IVO's lilla revolution

IVO har nu uttalat sig om akutsjukvården i Norrbotten och Sörmland och kritiserar sjukhusen för att använda sig av olegitimerade läkare på akutmottagningen. Man skriver att bl a
"Att kunna handlägga egna patienter eller rapportera akut sjuka patienter till högre kompetens är inget man kan förvänta sig av en läkare som inte ens påbörjat AT" samt
"... på kvällar, nätter och helger är situationen mer sårbar. Då är oerfarna läkare och sjuksköterskor i tjänst, och de erfarna läkarjourerna är ofta enbart tillgängliga via telefon. Vid dessa tider är det inte ovanligt att primärjouren bemannas med AT-läkare eller vikarierande underläkare, som till stor del får tjänstgöra ensamma.
Denna situation kan hota patientsäkerheten, fastslår IVO, och begär att landstinget Sörmland redovisar en analys och en åtgärdsplan senast den 7 juni".

Läkare som inte har legitimation skall alltså inte ha huvudansvar för vård och behandling på  akutmottagningen. Smaka på det uttalandet ett tag.
Vi ska väl konstatera att Norrbotten och Sörmland inte är direkt unika i Sverige, i princip har de flesta sjukhus och kliniker i Sverige genom åren använt sig av studenter och olegitimerade läkare på detta sätt.

Inte sedan 1970 har någon ställt denna typ av kompetenskrav på läkare som arbetar med akut sjuka patienter.
Betänk att Socialstyrelsen har de senaste 45 åren inte ställt några kompetenskrav utan tvärtom sanktionerat praxis att använda sig av olegitimierad läkare på akutmottagningarna.

Vad betyder då detta? Låt mig illustrera: En olegitimerad läkare på akutmottagningen träffar en patient. Efter anamnes, status och bedömning kan nu inte den olegitimerade läkaren ringa en konsult och få sin handläggning bekräftad eller ändrad. IVO anser inte att olegitimerade läkare kan tillräckligt träffsäkert förmedla patientens symtom och status. Helt rätt. IVO kräver att en legitimerad läkare är på plats. Vad betyder då det?
Om den legitimerade läkaren skall göra någon skillnad räcker det inte med en rapport ifrån den olegitimerade läkaren. Den som har kompetens måste själv bedömma EKG, vitala parametrar, inspektera sårskadan, samtala med patienten, titta på röntgenbilden etc. Annars blir det ingen skillnad jämfört med ett telefonsamtal.
IVO menar att den olegitimerade läkaren inte kan ha ansvar för patient och behandling själv. Omvänt betyder det att den legitimerade läkare som är på plats måste ha tillräckligt god kunskap om patienten för att kunna ta ansvar för patienthandläggningen.

Men detta beslut ifrån IVO har ytterligare en dimension. IVO säger att patientklientelet på en akutmottagning kan innebära allt ifrån lätt sjuka patienter som kräver viss behandling för att klara hemgång till livshotande symtom som kräver tidsberoende åtgärder och kompetens på plats. Därmed flyttar de fokus ifrån organkliniker till patientsäkerhet. Som jag tolkar kravet på legitimation för läkare på akutmottagning är att de ska kunna just detta; upptäcka om något inte står rätt till, göra rimliga bedömningar och utredningar och bestämma rätt vårdnivå och behandling - oavsett åkomma. Det räcker inte med att säga att patienten inte har någon "ortopedisk" åkomma och hänvisa patienten vidare. Den legitimerade läkaren är där för patientsäkerheten - och den spänner över klinikgränserna.
IVO menar att en legitimerad läkare skall kunna handha alla vanliga och livshotande tillstånd.
Alltså - om en hypotensiv patient ses av en legitimerad medicinläkare som misstänker en traumatisk ventilpneumotorax räcker det inte med att säga att det inte är medicinskt och hänvisa patienten till kirurgläkaren ( som i detta fall står på operation ett par timmar ). Korrekt handläggning är att åtgärda detta med nålpunktion, toraxdrän etc. IVO har alltså indirekt sagt att patientsäkerhet trumfar kliniktillhörighet. 

Vad får detta för konsekvenser? Till att börja med måste man se över jourlinjer. Om ett sjukhus har 7 jourlinjer exemplevis medicin, kirurgi, ortopedi, pediatrik, psykiatri, gynekologi och anestesi, kan man bemanna samtliga jourlinjer dygnet runt med legitimerade läkare? I Norge konstaterade norsk media att 8 av 10 läkare på akutmottagningarna var olegitimerade. Om Sverige är så mycket bättre låter jag vara osagt, men trenden lär vara densamma.
Kort sagt måste alla sjukhus se över hur man ska bemanna med legitimerade läkare. Man kan inte ens "fylla ut" med AT-läkare då dessa kommer att kräva mycket mer handledning än tidigare (vilket i sig är positivt såklart). Samtliga patienter på akutmottagningen måste bedömmas av legitimerade läkare då vi inte längre kan låta olegitimerade läkare själva avgöra vilka som behöver högre kompetens.
Dessutom, hur ska jourläkare arbeta? Skall de behålla sina klinikrevir?
Jag ser framför mig att den nuvarande strukturen kommer att raseras ganska fort  - den är ineffektiv, patientfarlig och dyr. 

Detta beslut är antagligen startskottet som svensk akutsjukvård behöver. Låt mig spå lite grann om några av konsekvenserna:
- Behovet av underläkare utan legitimation kommer att minska. Fler sjukhus och remissinstanser kommer att vilja att AT-tjänsten tas bort. Det förslag som nu är på remiss kommer att gå igenom och AT-tjänst kommer att försvinna till förmån för en 6-årig läkarutbildning där legitimation ingår.
- Akutläkarfrågan för många sjukhus kommer att aktualiseras. Det är den effektivaste bemanningen i sammanhanget. Utmaningen blir att förmedla att akutläkarfunktion kräver betydligt mer kompetens än legitimation.
- Kravet på legitimerade läkare måste justeras. Det är inte rimligt att, bara för att man är legitimerad läkare, förväntas kunna handha alla vanliga och livshotande tillstånd med dagens resurser och utveckling. Dessa direktiv skrevs antagligen på den tid vi behandlade hjärtinfarkter med 8 veckors sängläge för 45 år sedan. Vissa av oss fick vår legitimation då dessutom.

Jag konstaterar att IVO i praktiken underkänner den dominerande bemanningsstrategin och arbetsformen för svenska akutmottagningar de senaste 45 åren. I grunden berör detta vår läkaretik och syn på patientsäkerhet. Vi har satt de minst erfarna läkarna att ta hand om de potentiellt sjukaste patienterna - systematiskt i 45 år. Detta har påverkat flera generationer läkare till att förringa akutmottagningens patienter och deras reella behov. Detta manar till eftertanke och reflektion.