Januari 2014

Socialstyrelsen föreslår att akutsjukvård blir en basspecialitet fr o m Januari 2014. Självklart ett steg i rätt riktning. Vad betyder dock detta? Ja, flera frågor måste nu diskuteras. Vad innebär specialiteten akutsjukvård med avseende på kompetens? Hur skall man kontrollera kvaliteten på utbildningsprogrammmen? Skall man ha specialistexamen och i så fall vilket eller vilka format? Skall det vara obligatoriskt? Dessa frågor har redan diskuterats i olika sammanhang i Sverige och får successivt sin lösning. Den mest brännande frågan för mig är - vilket sjukhus vill ha en akutläkarorganisation? Utan en genuin insikt i systements fördelar för ekonomi, kompetens, flöden och andra specialisters kompetens riskerar man fortfarande att införa jourersättningsläkare och kalla det för akutläkare. Ett beslut om basspecialitet betyder då inte så mycket. I Socialstyrelsens utlåtande finns fortsatt bevis på okunskap i beslutad fråga. Man poängterar att akutsjukvård är en vuxenspecialitet och specialister i pediatrik bör helst ha hand om pediatriska patienter på akuten. Citat: I den förra utredningen förordades att akutsjukvård skulle bli en tilläggsspe- cialitet. I rapporten poängterades vikten av att fortlöpande följa utvecklingen och ta ställning till huruvida akutsjukvård i framtiden borde bli en basspecialitet [1]. Inom allt fler länder inom EU respektive utanför Europa införs akutsjukvård som specialitet. I två rapporter som Socialstyrelsen publicerat belyses brister inom sjukvårdens akutverksamhet. Förslag visar också på olika förbättringsåtgärder och vikten av att detta arbete sker fortlöpande poängteras [8-9]. I samband med utredning av väntetiderna på landets akutmottagningar genomförde Socialstyrelsen 2010 en enkätundersökning och fick in uppgifter från 19 landsting med 66 av landets totalt 74 akutmottagningar. Ur enkäten framkom att antalet besök på dessa akutmottagningar var cirka 2,5 miljoner per år [8-9]. I utredningen framkom vidare att det saknas nationella uppgifter om antalet akutbesök och deras utveckling över tid, men att flera enskilda studier talar för att antalet är stadigt ökande. Befolkningsutvecklingen innebär en allt större andel äldre i befolkningen. Därmed ökar också antalet patienter med flera samtidiga sjukdomar och som är i behov av ett omhändertagande med förhållandevis bred medicinsk kompetens. I nuvarande system är akutsjukvård en tilläggsspecialitet. Redan färdiga specialister inom till exempel invärtesmedicin eller kirurgi kan genomgå vidareutbildning under några år för att erhålla specialistkompetens i akutsjukvård. Den läkare som redan från början avser utbildas inom specialiteten får däremot en lång utbildningsväg. Detta är ett förhållande som utredningen bedömer kan inverka menligt på genomströmningen av ST-läkare inom specialiteten. Eftersom akutsjukvård har sin huvudsakliga gärning på akutmottagningen finns det sannolikt goda förutsättningar för specialiteten att ta en mer aktiv roll i utvecklandet av akutverksamheten än vad andra specialiteter kan göra, vilket gynnar patientsäkerhetsarbetet. Utredningen bedömer att möjligheterna för specialiteten att spela en sådan roll blir större om akutsjukvård blir en basspecialitet. Specialitetens fokusering på det akuta omhändertagandet kan sannolikt också bidra till att utveckla såväl de kirurgiska som de medicinska specialiteterna. I diskussioner med bland annat ST-rådet har det framförts att specialitetens placering i strukturen också bör bedömas utifrån hur vårdstrukturen förändras. I dag har Sverige en utveckling där många landsting strävar efter att det akuta omhändertagandet ska ske utanför akutsjukhusen och mer anpassat till regionala förutsättningar och behov. Det har därför framförts att inrättandet av akutsjukvård som basspecialitet kan komma att motverka en sådan utveckling och att frågan därför bör utredas särskilt. Ett annat argument som framförts mot förändringen är att det kan bli svårt att bemanna jourlinjer. Utredningen anser dock att bedömningen av hur akutsjukvården ska organiseras bör göras av huvudmännen och att en förändring från tilläggsspecialitet till basspecialitet skapar bättre förutsättningar för de huvudmän som väljer att införa specialiteten i sin verksamhet eftersom nyrekrytering och utveckling av specialiteten säkras. Utredningen anser att förändringen kan gynna patientsäkerheten genom att akutsjukvården då kan få ett naturligt och direkt ansvar för att utveckla medicinska processer, triageverksamhet och samarbetet med den öppna hälso- och sjukvården inom kommuner och landsting. Utredningen vill betona att specialiteten är en vuxenspecialitet och att handläggning av barn och yngre fortsatt ska ske enligt nuvarande ordning med hjälp av specialister i till exempel barnmedicin. Utredningen förelår efter en sammantagen bedömning att akutsjukvård införs som basspecialitet. Förslaget ger fortfarande möjlighet att organisera vårdstrukturen på det sätt som är lämpligast i en viss region. Som synes är det alltså upp till vårdgivaren att besluta om organisationen av akutsjukvård vilket torde vara rimligt. Att skrivelsen innehåller reservationer angående pediatriska patienter är förvånande då Socialstyrelsen tidigare tydligt markerat att pediatriska patienter är inkluderat inom akutsjukvård. Detta överenstämmer också med internationella målbeskrivningar och praxis. Att vända på steken blir tydligare - akutläkare behandlar och handhar alla akuta åkommor oavsett patientens ålder, kön, ras, religion, nationalitet eller betalningsförmåga. Denna skrivelse verkar vara ett resultat av följande remissvar: Svenska Barnläkarföreningen: Positiva till förslaget att barn- och ungdomskirurgi blir en egen basspecialitet. Anser att ett förtydligande av akutspecialiteten "med åldersspecificering" behövs. Önskar fler formaliserade grenspecialiteter (de som inkommit med skrivelser). Positiva till förslaget att skolhälsovård blir en tilläggsspecialitet. Denna "tårtbitsfilosofi" inom akutsjukvård ("jag bryr mig om mina patienter och inte om alla andra") har tillåtits härja i flera decennier i Sverige och följderna är uppenbara. Det är den medicinska prioriteringen som skall styra vem som blir behandlad först, oavsett i detta fall patientens ålder. Endast med akutläkares bredd i kompetens kan man verka fullt ut i denna riktning. Ett kuriosa i sammanhanget är att pediatriker i USA måste subspecialisera sig inom akutsjukvård för att få ta hand om akut sjuka barn på en akutmottagning. Svensk internmedicinsk förening har i denna runda ställt sig positiv till akutsjukvård som basspecialitet, de var tidigare negativa. Varför man nu är positiv har man inte motiverat, vilket kunde vara intressant.