Akutsjukvård på en höft

Flera gånger har jag fått frågan om vi har "höftspår" i USA. Jag skall återkomma till svaret men tills vidare kan jag väl säga att jag inte stött på något sådant när jag arbetat i USA.
Att välja ut patienter med misstänkt höftledsfraktur och skapa en vårdkedja för dessa har blivit populärt i Sverige. Jag sökte därför publicerat material kring detta men har inte hittat någonting övertygande. Det finns flera uppsatser likt denna masteruppsats av en sjuksköterska. I denna tittade man på om man med en handlingsplan kunde minska väntetiden och minska risken för komplikationer som trycksår, antal vårddagar och smärtnivå. Designen är retrospektiv med ett hårt selekterat material och inkluderade ca 30 patienter. Ett flertal patienter exkluderades då ortopeden var på operation och därmed fick patienterna ingen bedömning eller vidare behandling på akutmottagningen (!).
Låt oss nu backa några steg. Vad är det egentligen som man studerar?
Den normala gången var tydligen att patienten transporteras in till "ortopedakuten" där det ibland finns en ortoped och ibland inte (beroende på exempelvis röntgenrond, operation, avdelningsarbete etc). Sedan jämförde man det med att beställa röntgen och tillkalla ortoped tämligen skyndsamt för att snabbare handlägga patienten. Helt enkelt fick patienterna en högre prioritet och därmed förkortades tiden på "akutmottagningen" (ortopedakuten). Då detta snabbspår användes ökade den prehsopitala tiden till närmare 52 minuter (mer arbete utfördes prehospitalt) och ca 1 timme och 24 minuter användes till ortopedakuten och transport till avdelning. I "standardutförande" tog ambulans 20 minuter på sig och ortopedakuten över 5,5 timmar.
Denna lilla pilotstudie är för liten och innehåller inget prospektivt eller randomiserat för att kunna dra några egentliga slutsatser.  Bland de 30 som inluderades dog en patient över natten och flertalet hade ingen fraktur enligt röntgenresultatet. Större material med randomisering krävs för att säkerställa säkerheten i denna handläggning.
Annars  förefaller det vara rimligt att om man behandlar patienten mer skyndsamt ger detta bättre utfall och färre komplikationer...
I USA skulle en person som var äldre och haft trauma mot höften (låg energi) få triageprioritering 3, dvs bör påtittas och handläggas inom en timme. Detta är standard of care som exemplifiers av Skottlands handlingsplan för handläggning av äldre med höftfraktur (sidan 13).  

Jag skulle återkomma till frågan om det finns "höftspår" i USA. Det enkla svaret är nej. Det verkliga svaret är att alla patienter har ett "snabbspår", nämligen triageresultatet*. Eftersom vi inte vet vem som har en fraktur eller annan akut åkomma ser vi alla patienter inom samma triagekategori utifrån samma tidsmål. Detta är det säkraste sättet att organisera en akutmottagning.  Hur man sedan hanterar alla patienter på en akutmottagning kan man läsa vidare om i en lärobok i akutsjukvård.

En grundläggande förutsättning för att kunna verka på akutmottagningen som läkare är att man är placerad endast på akutmottagningen. Organisationen måste låta andra läkare ta hand om röntgenrond, avdelning, inläggning, operation etc, annars har man ingen chans att uppnå förutbestämda ledtider.

Skall man följa triageresultatet måste läkarna ha en bredd i sitt kunnande, och inte som nu representera olika kliniker och därmed säga nej till "andras" patienter med akuta symtom. Att dela upp patienterna efter de triagerats till respektive "klinik" leder till ytterligare köbildning, internremmittering och längre ledtider. Mig veterligen finns ingen vetenskaplig grund till denna praxis.

Som akutsjukvården i Sverige nu är organiserad är det med läkare ifrån olika kliniker, tillfälligt placerade på akutmottagning, utan specialistutbildning inom akutsjukvård och ofta begränsad utbildning inom sin egen specialitet. Dessutom har man parallella uppdrag som operation, avdelningsansvar, konsultuppdrag etc.
Denna organisation gör att vi dagligen gör avsteg från triageresultatet, både med avseende på prioriteringsordning och tidsmål. Med tanke på att över 2 miljoner akutbesök sker varje år är det uppenbart att detta också påverkar mortalitet och morbiditet. I förlängningen undrar jag om man i Sverige verkligen praktiserar akutsjukvård efter vetenskap och beprövad erfarenhet.
Denna pilotstudie ger mig en misstanke om att så inte är fallet.

*Du kan läsa mer om Triage här. Triagesystem och utbildning kring dessa är tämligen nytt för svenska akutmottagningar. Denna enkätundersökning visade bl a på att år 2005 had närmare hälften av Sveriges akutmottagningar inget triagesystem.