söndag 9 april 2017

Lost in translation - en språkkurs i akutsjukvård

I begynnelsen av akutsjukvårdens utveckling i Sverige diskuterades vad vi skulle kalla oss. "Emergency Medicine" ifrån USA förstås av alla men på svenska blir det "akutmedicin". För att inte förknippas med akut internmedicin valdes alltså benämningen "akutsjukvård" för att skilja på kompetens och uppdrag. Akutsjukvård innefattar hela panoramat av akut sjukdom till skillnad från akutmedicin, som har bas inom internmedicin.
Ett annat fenomen är benämningen akutläkare. I media andvänds det som generell term för alla läkare som arbetar i akuta sammanhang eller på akutmottagning. Själva vill vi att det skall stå för en kompetens och/eller funktion. Men även inom vår egen verksamhet används det inte sällan som "läkare på akuten" utan innebörd av kompetens eller uppdrag. När blivande akutläkare läser sin kompetensbeskrivning känner de ofta inte igen sig. Även utomstående specialister har svårt att förstå att ST-läkarna ska bli specialister bara för att man låter dem arbeta på en akutmottagning - med all rätt.

Eusem har skapat ett core curriculum dokument som är speciellt intressant för länder i begynnelsen av att införa akutsjukvård. Där finns bl a ett krav på att utbildningsprogram skall externt valideras enligt gängse nationell standard (core curriculum 4.1.1). Problemet är att Sverige har inte någon extern valideringsprocess där krav implementeras. SPUR finns men är relativt frivilligt och har inga sanktionsmöjligheter.
Exempelvis föreslås det att utbildningssjukhus skall ha minst 30-35 000 patienter per år (core curriculum 4.4) till en akutklinik. Flera ställen i Sverige utbildar på mindre sjukhus än detta, med risk för sämre utbildning som följd. (Antalet patienter säger såklart inte allt, man kan ha många patienter men bara se vuxna och inga barn eller ortopedi etc. Därför måste man ha en spridning på patienttyper och de flesta måste utbilda sig på flera olika akutmottagningar för att utbildas i hela panoramat av akutsjukvård).

Ett annat exempel är handledning, där Eusem menar att man under sin kliniska tjänstgöring alltid skall ha en specialist i akutsjukvård som handledare (alltså varje pass, core curriculum 4.2.2). Detta uppfylls ofta inte i Sverige. Vissa orter låter sina ST-läkare stora delar av tiden arbeta helt utan handledning av akutläkarspecialist eller under handledning av andra klinikers läkare. Denna praxis godkänns inte av Eusem och Socialstyrelsen godkänner inte handledning av andra klinikers läkare. Att alla ST-läkare skulle få handledning under hela sin ST-tjänst är för många främmande. Dock är detta normen i Eusems dokument. För övrigt är ordet på engelska "supervision" som ibland översätts till handledning. Många i Sverige uppfattar dock handledning som ett "handledningssamtal" ett par gånger per år. Supervision är till för att kontinuerligt upprätthålla patientsäkerhet vid utbildning av akutläkare och bör ske vid varje kliniskt pass för alla patienter med akuta åkommor.

En del av den vård vi förväntas leverera vid akuta tillstånd är mindre frekvent i olika grad exempelvis pediatrisk återupplivning. Detta löser man genom att räkna antal pediatriska akuta fall och låter detta influera maximalt antal akutläkare man kan utbilda (core curriculum 4.3.2). Det är alltså inte totala antalet fall/ingrepp som finns på en klinik utan antalet per läkare som är relevant. Alltså finns det inga "sällanhändelser" om man anpassar antalet akutläkare till patientmaterialet. Möjligen har vissa sjukhus i Sverige redan idag för många akutläkare för att det skall vara realistiskt att uppnå vissa mål. (Vissa lärandemål som akut torakotomi eller lateral kantotomi kommer alltid att vara relativa sällanhändelser men detta är inte unikt för vår specialitet och går likväl att utbildas i exempelvis på dockor, simuleringar etc)

När man i Sverige tittar på hur hur lång placering exempelvis man skall ha inom anestesi och intensivvård kan man initialt snegla på internationella program. Amerikanska program kan omfatta som regel 1 månad anestesi och 4 månader av intensivvård. Detta skall dock ställas i relation till faktiska arbetstimmar per månad och hur många procedurer man genomför samt utbildningens kvalitet. Detta motsvarar då närmare dubbla tiden alltså 10 månader och räknar man semester etc så kanske ett år ligger närmare. I tillägg fortsätter amerikanska ST-läkare att praktisera sina kunskaper under ST-utbildningen medan svenska som regel överlåter detta till anestesiologer. Summan av detta är att om svenska akutläkare utbildas enligt internationell norm behövs närmare ett år anestesi och intensivvård. Anestesi och intensivvårdsplacering i England (RCEM Handbook sidan 7) är ett år, för en internationell överblick se IFEM Model Curriculum  sidan 10.

En annan reflektion är att Eusem kräver att studierektorn i akutsjukvård också är specialist inom akutsjukvård (core curriculum 4.2.1). Men hur ska man översätta detta? En studierektor i EU har alltsom oftast mandat att utbilda ST-läkare i ackrediterade program. Studierektorn har krav på sig från utomstående institutioner att leverera utbildning och svarar inte bara mot verksamhetschefen. I vår värld är det snarare verksamhetschefen som indirekt styr grad av utbildning. Studierektorer finns men de har inga mandat att värna olika placeringar eller utbildningsmoment.
Att vi även i Sverige borde kräva att studierektorer är specialister i akutsjukvård förefaller rimligt och i kongruens med Eusems direktiv. Frågan är dock om inte även verksamhetscheferna bör vara specialister inom akutsjukvård, då de i praktiken är ansvariga för utbildningen i högre grad än vad som är normen i Europa.

Slutligen - vad skall vi göra med den kompetens vi mödosamt har förvärvat? I USA har man med viss möda gått från arvet "ER" (emergency room) till "ED" (Emergency Department) (ett kuriosa som belyser detta är att gamla ATLS-böcker skrev ER medan idag skriver man ED). På motsvarande sätt bör vi gå från akutmottagningar till akutkliniker som har definerat uppdrag med tillhörande budget och ansvar. Skall man förvalta kompetensen för specialister inom akutsjukvård behövs dessa övergripande strukturer för hur akutläkare skall utbildas, behålla kompetens och vidareutbilda sig. En anpassning av våra arbetsformer är en förutsättning för att uppnå dessa kompetensmål.

Alltså - för att driva modern akutsjukvård behövs en rad komponenter på plats samtidigt. Eusems core curriculum hjälper oss att lära av de erfarenheter som redan gjorts i andra länder och vi slipper uppfinna hjulet på nytt. Med detta vill jag illustrera att det går utmärkt att utbilda högkvalitativa akutläkare i Sverige bara man håller sig till ett fungerande recept - och översätter det till svenska förutsättningar.











lördag 25 mars 2017

Akutsjukvårdens ansvar

För en tid sedan stötte jag på en av mina kollegor, en ST-läkare i akutsjukvård på min lokala ICA. Hon hade precis varit utplacerad i Sydafrika. Vi pratade om hennes intryck och erfarenheter:
"- Klart att man fick göra mycket och en del patienter var ju mycket mer sjuka än i Sverige, större mängd trauma etc. Men det som var slående var den tillåtande atmosfären, vi fick göra allt vi ville. De andra klinikerna lade sig inte i vårt arbete."

Patientansvaret är inte alltid tydligt inom svensk sjukvård. Patientansvarig läkare (PAL) är för närvarande avskaffat, patienten tillhör (i bästa fall) en klinik. Allas ansvar blir då lätt ingens ansvar.
Ett kollektivt ansvar grundar sig alltid på väl definierat individuellt ansvar. Likt ett hockeylag finns alla funktioner, forward, center, back, målvakt, ledare, materialansvarig etc. Laget blir starkt när alla vet vad de ska göra och blir svagare när allas roller är dåligt definerade och otydliga.

Ansvaret inom akutsjukvården är ofta otydligt. En patient som söker akut tillhör inte någon av sjukvårdens kliniker. De flesta får träffa en sköterska på akutmottagningen som efter en kort undersökning hänvisar patienten en lämplig kliniktillhörighet. Trots detta tillhör inte patienten denna klinik och ingen läkare ansvarar formellt för denna patient. Den läkare som fått sig denna patient tilldelad kan hävda att patientens symtom troligen inte motsvarar läkarens kompetens (utan att ha träffat patienten) och hänvisa patienten tillbaka till sköterskan. Sköterskan blir då tvungen att hitta en annan kliniks läkare och se om denne jourläkare är villig att ta sig an patienten. Inte sällan hittar sköterskan ingen läkare eller klinik som vill ta sig an patienten och det blir ett "svartepetter spel" om vem som ska utvärdera patienten. Detta spel ser jag nästan dagligen på svenska akutmottagningar. När väl någon klinik/läkare undersökt patienten kan de komma fram till att patienten inte har en problematik som passar läkarens kompetens och hänvisa patienten till en ny klinik på sjukhusets akutmottagning. Om den andra klinikens läkare utvärderar patienten och bestämmer sig för att ta sig an patienten så tillhör nu patienten en klinik och är därmed under klinikens ansvar.

I ett större perspektiv syns denna ansvarslöshet på andra sätt. Beslutsfattare beslutar om nedläggning av olika kliniker eller sjukhus. Hur akutsjukvården drabbas är inte alltid utvärderat. Det finns ingen representant för akutsjukvården, patienterna har ingen patientförening, sjukhus har ofta inte akutkliniker eller akutläkare som för patienternas talan. När nedläggningar diskuteras är det ofta för att vinna strukturella vinster inom den planerade, icke akuta sjukvården. Dock drabbas ofta de akuta strukturerna som bieffekt.
Ett exempel på nedläggningshot är sjukstugan i Dorotea. Denna har den lokala befolkningen kämpat för att få behålla. Ett annat exempel där akutsjukvården hotas av försämring är NKS. Här hänvisas patenterna från NKS till övriga stockholms akutsjukvård. Problemet är att de övriga sjukhusen inte har stor marginal att ta emot fler patienter och de utlovade närakuterna är inte byggda eller bemannade i någon större utsträckning. (Närakuter löser för övrigt inte akutsjukvårdens uppgift).  Traumavården hotas också då kirurger inte får mängdträning ifrån traumapatienter.

Akutsjukvård med akutkliniker vill ta ansvar för de akuta processerna. Det bör finnas en ansvarig klinik och läkare för patienter som söker akut oavsett problemställning eller symtom. Dessa kliniker bör vara självförsörjande i kompetensen att ge de mest hastande behandlingarna på akutkliniken. De bör säkra att processerna inom akutkliniken sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De bör kunna remittera patienter till slutenvård eller öppenvård när så krävs.

Framväxten av akutläkare och akutkliniker har tidigare mött motstånd inom läkarkåren. Inför diskussionen om egen specialitet var svensk förening för internmedicin motståndare till detta och lyckades påverka beslutet så att vi fick en tillägsspecialitet år 2008. Detta satte en effektiv broms i maskineriet och akutläkare var tvungna att dubbelspecialisera sig vilket tog lång tid med många avhopp som följd. För några år sedan i arbetet kring basspecialitet skrev socialstyrelsen om akutsjukvård som en vuxenspecialitet. Tydligen var delar av det pediatriska kollektivet emot akutsjukvård och hade påverkat socialstyrelsen till denna vinkling. Lyckligtvis har acceptansen för akutsjukvård med akutläkare kontinuerligt ökat över hela landet.

Nyligen var jag på besök i Kiruna och träffade några av deras läkare. Entusiasmen går inte att ta miste på. Kiruna har ca 11 000 patientbesök per år vilket är en relativt liten volym att utbilda på. Likväl gör de allt för att lära sig så mycket som möjligt och i vissa avseenden ligger de främst i Sverige. Ett perspektiv slår mig - de får göra allt och de andra klinikerna lägger sig inte i. Detta har sin naturliga förklaring i att flertalet kliniker har lagts ned i Kiruna. Likväl vittnar många som besökt Kiruna om samma sak - här får man bedriva och utbilda i akutsjukvård på riktigt.
Det är lite ironiskt att den klinik med minst "stöd" från övriga slutenvården för närvarande har bäst förutsättningar att utbilda akutläkare i Sverige.

Det min kollega upplevde i Sydafrika är ett system där akutläkarna fokuserar på de akuta omhändertagandet och uppskattas för det samtidigt som övriga specialister fokuserar på sina åtaganden. Först när alla fokuserar på sina uppgifter och respekterar varandras olika kompetenser och ansvarsområden blir man ett hockeylag.












onsdag 11 januari 2017

Grattis till Norge

I flera år har man i Norge diskuterat specialiteten Akutsjukvård (Akuttmedisin). Ahus sjukhus var först ut och drog igång ett ambitiöst program med ett tiotal specialister varav flera utländskt utbildade läkare. Trots klara förbättringar på relativt kort tid mötte man motstånd, framför allt ifrån andra kliniker som inte såg med blida ögon på den nya specialiteten. Efterhand fick man lägga ned projektet då övriga kliniker satte sjukhusledningen under stark press.
Norsk internmedisinsk förening ville istället ha en akutspecialitet baserad på internmedicin och argumenterade för sin sak. Norska anestesiologer såg en viss poäng med att förbättra akutmottagningen men ifrågasatte att akutläkare lär sig livräddande färdigheter.

Norska politiker var framsynta nog att förstå att något vara galet med att ställa den minst kompetenta läkaren på en akumottagning och reste på studiebesök utomlands för att förstå akutsjukvård och hur den bör organiseras. Kanske var man tvungen att skaffa sig en egen uppfattning då man tydligt uppfattade att professionen inte är överens om hur akutsjukvård bör bedrivas.

Till slut fick politiker och myndigheter ta detta beslut och man ville ha en specialitet i samklang med resten av europa och inte en norsk särlösning. Akutsjukvård är härmed en specialitet nu även i Norge. Stort grattis vill jag rikta till alla som kämpat för denna utveckling. En viktig komponent i denna utveckling är att befolkningen, media och politiker engagerat sig, vilket inte nog kan underskattas.