EPI

Nättidning om internationell Akutsjukvård. Intressant artikel om akutmottagningars layout (del 2) ingår.

Radio P1 om svenska läkare i Norge

Ett litet exempel på arbetsmarknaden och alternativen i Norge. Det är tungt när så många specialister lämnar ett sjukhus, inte bara för att deras kompetens behövs men också förmågan att utbilda nya specialister försvinner och återväxten hotas. Att man inte är beredd att ta fighten med löner och förmåner i Sverige visar inte bara på en stel arbetsgivarmentalitet. Framför allt tar systemet med Landstingsoligopol i Sverige inte någon hänsyn till samhällskostnaderna för utebliven vård. Att befolkningen tappar förtroende för vården i Sverige blir också en konsekvens.
Hittade en till länk med folks reaktioner, spännande! Här ett reportage om Tynset!
Och hur är det med sjuksköterskor..?

Läkare i glesbyggd

Kan inte undgå att skriva lite om följande artikel från DN debatt. Först och främst grattis till Johan Wrammert från Uppsala som fått sin artikel publicerad i DN debatt.
Att locka läkare till glesbyggd är en pågående utmaning i många delar av världen. Min egen erfarenhet att åka till Alaska grundar sig delvis pga detta; jag som utländsk läkare hade möjlighet att stanna kvar i USA och få green card etc om jag tjänstgjorde 3 år i ett sk "underserved area". I USA defineras de områden som räknas som underserved och också vilka specialister det är brist på. Dessa områden kan få extra ekonomiskt stöd att rekrytera läkare och annan personal. En inte ovanlig lösning är att man som läkare skriver på för arbete ett antal år och får sin studieskuld reducerad som bonus.
Alaska är ett område stort i areal men glest befolkat. Här finns många "vårdcentraler" utan läkare. Här arbetar "nurse practitioners" och "physician assistants".  Dessa kan naturligtvis få rådgivning av läkare och i akuta spörsmål ringer de ofta mig på akuten och frågar om råd om eventuell transport etc. Annars gör de ett strålande arbete utifrån den kompetens de besitter. Även allmänläkare här är breda i sin kompetens och en del har gått vidareutbildning för att utföra kejsarsnitt.
I motsatts till artikelförfattarens påstående att läkaren är oersättlig skulle jag vilja peka på dessa exempel ovan. Även i sverige finns det distriktssköterskor och andra specialistsköterskor som utför ett viktigt arbete relativt självständigt. Självklart står de inte i motsattsförhållande till läkare utan komplementerar varandra utifrån resurser och behov.
Man kan även tänka sig att man bygger ut den prehospitala vården så att glesbyggdsområden får ekonomisk hjälp för sjuktransporter till vårdcentraler och sjukhus när så krävs. Ett sådant system finns också i Alaska och vi flyger in många patienter till Fairbanks akutmottagning om så behövs.
Läkarutbildning knuten till Alaska finns också. Här har flera delstater gått ihop och de studenter som söker dessa program förbinder sig att arbeta ett antal år i sina delstater de kommer ifrån. I utbyte får de reducerad avgift på sina utbildningar. Om de inte fullföljer sina plikter blir de skyldiga att betala hela utbildningskostnaden.
Det finns alltså en rad olika verktyg för att främja sjukvården i glesbyggd. Dessa exempel bygger på ekonomisk stimulans och alternativa utbildningar.
Artikelförfattaren föreslår också att man skulle kunna tvinga läkare att arbeta i olika delar av landet. Skulle man kunna göra samma sak med sjuksköterskor? Apotekare?  Undersköterskor? Andra yrkeskategorier?
För mig är detta ett exempel på den anda av planekonomiskt tänkande som råder inom svensk sjukvård och de flesta yrkesgrupper skulle aldrig acceptera detta. Norge är för övrigt på väg att avskaffa sitt turnussystem. Ett ytterligare exempel på oligopol och planekonomiskt tänkande är sjuksköterskornas lönekamp.
Min tro är att löner för läkare och sjuksköterskor måste öka mer än snittet de närmsta decennierna då de kommer att bli attraktiva i hela västvärlden. Alternativt kan vi införa planekonomi och förbud mot utlandsresor...

Landstingsoligopol

En artikel från 2006 som är lika sann idag.
Sverige har idag fler än 33 000 verksamma läkare på ca 9 miljoner invånare, enligt Sveriges läkarförbund en läkare per 277 invånare. Detta kan jämföras med Holland som har 24 000 läkare och en befolkning på 16 miljoner. Det ger en läkare per 667 invånare. Trots att Holland har hälften så många läkare som Sverige har man ingen "läkarbrist", se artikel från förra blogginlägget.
Jag tror de flesta invånare är beredda att betala vad en bra vård kostar och skjuta till mer pengar om så behövs. Men först behöver vi en radikalt förändrad sjukvårdsorgansiation i Sverige med en mångfald av aktörer. Att hälla i mer pengar i dagens system eller att utbilda fler läkare har vi redan prövat. Det fungerar inte.

Vårdköer - endast i en planekonomi?

DN skriver om köerna i vården. Regeringen delar ut pengar till de vårdgivare som uppnår målet om vård i rätt tid. En skillnad som jag upplever mellan USA och Sverige är kulturen inom vården.
I USA är vården mer patientorienterad. Detta skall kanske förtydligas; den är mer patientorienterad inom den privata vården i USA. De ekonomiska styrmedel som finns i USA är komplexa men förenklat kan man säga att ju mer vård man producerar desto mer ersättning får man. Inom akutsjukvården mäts ledtider och allt görs för att säkra effektiva flöden då detta också ger mest ersättning. Inget system är felfritt och risken är uppenbar i detta system att man överproducerar och styrs av patientenkäter mer än av medicinska beslut. Dessutom tillkommer risken av att bli stämd vilket medför ekonomiska och psykiska kostnader.
Det finns också offentligt styrd vård i USA. När jag arbetat på dessa akutmottagningar är kulturen påtagligt annorlunda. Här finns det mental tid för raster, man arbetar mindre övertid, går oftast hem i tid oavsett arbetsbelastning. Dessa akutmottagningar har längre flödestider och i förlängningen sämre produktivitet. Den viktigaste skillnaden är dock subtil men tydlig; här är arbetet inte lika patientorienterat.
Jag vill inte lägga en stor värdering i de olika systemen vilket som är bäst. Snarare är det viktigt att man inser att de ekonomiska incitament som styrt vården i flera decennier påverkar arbetskultur och tankemönster hos läkare och beslutsfattare i högre grad än vi ibland är medvetna om. För mig i USA i en privat miljö tänker jag ständigt på vad som är rimlig medicinsk nivå och vad som bör göras för patienten i denna miljö. Patienten är i fokus men jag måste också tänka på att inte beställa onödiga prover etc för att ge alla patienter på akutmottagningen en rimlig och säker vård. Att ha patienter längre än nödvändigt på en akutmottagning i väntan på "onödiga" tester ökar risken för suboptimala flöden och därmed patientsäkerhet.
I miljön där det inte finns några ekonomiska incitament för effektivt flöde upplever jag att patienten ofta kommer i andra hand. Här poänkteras det alltid vilka undersökningar patienten INTE behöver och patientfokuset är suddigt och mindre uttalat. Det är mer intressant att undvika "onödiga inläggningar" än "riskabla hemskickningar".
Det är klart för mig att läkaren ( och gärna övrig personal ) måste vara medveten om vad som styr beslutsprocessen och att alla ekonomiska system har en direkt påverkan på den vårdkultur som råder. När vi läser om läkarbrist handlar det egentligen om pengabrist. Vi värdesätter vår ekonomi och budget högre än patientvården. Det är brist på läkare som vill ta anställning till de villkor som erbjuds, inte de fakto brist på läkare. Även journalisternas språk och vinkling är som synes påverkat av tankekulturen.
Decennier av planekonomi inom vården gör att man i många sammanhang gått ifrån en patientorienterad vård till förmån för en budgetstyrd vårdapparat. I denna miljö är det viktigt att patienter och vårdgivare belyser dålig patientvård och åberopar förbättringar och investeringar. Att effektivisera och spara är naturligtvis bra men då måste man ha ett tydligt patientfokus, inte bara budgetfokus.
Jag frågar mig ibland varför inte akutläkare som specialitet utvecklades i detta land för 30 år sedan och varför det fortfarande ifrågasätts inom svensk sjukvård. Min tro är att svensk vårdkultur inte varit lika patientorienterad som USA's de senaste 30 åren. Detta påverkar utvecklingen i hög grad.
Man kan också vända på argumentet. De amerikanska patienterna har haft mer makt att förbättra sjukvården med de försäkringar som de kommer med samt den legala realitet som finns i amerikansk kultur jämfört med den politikerrepresenterade sjukvård som finns i Sverige. Man får bara vad man vill ha och är beredd att betala för.
En intressant detalj är att det bara finns en enda högskoleutbildning i Sverige som reglereras direkt av statsmakten; Läkarutbildningen. Att vi har ett planekonomiskt arv i svensk sjukvård är tydligt.
Det kommer sannolikt att ta sin tid att bryta detta mönster som präglat generationer av läkare men ter sig ofrånkomligt på sikt. SVD har en artikel i ämnet.

ACEP opening video

Video från ACEP Scientific Assembly där jag befinner mig just nu i Denver.
Alltid inspirerande att träffa gamla vänner och kollegor samt höra om den senaste forskningen.

Peter Rosen i Norge

Peter Rosen har gästat Norge. Här är en länk från Dagens Medicin.

Intervju

Läkarstudenter intervjuar specialist och ST-läkare om karriärval som akutläkare.