är pengarna som styr. Vi vill att sjukvårdspersonalen skall sätta patienterna främst men dessa beslut verkar gå i motsatt riktning. Denna signal har genomsyrat svensk sjukvård under decennier. Det är ytterst budgeten vi tar hand om och vårdar, inte patienter. Om bara inte patienterna kom skulle det lösa många problem...
Som en följd av att budget är det finaste vi vårdar kan man alltid av och till kompromissa på kvalitet.
Blir det då bättre om vi tillför mer pengar? Kanske på kort sikt, men sedan kommer en ny kris och systemet backar tillbaka.
Det kommer aldrig bli någon signifikant förändring förrän vi ger de enskilda patienterna mer makt. De måste bli tydligt att patienterna är vårt uppdrag och allt annat är sekundärt. Via försäkringar kan man ge patienter mer makt och valfrihet som i Holland
Ett system av ökad valfrihet, en månfald av aktörer och större makt till patienterna är enda sättet att undvika oligopolets sparnycker. Dock skall man komma ihåg att sjukvård inte är en marknad där konsumenterna är starka och välinformerade. Därför är det av betydelse att det finns regler och kvalitetskrav så att man inte kan välja på något dåligt alternativ.
Många områden inom sjukvården kan förvisso konkurrensutsättas och utföras på olika sätt. Detta gäller dock ej akutsjukvården som enligt mig måste till största del styras av kvalitetskrav. När den fungerar suboptimalt kommer ett större antal människor avlida och ådra sig vårdskador  än nödvändigt.




tisdag 12 februari 2013

ACS och PTSD

Alltför långa ledtider på akutmottagningen kan leda till PTSD hos patienter med ACS. Här är en länk till en artikel i JAMA.

måndag 11 februari 2013

Flöden

En av de viktigaste funktionerna i akutsjukvården är avflöden från akutmottagningen. Den enskilt största faktorn för avflödesproblem är brist på lediga sängplatser.
En annan faktor är inläggningsrätt och rutiner kring detta. Jag menar att akutläkare skall, liksom alla andra läkare på sjukhuset, har konsulträtt. I praktiken är detta inläggningsrätt då vi avgör när patienten är färdigbehandlad ur akutmottagningens perspektiv och vi avgör också vilken läkare som är mest lämpad för fortsatt handläggning av patientens slutenvård.
Med inläggningsrätt menar jag inte inskrivningsrätt. Tvärtom. 

"Akutkliniken behöver samarbeta med en rad olika kliniker/läkare. Övriga klinikers konsultfunktion bör utformas så att patientens intressen prioriteras i detta samarbete. Inläggningsrätt/konsulträtt bör utformas så att det främjar ett säkert och effektivt omhändertagande. Det bör vara tydligt vilken klinik och läkare som har ansvaret för patienten och när detta ansvar överlämnas. Läkare som övertar patientansvar vid inläggning bör stå för sin egen kliniks vårdplanering, inskrivning, medicinlistor, remisser, konsulter etc. Det är av vikt för patienten att i det akuta förloppet tidigt få tillgång till rätt kompetens och att överlåta inskrivningsarbetet till akutkliniken gynnar inte patienten".


Akutmottagningen måste i framtiden omformas till att bli sin egen klinik. Det finns ingen klinik på sjukhuset som rutinmässigt skriver in patienter åt en annan klinik. Det finns ett skäl till det.