Göran Hellers

Internationell sjukvård är på många ställen idag lika bra eller bättre än svensk sjukvård. Hittade en intressant betraktelse, se nedan.

http://kampanj.folkpartiet.se/2011/06/20/e-halsa-och-sjukvardsturism/

Mediabruset

Under våren har det skrivits en hel del i media om utebliven ambulansvård i Sverige.
Patienter har ringt men nekats ambulans eller ambulans på plats har bedömt behovet ej akut och lämnat patienten.
I USA vad jag förstår, efter att ha rådfrågat mina kollegor, blir man aldrig nekad ambulans. Ringer du så kommer en ambulans. Beroende på behov åker den med eller utan blåljus men den kommer fram. Att personalen bedömmer på plats huruvida patienten behöver akut vård är inte aktuellt. Däremot förekommer det naturligtvis att patienter i samråd med ambulanspersonal beslutar sig för att inte åka till sjukhuset. Att bli nekad transport är inget jag känner till. Undantag är om patienten kan dödförklaras på plats, då får vi akutläkare alltid ett samtal från ambulanspersonalen och måste godkänna denna handläggning. Är läget akut kan också ambulanspersonalen ringa i förväg och meddela vad för situation som föreligger så vi på akuten kan förbereda resurser om nödvändigt.
Enligt lag i USA kan ingen förvägras akutsjukvård. Detta oavsett ras, religion, kön, medborgarskap eller ekonomisk förmåga. Det speglar också ambulanssjukvården som bistår med prehospitala åtgärder och transport. Som sagt, att neka en patient transport till sjukhus eller inte ens skicka ut en ambulans har jag aldrig hört förekomma i USA (jag ska dock erkänna att jag inte har full koll på hela USA i detta avseende).

Som jag har sagt tidigare finns det en missuppfattning bland läkare, sjukvårdpersonal och politiker; att många patienter som söker akutsjukvård inte behöver söka akut och lika gärna kan uppsöka vårdcentral. Denna uppfattning är falsk (se länk). Vad värre är att denna tankekultur också smittar av sig på patientomhändertagandet.
Detta verkar nu också ha spridit sig till den prehospitala sjukvården.

En man som söker med huvudvärk kan ha en lätt kontusion, spänningshuvudvärk, migrän, felaktiga glasögon, dehydrering, högt blodtryck, hjärnblödning, akut glaukom, temporalisarterit, intoxikation etc, för att ta några exempel ur luften. Alla dessa diagnoser är inte akuta eller livsavgörande men några ÄR det. Vi vet inte på förhand vem som har en akut åkomma och därav följer att vi måste bygga upp ett system som snabbt och säkert bedömmer patienter och beslutar om adekvat vårdnivå.

Som akutläkare måste vi stå upp för denna logik. Alla kända akuta tillstånd kommer förr eller senare att ramla in på din akutmottagning klockan 2 en lördag natt. Vi kan inte hävda att olika diagnoser och akuta tillstånd är så ovanliga att vi inte behöver känna till dessa. Dessutom kommer akutmottagningen alltid ha ett visst söktryck från flertalet patienter med varierande åkommor och problem. Vi måste kunna hantera denna miljö konstant och värna om rätt kompetens och rimliga resurser.

Jag vill mena att så länge man som läkare hävdar att vissa patienter borde gå till vårdcentralen istället för akutmottagningen är man en del av problemet. Det är uppenbart att man saknar insikt och kompetens om den akuta processen.
Sedan årtionden ha vi systematiskt satt de minst utbildade och mest oerfarna läkarna att arbeta på akutmottagningarna med de mest sjuka och komplicerade patienterna.
Man kan helt enkelt säga att vi inte har varit ett gott föredöme för övriga i den prehospitala världen. Kanske kan man hävda att vi bidragit till detta som nu uppenbaras.

Sedan 70-talet har den prehospitala kompetensen kraftigt stärkts i Sverige. Det är dags för läkarna att etablera motsvarande kompetens, låt vara 30 år senare...

http://www.dn.se/nyheter/sverige/ambulans-lamnar-patienter-i-sticket

http://www.ambulansforum.se/PAM/forskning/15.shtml

http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?l=en&d=130&a=111673&newsdep=130

Sverige i höst

Större delen av sensommaren och hösten kommer jag att tillbringa i Sverige. Förra hösten föreläste jag bl a i Linköping, Gävle och Karlstad. Det var mycket spännande och jag välkomnar nu eventuella förfrågningar angående föreläsning. Dessutom kanske man kan göra ett besök hos Socialstyrelsen och varför inte Socialdepartementet!
Som sagt, alla tips mottages tacksamt!

Erbjudande

Fick idag ett mejl om att arbeta extra i Sverige. Intressant att de söker specialister i akutsjukvård. Dessvärre är det svenska systemet för akutsjukvård inte anpassat för avancerad och övergripande kompetens på akutmottagningen. Det framgår med all tydlighet av arbetsbeskrivningen nedan ( Jag har döpt om arbetsplatsen...!!!):


Arbetsveckan börjar på söndagar kl 20.00 och sista passet avslutas nästkommande söndag kl 04.00 d v s 7 x 8 = 56 tim.

"Rosehamn" vecka 27, 29, 30, 32

"Ahlgrenstad" vecka 32

Syfte
Specialitetsövergripande jourarbete syftande till avlastning av sjukhusets jourlinjer genom handläggning av besökande till akutmottagningen

Tid
kl 20.00-04.00.

Kompetenskrav
Stor erfarenhet av arbete på akutmottagningen vid akutsjukhus. I första hand legitimerad läkare med specialistkompetens i akutsjukvård. I andra hand legitimerad läkare med jourkompetens enligt åtagandet ovan. VAS och METTS kompetens är av fördel men kan vid behov fås i samband med introduktionen.

Ansvar och arbetsuppgifter
Arbetet skall ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och i enlighet med de medicinska riktlinjer som finns vid klinikerna vid "Ahlgrenstads sjukhus Träskvik". Jouren arbetar som läkare på akutmottagningen. Arbetet är specialitetsövergripande, inkluderar alla de patientgrupper som söker vid AKM och sker parallellt med övriga jourlinjer. I första hand handläggs patienter tillhörande prioritetsgrupp gul, grön och blå enligt Metts gällande riktlinjer. Då aktuell läkarbemanning vid AKM och patientinflödet så kräver, primärhandläggs även röda och orange patienter enligt Metts. Ansvarig sjuksköterska skall alltid i första hand hänvisa inkommande patienter till förstärkningsjouren om inte patientens tillstånd uppenbart kräver annat.

All operationsanmälan görs av ordinarie jour. Alla inläggningar sker efter samråd
med ordinarie jour. Då jouren slutar sitt arbetspass, skall muntlig överrapportering avseende aktuella patienter ske till ordinarie jour.

Administrativa rutiner
Inkommande jourfall till förstärkningsjouren läggs i speciell låda på sjuksköterske-expeditionen. Jourarbetet dokumenteras enligt de regler och föreskrifter som finns. Respektive VO:s Sekretariat skriver ut diktaten som skall vara lättförståeliga och tydliga.

Diktering liksom utfärdande av remisser sker i enlighet med gällande VAS-rutiner.
Vid diktat och på remisserna skall det anges i namnrutan.förstärkningsjour
Förstärkningsjouren ansvarar i första hand för att själv signera egna laboratorie-
och röntgensvar, i andra hand att fylla i en bevakningslista och rapportera till berörd ordinarie jour. Förstärkningsjouren ansvarar för att själv signera sina journal-anteckningar. I den mån detta inte hinns med, går detta uppdrag över till påföljande veckas förstärkningsjour. Vid tjänstgöringsperiodens slut, skall endast osignerade


journalanteckningar från den sista arbetsdagen finnas kvar för handläggning vid respektive klinik. Patienterna registreras på respektive klinik i akutmottagningens statistik.

Förstärkningsjouren fyller fortlöpande i en blankett, där man anger vilka patienter som handlagts. Dessa inlämnas till sekretariatet på akutkliniken.



Syftet är att avlasta nuvarande jourlinjer. Detta är det fundamentala felet. I framtiden måste jourlinjer anpassas för att avlasta akutläkaren. Akutläkarens största vinst och kompetens är att snabbt bedömma flertalet patienter och behandla samt besluta om fortsatt handläggning. Akutläkaren bör alltså vara den som styr alla processer på akutmottagningen.
Vidare skall man enligt ovan arbeta huvudskligen med lågprioriterade fall. För patienternas skull borde det vara tvärtom. Dessutom är det resursslöseri att avdela det minst prioriterade fallen till den med mest kompetens. För övrigt ser jag det inte som lockande, som akutläkare, att arbeta med huvudsakligen lågprioriterade fall. Arbetsbeskrivningen kanske bättre passar en distriktsköterska..?

Det är ett allmänt problem att många tror att om vi bara utbildar ett antal akutläkare så är problemen borta, vi låter akutläkarna ta "det som blir över".
Om inte systemet anpassas för akutläkarna kommer de att förlora sin kompetens samt söka sig till andra verksamheter, vilket nu sker.
Om man dessutom utbildas som akutläkare på en plats där man i huvudsak arbetar med lågprioriterade fall får man en inadekvat utbildning.
Naturligtvis är det ett moment 22; man måste börja någonstans.
Jag presenterar dock detta för att beskriva att Sverige verkligen ligger 30 år efter USA vad gäller akutsjukvård och akutläkarkompetens. Det tar tid att utbilda akutläkare men även andra inom sjukvården med avseende på akutläkarkompetens. Att ändra system och organisation berör samtliga läkare som arbetar på ett sjukhus, inte bara akutens läkare.
Om man tror att man kan byta ut jourläkare rakt av mot akutläkare har man inte förstått hur systemet fungerar.

Vill jag arbeta i Sverige som akutläkare skulle jag välja exempelvis Tierps Vårdcentral, kvällspasset. Där arbetar jag själv och styr samtliga processer själv, utifrån en triage som inte delar in patienter inom specialitet, utan bara bedömmer utifrån allvarlighetsgrad. Ingen patient blir avvisad. Det finns basala lab, röntgen etc. Är någon mer akutsjuk kan jag stabilisera patienten utifrån de resurser jag har och skicka vidare för inläggning till Akademiska Sjukhuset i Uppsala alternativt Gävle beroende på avtal, önskemål etc.
Visst, detta är baserat på över 10 år gamla minnen från studietiden, så det kan ju ha ändrats. Men ni förstår principen. Akutläkarna måste "äga" akuten, styra över samtliga vårdprocesser och delegera till övriga läkare till exempelvis inläggningsarbete.
Skickar jag en patient från Tierp till Uppsala ringer jag naturligtvis upp mottagande läkare och kontrollerar att rätt kompetens finns tillhanda. Det skulle knappast förväntas att jag skriver medicinlistor och inläggningsanteckning från Tierp så att det kan användas på mottagande avdelning i Uppsala. Dock skickar jag med de uppgifter jag har samt behandlar initilt ur det akuta perspektivet. Samma tankebanor måste appliceras till akutläkare. Akutmottagningen är, med ett akutläkarsystem, inte längre en förlängning av olika kliniker.

Jag tackade nej till ovanstående erbjudande. Det gjorde jag för länge sen...

Lagbrytare

Urologer har drabbats av Socialstyrelsens specialistindelning, då man kräver att dessa ska vara specialistkompetenta i kirurgi i tillägg till urologi. Alltså måste man numera dubbelspecialisera sig och ha kirurgi som basspecialitet. Visst blir denna väg längre och frågan är om Socialstyrelsen häver detta till årsskiftet, då de ska gå igenom specialistindelningen i nuvarande form.
Dock finns i alla fall en rationell tanke bakom detta; det kommer att behövas kirurgkompetenta bakjourer och man vill att urologerna ska delta. Låt vara att detta är ett argument inte baserat på vad som är bäst ur medicinsk synvinkel utan snarare ekonomisk. (Sjukvården är fortfarande i mångt och mycket en planekonomi i Sverige).
Dock kan jag inte finna denna logik när man diskuterar akutläkarkompetensen. Det finns ingen funktion som akutläkaren kan fylla genom att vara specialistkompetent i en annan specialitet. Akutläkaren med kirurgi som bas kan inte gå iväg och operera ett par timmar, då ingen ersätter akutläkaren på akutmottagningen. Ej heller skopera som medicinare etc.
Då beslutet togs (2006) att göra akutsjukvård beroende av andra specialiteter var detta en kompromiss utifrån åsikter från andra specialistföreningar utan kompetens inom akutsjukvård. Socialstyrelsen har de sista decennierna inte haft akutsjukvårdskompetens ens som remissinstans vill jag hävda. Därför har jag hela tiden argumenterat för att inte ta hänsyn till socialstyrelsen. Det är därför glädjande att se att till exempel Helsingborg och Södersjukhuset nu utbildar akutläkare utan basspecialitet. Dessa kommer att få en bättre och mer fokuserad utbildning än förra generationen.
Så är det även i USA, akutläkarutbildningarna förbättras ständigt då akutläkarens roll och funktion blir tydligare. Vi får som akutläkare oavsett land räkna med att våra yngre kollegor oftast får en bättre utbildning än den vi fick. Och likt USA tar man inte hänsyn till myndigheterna om dessa har fel, utan sätter läkarkompetens och patientvård i första rummet.

Pia Malmquist

Pia ställer frågan om man måste emigrera för att verka som akutläkare? Det enkla svaret är ja. Naturligtvis hoppas vi alla på en snabb progress men för mig är det tydligt att en svenskt utbildad akutläkare i dagsläget måste arbeta/utbilda sig utomlands en period för att fullt ut förstå akutläkarsystemet. Om du tvivlar på detta är det dags att åka utomlands...

http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16599

http://epinternational.ning.com/profiles/blogs/member-spotlight-epi-welcomes?xg_source=msg_mes_network