Akutuppdragets utredning

Nyligen publicerade Styrelsen för svensk förening för akutsjukvård en debattartikel i läkartidningen. (Underlaget för debattartikeln återfinns i senaste remissvaret om Effektiv vård). Det finns ett par bra poänger med den som kanske inte är självklara men förtjänar att belysas.

Akutläkare bör vara första linjens läkare. Uppgiften att se patienter initialt utifrån deras symtom och sedan avgöra patientens fortsatta behov inom vården bör vara normen för akutläkare. I 15 år har vi oftast istället arbetat parallellt med andra jourläkare och lappat ihop ett redan defekt system. Därmed har det blivit otydligt vad det är för skillnad mellan akutläkare och andra underläkare, förutom att vi gör det enklare för sköterskorna att fördela patienter då akutläkare inte avsäger sig patientansvar baserat på patienternas söksymtom och förmodad diagnos eller kliniktillhörighet.

Notera att triageinstrument som används i Sverige och internationellt inte har som funktion att fördela patienter till respektive klinik. Det förutsätts att patienterna istället ses i den ordning som de triageras av läkare med kompetens att bedöma alla patienter.
En av mina amerikanska kollegor var nyligen konsult i Sverige och påpekade att utan akutläkare så kan kirurgen ta hand om hjärtinfarkter och medicinläkare kan ta hand om brutna ben. Detta resonemang förstod dock inte svenska kollegor - vad menar han med det? Sköterskorna skulle nog inte sortera så trubbigt..?
För amerikanen var det helt obegripligt att vi i Sverige frångår triageresultatet och låter patienterna vänta i separata klinikköer. Varför har man då ett triageinstrument? Vem betalar för läkarna på akutmottagningen att säga nej till patienter, speciellt de med akut sjukdom?
Man kan med visst fog fråga sig varför Sveriges landsting köper ett triagessystem när vården inte har läkare som kan se patienterna utifrån triageresultatet?

En annan aspekt av debattartikeln är att akutläkarna måste behärska det akuta uppdraget. På många ställen i Sverige är det nästan tvärtom, att akutläkarna tar hand om patienterna som de andra klinikerna inte är intresserade av. Fortfarande domineras akutsjukvården av övriga kliniker som i grunden inte tar ansvar för akutmottagningens processer, bemanning och patienter.
Därför har jag i några inlägg lyft fram vikten av att skapa en egen klinik. Det räcker inte med att ha som mål att utbilda ett visst antal akutläkare. Man måste ha för avsikt att bygga en klinik med tydligt uppdrag och kompetensmål. Dessutom måste kliniken ha en rimlig plan för budget och hållbar bemanning. Denna tydlighet saknas idag i Sverige.

Vad händer då med patienterna när de är färdigbehandlade ur akutklinikens synvinkel? Vissa kommer att behöva slutenvård och bör remitteras vidare till slutenvårdskliniker. Här har många akutläkare i Sverige missförstått sin uppgift och sysslar med inläggningsjournaler för ett flertal kliniker och vårdplanering åt mottagande klinik. I grunden har svenska akutläkare inte förstått gränsdragningen mellan akutsjukvård och akut slutenvård. Det får vi till viss del ta på oss, att vi inte lyckats förmedla akutsjukvårdens begränsning och avgränsning. Ett bidragande orsak till detta är att man ofta talat om "inväxling", dvs att att akutläkarna skall ersätta jourläkare. Denna premiss är i grunden felaktig.
Akutläkarnas uppdrag är att följa triageresultatet, stabilisera, behandla och remittera vidare till slutenvården om så krävs (notera att den remissen inte alltid behöver vara till klinik på samma sjukhus). Slutenvården kan på sikt ändra dimensionering och lokalisering av sina kliniker. Deras jourläkare kommer dock fortsatt alltid att behövas och fylla samma funktion som de gör idag (exempel på hur man kan utforma jourfunktion har jag skrivit om tidigare). Alltså - om akutläkarna är första linjens läkare behövs fortsatt andra linjens mottagande jourläkare!

I ljuset av ovan blir akutläkarnas kompetensbeskrivning och litteratur förhoppningsvis mer förståelig. Målbeskrivningen för akutsjukvård är i princip likadan för alla länder och alltså inte unik för Sverige. Detta är egentligen självklart, då man ska kunna verka internationellt och ha samma uppdrag och kompetens.

Man kan till slut undra om riksdag och regering är intresserade av att utreda akutsjukvård inkluderande akutläkare? Dock skall man betänka att utredningen Effektiv vård var beställd av statsmakten. När nu den befinns inkomplett tycker jag det rimligt att det akuta uppdraget utreds till fullo.