The Basics of Resource Management ( or The Dinner part II )

Just nu pågår en kartläggning av traumasjukvården i Sverige. Mycket har förbättrats inom traumasjukvården internationellt, inte minst genom utbildning som ATLS-kurser etc. Induviduell utbildning är grunden för att sedan kunna verka i ett lag. Sista anhalten är att skapa ett system - det får effekter även på den enskilda traumasituationen.
Level 1 trauma center (och olika undernivåer) är utvecklat i USA. Principen är att de mest sjuka traumapatienterna skall transporteras till ett större traumaenhet med kompetens och tillräcklig volym att ta hand om dessa patienter. Framför allt är det en samordningsvinst för patienten, då det finns tillgång till olika specialiteter som ortopedi, neurokirurgi, toraxkirurgi, plastikkirurgi, traumakirurgi etc. Modern intensivvård har stor betydelse och tekniker med angioembolisering gör att det blir mindre sekundära trauman i form av akuta operationer för patienterna. Damage control, att stabilisera blödningar och sedan invänta patientens relativa återhämtning bidrar också till en ökad överlevnad med fördröjd kirurgi. Vidare har traumaenheter en rad funktioner som rehabilitering, sjukgymnastik, psykologer, arbetsterapeuter, kuratorer etc som är nog så viktiga för att patientens vårdförlopp skall bli optimalt.

Det finns tyvärr inga enhetliga krav på läkares kompetens i akut traumaomhändertagande (eller för övrig akutsjukvård). Jag undervisar i ATLS i Uppsala och har många läkare, både AT-läkare, ST-läkare och specialister som går utbildningen. Dessa har alltså arbetat i flera år utan denna utbildning och jag vill nog påstå att de flesta lär sig mycket på kursen. Då ska vi också komma ihåg att ATLS är en grundläggande kurs som inte innehåller många av de kompetenser som är nödvändiga för bra akutsjukvård exempelvis farmaka för sedering/intubering, akut ultraljud, gruppdynamik och organisation vid akutsjukvård etc. De minsta sjukhusen i Sverige förlitar sig på utbildningsläkare (vikarier, AT och ST-läkare) med minimal erfarenhet i dessa sammanhang. Länssjukhus engagerar ofta specialister dagtid men största delen av dygnet förlitar man sig enligt ovan på tillfällig arbetskraft, ofta utan lämplig utbildning. De största universitetsklinikerna i Sverige kanske förlitar sig något mer på specialister men även detta varierar.

Modellen med centraliserad traumasjukvård är inte utan problem. Trauma är en folksjukdom som drabbar alla, dygnet runt, överallt. (För att göra detta tydligt i allas medvetande har man i USA övergivit förkortningen "MVA - motor vehicle accident" och säger numera "MVC - motor vehicle crash"). De patienter som råkar ut för trauma skall alltså helst till ett trauma center - men bara om traumat är tillräckligt allvarlig. Majoriteten av alla trauman - de med lättare skador - tas om hand på "vanliga" akutmottagningar.
De patienter som är tillräckligt stabila kan transporteras ifrån skadeplats till en traumaenhet. De som har akut livshotande skador kommer sannolikt till närmaste sjukhus - de klarar inte transporten utan mer stabiliserande åtgärder (observera att det kan vara akut utan att det krävs extraordinära inrepp - en intubation kan säkra luftvägar och ett toraxdrän kan temporärt stabilisera majoriteten av alla toraxskador). Vissa patienter som inte verkar så allvarligt skadade kommer till den lokala akutmottagningen och befinns först senare vara allvarligt skadade. Även i detta skede kan transport till traumaenhet vara befogad.
Länge har man tittat bara på sin egen verksamhet eller traumaenhet (inte minst i USA) och dess resultat. Inom akutsjukvården måste vi se helheten. Så många som möjligt måste få så bra vård som möjligt. De patienter som behöver traumaenhet behöver kvalificerad akutsjukvård både prehospitalt (med tillhörande organisation), på den lokala akutmottagningen eller på traumaenheten.

Härom året handledde jag på en svensk akutmottagning, vi hade bland annat en äldre patient som ramlat på en stubbe i skogen. Hon hade allvarligt ont, kom med egen bil (mannen körde) via triagen, fick ligga på en vanlig säng, bli undersökt av en underläkare utan ATLS utbildning. Senare visade det sig att hon hade två frakturer i ryggen. Samtidigt fick vi ett "traumalarm"; en patient hade kört av vägen i 70km/h, bältad, airbag utlöst, ambulans på plats, lagd i spineboard och halskrage, traumateamet hade förvarnats. Anestesiolog, anestesisjuksköterska, IVA sköterska, sköterska ifrån akutmottagningen, jourhavande kirurg, jourhavande ortoped, jourhavande radiolog plus ett antal underläkare står nu och väntar på denna patient i 15 minuter innan patienten anländer, helt vaken. Anestesiologen skall bedömma luftvägar, kirurgen har övergripande ansvar, ortopeden ropas fram och ska känna på bäckenet och radiologen ska göra ett akut ultraljud. Det är som regel alltför många personer inblandande vilket gör att hela processen tar lång tid. Krav på kommunikation ökar ju fler som är inblandade. Patienten klarade sig bra och hade inga allvarliga skador.
Det största problemet med detta är att dessa specialister avstannar i sin ordinarie verksamhet. Det är andra patienter som blir lidande när kirurgen inte kan operera en akut buk, anestesiologen kan inte ordna plats för en sepsispatient på IVA, ortopeden inte kan ronda och skapa vårdplatser, radiologen kan inte bedömma CT-undersökningen som beställdes på kvinnan ifrån svampskogen. Traumasjukvården får inte vara en gökunge som slår ut andra patienters behov.

En specialist i akutsjukvård plus övrig personal är "standard of care" och fungerar väl för de allra flesta traumaomhändertaganden. Akutläkaren kan sköta alla uppgifter som behövs i det akuta skedet (även prehospitalt); framför allt kan vi bättre resursallokera specialister vid behov. En patient kanske behöver en kirurg, en klarar sig med en ortoped, några kanske behöver hela vårdlaget medan andra inte behöver några konsulter över huvud taget.
En akutläkare har överblick över alla akuta patienter och kommer att skicka damen ifrån svampskogen först till CT-undersökning.
På ett litet sjukhus där en akutläkare i framtiden står själv på natten blir man av nöd tvungen att intubera, göra ultraljud, toraxdrän etc. Vid större sjukhus får blivande akutläkare ofta höra att de inte behöver lära sig intubera etc för att andra redan har denna kompetens. Med modern resursallokering är det av vikt att just akutläkaren har denna kompetens. Detta både för organisationen lokalt på den egna akutmottagningen och sjukhuset men också för att kompetensen på mindre akutmottagningar skall finnas i framtiden. Akutläkares kompetens är visad i vetenskaplig litteratur vad gäller luftvägshantering, ultraljud, etc.

Men såklart kan vi inget ifrån födseln. Vi måste utbildas som alla andra. Därmed måste vi utbildas på de traumaenheter som har volym och kompetens att utbilda. Ska denna kompetens vara reell bör den också innebära att vi tar över funktioner i det akuta omhändertagandet. De som vill motverka denna utveckling kan kanske ta fram den vetenskapliga litteratur som visar att det är resurseffektivt att en ortoped per automatik kallas till akutmottagningen för att känna på bäckenet eller att en neurokirurg kommer ned och lyser en lampa i ögonen på en patient.

Vi måste bli en organisation där vi ser hela befolkningen, där så många som möjligt av våra traumapatienter får bästa omhändertagandet oavsett om man initialt kommer till en traumaenhet, en "vanlig" akutmottagning eller annan instans. En resurseffektiv basorganisation blir också mer flexibel vid masskadesituationer. Jag hoppas att vi alla ser att om akutläkare utbildade i akutsjukvård har en självklar roll i det akuta omhändertagandet ökar andra läkares utvecklingsmöjligheter inom deras kärnområden. Därmed blir hela kedjan av traumavård och även övrig akutsjukvård mer robust.