Akutkliniker säkrare än remisstvång

Allt sedan effektivitetsutredningen presenterades har flera röster höjts om remisstvång till akutmottagningarna. Alltför många patienter söker akut med lättare åtgärdbara problemställningar som inte nödvändigtvis behöver handhas av sjukhusets specialistkliniker. Antalet patienter som söker akut ökar stadigt och har gjort så i flera decennier, inte bara i Sverige utan även internationellt.

När exempelvis en patient kommer med bröstsmärta till kardiologklinikens akutmottagning kan det visa sig vara inflammation i revbenen, detta skulle någon annan läkare kunnat behandlat och filtrerat bort tidigare. Vissa har ångest, magbesvär, gallbesvär eller dyligt som orsak till sin bröstsmärta. Även dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån början.Vissa kanske har potentiell hjärtsjukdom men den visar sig inte vara akut utan man kan skicka hem patienten med fortsatt utredning hos husläkare eller på mottagning. Också dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån kardiologens akutmottagning.

Inte bara patienter som kommer med lättare sjukdom kan filtreras undan ifrån specialistklinikerna utan även mer allvarligt sjuka patienter. En patienten kan söka med bröstsmärta och lågt blodtryck. Här kanske patienten behöver infarter, EKG, ultraljud, vätska, röntgen, CT eller andra åtgärder innan man ens vet om en kardiolog behöver kontaktas. Är det en kollaps av lungan behövs ett drän insatt som inte kardiologen åtgärdar. Det kan också vara vätska runt hjärtsäcken, sprucken matstrupe, sepsis eller ett aortaaneurysm som handhas av andra läkare än kardiologen. Speciellt i det akuta skedet är det viktigt att denna filtrering sker så att rätt patient får rätt behandling och efterhand rätt kliniktillhörighet och vårdnivå. Vissa patienter kan dessutom behöva remiss till andra sjukhus med större behandlingsmöjligheter.
Kardiologen fick här tjäna som exempel men principen är densamma för alla sjukhusets specialistkliniker.

Historiskt sett fungerande den initiala sorteringen via provinsialläkarna. Dessa var generalister och alltid tillgängliga. Dessutom var det fysiskt lättare för många medborgare att nå sin provinsialläkare än att åka in till sjukhuset i staden. Provinsialläkaren bedömde patienterna och de som behövde specialistklinikernas slutenvård remitterades till respektive kliniks akutmottagning. 

Svenska akutmottagningar är alltså i grunden uppdelade på olika kliniker för att kunna ta emot redan sorterade/filtrerade patienter. Större sjukhus har ofta kvar separata akutmottagningar för respektive klinik. Mindre sjukhus delar ofta på lokaler och personal men principen är densamma. (Att sköterskor numera arbetar med patienter oavsett klinktillhörighet är tämligen nytt, när jag började studera i Uppsala hade varje klinik sina egna sköterskor och blev man remitterad till en annan klinik fick man träffa en ny läkare OCH en ny sköterska). 

Detta system är som synes inte konstruerat för att patienter osorterat själva skall kunna söka sig till akutmottagningarna. Ju fler som söker sig direkt desto mer kollapsar systemet. Specialistklinikerna behöver anställa fler läkare för att täcka akutmottagningsarbetet. De flesta patienterna söker dessutom akut på kvällar, helger och nätter vilket genererar större jourkomp för läkarna vilket leder till ytterligare läkarfrånvaro när ordinarie planerad vård skall utföras. Detta leder till att ytterligare läkare måste anställas vilken mångdubblar kostnaderna för klinikerna. De allra flesta specialistklinikerna kan bl a av dessa skäl inte bemanna dygnet runt med specialister utan man utnyttjar de minst erfarna läkarna på kliniken, som dessutom kostar mindre. (Därmed är man också sämre rustad för att ta hand om de sjukaste akutpatienterna vilket inverkar menligt på kvaliteten och i sin tur ökar sjukhusets kostnader ytterligare).

Dagens akutmottagningar är alltså en kvarleva ifrån provinsialläkarnas tid. Kunskapen inom akutsjukvården har dock accelererat sedan dess. Idag kan vi behandla långt fler för akut hjärtsjukdom, stroke, trauma, sepsis etc med goda resultat. Detta förstår befolkningen och närhet och tillgänglighet till akut sjukvård är en del av dessa framgångar. Likväl behövs någon form av sortering då inte alla som kommer till en akutmottagning har akuta åkommor eller behöver sjukhusets resurser.

Mitt förslag är att komplettera dagens akutmottagningar med akutkliniker. Akutkliniker skall bedömma alla patienter som söker akut, stabilisera/behandla de mest sjuka, utreda inom ramen för vad som är akut, remittera till respektive jourläkare de som behöver slutenvård. De som ej behöver sjukhusets slutenvård kan hänvisas till fortsatt behandling/utredning i primärvården eller på sjukhusklinikernas mottagningar.

Akutklinikerna behöver generalister för att filtrera/sortera ett oselekterat patientflöde. De behöver en unik akut kompetens då de behöver kunna stabilisera/behandla alla tänkbara akuta åkommor och situationer, patienter som kommer med ambulans etc. De behöver också kompetens nog att förstå när patienter inte är så akut sjuka så de kan på ett säkert sätt få fortsatt behandling/utredning inom primärvården eller andra delar av slutenvården.

Akutklinikernas uppdrag är "nytt" för vårt sjukvårdssystem. Akutläkarspecialiteten är också ny.
Men behovet av sortering och akut behandling är gammalt och har alltid funnits där.
Det är också viktigt att påpeka att även specilistklinikernas läkare behövs inom akutsjukvården. Även om de enligt ovan inte är lämpade för att handha initialt mottagande, stabilisering och sortering så har respektive klinik ofta en unik kompetens som måste finnas tillgänglig i den fortsatta vårdkedjan.
Kardiologen är den mest lämpade att ta hand om patienter med konstaterad hjärtinfarkt, även om det ur ett systemperspektiv är ett resursslöseri att låta en kardiolog ta hand om osorterade patienter med bröstsmärta.

För att återkomma till förslaget om remisstvång så bör man se detta ifrån två perspektiv. Det är ohållbart för befolkningen att sätta upp barriärer till akutsjukvården. Ska man ha akutsjukvård måste den vara snabbt tillgänglig. Om man inte vet om ens symtom är akuta eller farliga ska man kunna söka akutsjukvård, utfallet om man hänvisas till fel vårdnivå eller dröjer med att söka kan vara katastrofalt.
Samtidigt har sjukhusklinikerna rätt. De kan inte ta emot ett ökat antal patienter till deras akutmottagningar utan att kostnaderna accelererar och till slut underminerar sjukhusets budget.

Istället för att rikta udden mot patienterna och införa remisstvång bör man alltså bygga upp akutkliniker i anslutning till sjukhusen. Patienterna bör kunna söka till akutkliniken utan remiss. Fördelen är att man som patient är på rätt plats om man visar sig behöva akut remiss till sjukhusets specialistkompetens. Om det visar sig att en åkomma kan behandlas utan att blanda in specialistklinikerna så är det en systembesparing utan ökad risk för patienterna. På så sätt får sjukhusklinikerna en barriär för osorterade och ostabiliserade patienter samtidigt som behovet av remisstvång för patienterna uteblir.