Akutsjukvårdens ansvar

För en tid sedan stötte jag på en av mina kollegor, en ST-läkare i akutsjukvård på min lokala ICA. Hon hade precis varit utplacerad i Sydafrika. Vi pratade om hennes intryck och erfarenheter:
"- Klart att man fick göra mycket och en del patienter var ju mycket mer sjuka än i Sverige, större mängd trauma etc. Men det som var slående var den tillåtande atmosfären, vi fick göra allt vi ville. De andra klinikerna lade sig inte i vårt arbete."

Patientansvaret är inte alltid tydligt inom svensk sjukvård. Patientansvarig läkare (PAL) är för närvarande avskaffat, patienten tillhör (i bästa fall) en klinik. Allas ansvar blir då lätt ingens ansvar.
Ett kollektivt ansvar grundar sig alltid på väl definierat individuellt ansvar. Likt ett hockeylag finns alla funktioner, forward, center, back, målvakt, ledare, materialansvarig etc. Laget blir starkt när alla vet vad de ska göra och blir svagare när allas roller är dåligt definerade och otydliga.

Ansvaret inom akutsjukvården är ofta otydligt. En patient som söker akut tillhör inte någon av sjukvårdens kliniker. De flesta får träffa en sköterska på akutmottagningen som efter en kort undersökning hänvisar patienten en lämplig kliniktillhörighet. Trots detta tillhör inte patienten denna klinik och ingen läkare ansvarar formellt för denna patient. Den läkare som fått sig denna patient tilldelad kan hävda att patientens symtom troligen inte motsvarar läkarens kompetens (utan att ha träffat patienten) och hänvisa patienten tillbaka till sköterskan. Sköterskan blir då tvungen att hitta en annan kliniks läkare och se om denne jourläkare är villig att ta sig an patienten. Inte sällan hittar sköterskan ingen läkare eller klinik som vill ta sig an patienten och det blir ett "svartepetter spel" om vem som ska utvärdera patienten. Detta spel ser jag nästan dagligen på svenska akutmottagningar. När väl någon klinik/läkare undersökt patienten kan de komma fram till att patienten inte har en problematik som passar läkarens kompetens och hänvisa patienten till en ny klinik på sjukhusets akutmottagning. Om den andra klinikens läkare utvärderar patienten och bestämmer sig för att ta sig an patienten så tillhör nu patienten en klinik och är därmed under klinikens ansvar.

I ett större perspektiv syns denna ansvarslöshet på andra sätt. Beslutsfattare beslutar om nedläggning av olika kliniker eller sjukhus. Hur akutsjukvården drabbas är inte alltid utvärderat. Det finns ingen representant för akutsjukvården, patienterna har ingen patientförening, sjukhus har ofta inte akutkliniker eller akutläkare som för patienternas talan. När nedläggningar diskuteras är det ofta för att vinna strukturella vinster inom den planerade, icke akuta sjukvården. Dock drabbas ofta de akuta strukturerna som bieffekt.
Ett exempel på nedläggningshot är sjukstugan i Dorotea. Denna har den lokala befolkningen kämpat för att få behålla. Ett annat exempel där akutsjukvården hotas av försämring är NKS. Här hänvisas patenterna från NKS till övriga stockholms akutsjukvård. Problemet är att de övriga sjukhusen inte har stor marginal att ta emot fler patienter och de utlovade närakuterna är inte byggda eller bemannade i någon större utsträckning. (Närakuter löser för övrigt inte akutsjukvårdens uppgift).  Traumavården hotas också då kirurger inte får mängdträning ifrån traumapatienter.

Akutsjukvård med akutkliniker vill ta ansvar för de akuta processerna. Det bör finnas en ansvarig klinik och läkare för patienter som söker akut oavsett problemställning eller symtom. Dessa kliniker bör vara självförsörjande i kompetensen att ge de mest hastande behandlingarna på akutkliniken. De bör säkra att processerna inom akutkliniken sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De bör kunna remittera patienter till slutenvård eller öppenvård när så krävs.

Framväxten av akutläkare och akutkliniker har tidigare mött motstånd inom läkarkåren. Inför diskussionen om egen specialitet var svensk förening för internmedicin motståndare till detta och lyckades påverka beslutet så att vi fick en tillägsspecialitet år 2008. Detta satte en effektiv broms i maskineriet och akutläkare var tvungna att dubbelspecialisera sig vilket tog lång tid med många avhopp som följd. För några år sedan i arbetet kring basspecialitet skrev socialstyrelsen om akutsjukvård som en vuxenspecialitet. Tydligen var delar av det pediatriska kollektivet emot akutsjukvård och hade påverkat socialstyrelsen till denna vinkling. Lyckligtvis har acceptansen för akutsjukvård med akutläkare kontinuerligt ökat över hela landet.

Nyligen var jag på besök i Kiruna och träffade några av deras läkare. Entusiasmen går inte att ta miste på. Kiruna har ca 11 000 patientbesök per år vilket är en relativt liten volym att utbilda på. Likväl gör de allt för att lära sig så mycket som möjligt och i vissa avseenden ligger de främst i Sverige. Ett perspektiv slår mig - de får göra allt och de andra klinikerna lägger sig inte i. Detta har sin naturliga förklaring i att flertalet kliniker har lagts ned i Kiruna. Likväl vittnar många som besökt Kiruna om samma sak - här får man bedriva och utbilda i akutsjukvård på riktigt.
Det är lite ironiskt att den klinik med minst "stöd" från övriga slutenvården för närvarande har bäst förutsättningar att utbilda akutläkare i Sverige.

Det min kollega upplevde i Sydafrika är ett system där akutläkarna fokuserar på de akuta omhändertagandet och uppskattas för det samtidigt som övriga specialister fokuserar på sina åtaganden. Först när alla fokuserar på sina uppgifter och respekterar varandras olika kompetenser och ansvarsområden blir man ett hockeylag.