Fire!

För en tid sedan fick jag en fråga om vad för kompetens sjuksköterskor behöver på akuten. Vet inte om jag har speciell kunskap om detta, men man bör naturligtvis dra nytta av deras kompetens.
Sjuksystrar är vana att arbeta heltid på akuten och ser inte det som något problem till skillnad från läkare. När jag var på Södersjukhuset var så gott som alla systrar vana att handha patienter utan specialistindelning. Det fanns program för rotation på akuten så man blev inskolad på alla typer av patienter och uppgifter. Detta synsätt lägger sedan grunden för akutläkares gränsöverskridande synsätt.
Jag skulle vilja påstå att om inte sjuksystrarna är vana att arbeta gränsöverskridande så bör man börja med deras utbildning innan man överväger akutläkarutbildning. Detta kan väl göras parallellt också, men det finns ingen anledning att vänta med sjuksystrars utbildning.
Överlag har jag märkt att sjuksystrar har en mycket stark tradition av inskolning och utbildning, långt bättre än svenska läkare brukar få erfara.
En viktig uppgift för sjuksystrar är spetskompetens i triage, något som varierar stort i Sverige. Med triage följer sedan också överblick över akutens verksamhet. Chefsjuksköterskan måste ha koll på vem som är allvarligt sjuk, vilka rum som är lediga, vilken läkare som är tillfälligt överbelastad etc. Säkert mera saker som jag inte har koll på...
Det märks tydligt om man arbetar med någon som är kompetent, det tror jag de flesta håller med om, och arbetet på akuten kan bli riktigt trevligt eller ett mindre helvete beroende på övrig personal. Lagarbete och social kompetens är ständigt ett krav.
I Sverige finns formell vidareutbildning i akutsjukvård för sjuksjöterskor, jag har en kollega som gjort den utbildningen.
Sjuksystrarna var också drivande i akutläkarfrågan på Södersjukhuset. De ville ha egna motiverade läkare och inte sura gästarbetare utan motivation och förankring i akutsjukvård. Ett arbetsmiljöproblem som man ville förbättra.
Här i Fairbanks har vi som policy att man måste ha arbetat minst ett år som sjuksköterska efter examen innan man blir anställd på akuten. Sedan är första halvåret inskolning och jag tror man måste ha minst ett års erfarenhet av akutsjukvård och dessutom utbildning i triage innan man börjar med triage.

Mer prekära fall från senaste tiden;
En man i 40 års åldern klagar på yrsel och generell svaghet. Det började i morse, och han känner sig lite bättre när han triageras. Han har lätt mental efterblivenhet, men kommunicerar relativt bra. Han har högt blodtryck sedan tidigare och tar betablockerare. Finner inget speciellt i min undersökning av honom. Syster hämtar mig för att han plötsligt blivit bradykard, i ca en halv minut. Jag printar en strip från skärmen, sinusvågor i stort med p framför, inget tydligt block eller så, frekvens ca 35...Han är lite andfådd men mår nu bätttre igen, inga bröstsmärtor, men svettades kraftigt när detta hände. Det här är en sån här patient som man har ibland, när man kliver in i rummet känner man direkt att något är fel, han är inte frisk...
Inget trauma i anamnesen, vi bränner av EKG, blodprov, lungröntgen, hjärtmarkörer, urinprov, TSH, kollar honom på monitorn. Jag ringer efter hand kardiologen och meddelar att alla prover hittills är relativt normala men den här bradykardiepisoden gör mig nervös. Kardiologen meddelar att det låter som vasovagala saker, säkert gastroenterit, han hade ju kräkts också innan han kom in. Ge lite atropin och skicka hem honom är hans råd.
Toxikologiprover är också negativa, han har inte tagit för mycket betablockad då han får daglig dosering av hemsjuksköterska. Pratar med medicinkonsulten också och och hon är mer förstående. Vi bränner av CT av huvud, CT angio för att utesluta lungemboli (och aortaproblem), och CT buk, allt kommer tillbaka negativt. Sedan ett hjärteko på vägen upp till avdelning, som jag sedan läser är negativt också...
Några dagar senare träffar medicinkonsulten som meddelar att han patienten hade mått relativt bra första dygnet men sedan blivit mer okontaktbar och kräkts och en MR gjordes, som visade hjärnstamsstroke.
Annars tidigare i våras kommer jag ihåg en gång mittt på dagen, lagom mycket patienter, när plötsligt brandlarmet tjuter. Vi har kontroll av brandlarmet varje månad så jag reagerar inte alls utan jobbar på som vanligt. Efterhand tycker jag det är ganska mycket folk och väsen i en av akutens korridorer, men jag jobbar på. Till slut får jag reda på att en av patienterna som kom in med psykiska besvär tänt eld på sängkläderna. Normalt skall alla patienter kläs av och ta på sig patientkläder, och patienter med psykiska problemställningar skall kläs av helt och visiteras så det inte har vapen, tabletter eller andra farliga saker... Detta hade tydligen missats av hennes sköterska som var lite skamsen minst sagt...
Så kolla era rutiner och kontrollera patienterna, för allas säkerhet.

För övrigt ska jag åka till Valencia i September på akuläkarkonferens, helkul! Kolla länken...
http://www.emcongress.org/2009/

Bygg om akuten

Min läkarkollega och gode vän Kari Feldt på St Görans sjukhus i Stockholm och jag sågs häromdagen, och jag fick en snabb titt på akuten där och information om verksamheten. Läkarna där verkar nöjda med utvecklingen, man har anammat produktionsprinciper från Toyota, fokuserat på patientens behov, varit lyhörd för personalens åsikter, förkastat gamla traditioner och har nu markant minskat väntetider och ökat patientsäkerheten. Arbetsmönstret hade annars inte ändrats sedan 30-talet. Man har satsat på kompetens inom bland annat triage och fokuserat på snabb plan för akutprocessen.
För övrigt står akuten där inför ombyggnad och på väggen finns en lapp där man kan skriva förslag...
Vår akut i Fairbanks byggdes om förra året och det var välkommet. Nu är alla rum tillräckligt stora för att arbeta i; LP, portabel röntgen, gynundersökning, elkonvertering, portabelt ultraljud, ögonundersökning (slitlamp på hjul), ja allt man gör på en akutmottagning finns det nu plats för i varje rum, även om naturligtvis akutrummen är något större. Vi har avskaffat bås och gardin. Alla dörrar och framväggar är av glas, så man kan ha koll på patienterna. Gardiner finns, men de på KS är de smartaste jag sett, de slutar i höfthöjd, så man kan ändå se att ingen ramlat på golvet, vilka som är där inne etc. Alla standardrum har monitorer och vanlig TV. Alla monitorer kan ses från två stationer, via skärmar. På sikt är också tanken att alla rum ska ha en dator så man kan dra upp röntgenbilder, labsvar etc, men det finns nu bara i akutrummen. Otoskop och oftalmoskop i varje rum, men de hänger på vänster sida om patienten så jag måste gå runt varje gång det ska användas. Det finns även kemsaneringsområde med tillhörande skyddsutrustning.
Vidare har vi nu 3 rum helt gummiklädda (så patienten ej kan skada sig) för intoxikerade och psykiskt instabila patienter, dessa kan låsas utifrån efter läkarbeslut. Dessa rum har videokameraövervakning. Vi har dessutom några standardrum som vi kan ha negativt lufttryck i för att minska risken för spridning av vissa infektionssjukdomar. En detalj är att alla britsar kan göras om till gynsängar.
Naturligtvis finns syrgas och sug etc på varje rum. De flesta patienter kan alltså placeras i vilket rum som helst, och får de undersökningar som behövs eftersom det mesta är portabelt på hjul.

När jag var läkare på Södersjukuset och en ombyggnad skulle ske föreslog jag att alla fönster skulle vara skottsäkra. Mina kollegor skrattade och sade att jag tittat för mycket på tv och jag var USA påverkad etc. Ett par veckor senare slog jag på TV´n, polisen hade då spärrat av hela Södersjukhusets akutmottagning då någon med automatvapen hade stormat in och skjutit på tre patienter. Ingen dog vad jag vet...Så summa sumarum, hope for the best but PLAN FOR THE WORST!
Annars, det jag helst vill ha, är mycket fönster med dagsljus och en sansad ljudnivå, allt behöver inte pipa jämt...

Airway

Så här i semestertider kan man reflektera över en del fall jag haft på sistone...
En äldre kvinna med långtgående cancer i halsregionen föll och slog i bröstet en dag, jag såg henne på akuten, gjorde en slätröntgen av bröstkorgen, såg inget suspekt, gav henne lite smärtstillande och skickade hem henne. Dagen efter ser jag hennes namn på skärmen igen, prio 4 i fast track. Min physicians assistant meddelar mig att jag borde se henne, "hon ser inte frisk ut"...
Puls 140, saturation 80-87%, jobbar intensivt med andningen, hur hon kunde triageras till prio 4 vet jag inte men enligt hennes vänninna blev kraftigt sämre på senaste halvtimmen. In och störa systrarna på deras fika, jag talade snabbt med patienten och hon ville bli sövd och intuberad om tvunget...
Jag var ganska så stressad och undrade vad jag kan ha missat från igår. Hennes lungor lät fortsatt bra. Hon hade haft både kirurgi och strålning i halsregionen och anatomin var helt ändrad, så intubationen skulle inte bli det lättaste...
Jag använder succinylcholin och etomidate som oftast, även i detta fall, tog en titt med laryngoskopet, men varje gång flödade det med tumörmassa och blod, sög, tittade igen. Lustigt nog gick saturationen upp så fort jag började intubera, hon hade akut övre luftvägsobstruktion, troligen orsakad av tumören. Höll på i 10 minuter kändes det som i alla fall, till slut dök min akutläkarkollega upp och erbjöd sig att ta en titt, och lyckades få in tuben. EKG, lab med hjärtmarkörer, CT för lungemboli etc, allt kom tillbaka utan positiva fynd. Höll henne sövd med Versed dropp, lade in henne på intensiven. Min enda slutsats är att hon hade akut övre luftvägsobstruktion ej relaterat till gårdagens besök, men det vet man ju först efterhand. Vid den här tiden på dygnet fanns ej anestesi tillgänlig för konsultation så jag är glad att min kollega stannade kvar och erbjöd sin hjälp, ibland behöver man en utomstående utan känslomässig inblanding i fallet. Tracheotomi som sista utväg hade inte varit en snygg lösning med tanke på hennes tidigare kirurgi och strålning.
Det är annars sällan jag har problem med intubationer men då det uppstår blir man ju alltid lagom adrenalinstinn. Det finns studier som jämför akutläkares resultat med anestesiologer, utan att finna någon signifikant skillnad. En av dessa gjordes på ST läkare i anestesi och akutläkare, den enda skillnaden var att det gick fortare med akutläkare då de redan var på plats. Backup var för övrigt alltid en akutläkarspecialist.