Studiebesök i Uppsala

Anders Eriksson, anestesiolog och akutläkare på Södersjukhuset har precis åkt till Haiti. Jag hoppas på lite rapporter vad det lider...

Jag var före jul i Uppsala på studiebesök, en hel del matnyttiga upplevelser från mitt gamla kandidatsjukhus. Bifogar en rapport som jag skrev för att sammanfatta mina intryck samt två andra länkar; en om akutverksamheten och förslag på effektiva lösningar, samt en länk om konsultverksamhet i Uppsala...


Uppsala Akademiska Sjukhus Akutverksamhet – en summering av intryck


Under v 50 2009 har jag haft förmånen att besöka akutläkarverksamheten vid Uppsala Akademiska Sjukhus, främst vuxenakutens medicinspår, samt delta i möten och föreläsningar. Spontant vill jag säga att det varit mycket kul och givande, och lämnat många intryck och funderingar, som jag ska försöka sammanfatta här.

Kort om min bakgrund, jag tog läkarexamen 1999 i Uppsala, sedan turnustjänst i Harstad, Norge, därefter arbetade jag 2000 – 2002 på Södersjukhusets akutmottagning i deras akutläkarprojekt.
2002 -2005 fullföljde jag akutläkarutbildning enligt amerikansk modell vid North Shore University Hospital, New York, NY, och flyttade sedan till Fairbanks, Alaska, där jag arbetar heltid som specialist.

I skrivande stund måste jag erkänna att jag fortfarande försöker smälta alla intryck från mitt besök i Uppsala. Att som före detta student besöka Akademiska som specialist vänder upp och ner på min värld lite grann. Trots att jag till viss del kände igen arbetskultur och rutiner förvånades jag ändå av dess ineffektivitet och bristande kvalitet. Var ska man börja?

Prehospitalt:
Det finns en del man kan göra för att förbättra flödet in till akuten, till exempel att direkt ta anamnes och vitala parametrar, den som registreras som prio 1-3 bör tas in direkt till ett akutrum och fortsatt registrering kan göras där (personnummer, adress, anhöriga etc), samt kontinuerlig triage. Kölappssystemet bör undvikas om möjligt, då det skapar längre väntetider. Om väntrummet blir tillfälligt överbelastat bör triagesystemet inte vara en broms i systemet utan akutrummen kan ta patienter direkt med tillhörande sjuksyster. Detta förutsätter dock att alla rum har utrustning för alla typer av patienter och läkarna kan arbeta med patienter oavsett presentation, vilket inte är fallet för närvarande i Uppsala. Nu verkar triageprocessen också spendera tid med att besluta om vilken typ av läkare som passar patienten bäst, vilket leder till ytterligare fördröjning.

På akuten:
För att optimera kvalitet bör man avlasta läkarna, så läkarna ägnar mesta möjliga tid med patienterna och minsta möjliga tid med ”annat”. De sjukaste och högst prioriterade patienterna bör ses först, vilket i stort skedde. Dock var kringarbetet för läkarna onödigt komplicerat. Olika typer av beställningar gjordes av läkarna själva på dator, och vissa röntgenundersökningar krävde samtal med läkare. Att söka en läkare gjorde att man var tvungen att sitta vid telefonen flera minuter ibland, innan någon ringde tillbaka. Allt detta leder till ökade väntetider för patienterna. Dessa uppgifter sköts bäst av annan personal, exempel sekreterare som administrerar sökningar, lägger in olika typer av beställningar på datorn, koordinerar inläggningsbeslut med konsulter och avdelningar etc. Själv har jag en egen sekreterare varje pass. Om nödvändigt bör läkarna ha bärbara telefoner så de kan röra sig fritt. Beställningar av CT etc bör inte av rutin föranleda samtal med röntgenläkare.
Att inte ha akutläkare med bred kompetens gjorde också att patienterna bollades runt bland läkare och fick sättas i en ny kö för att bli bedömd, vilket avsevärt ökar tiden på akutmottagningen. Exempelvis en patient som behandlats för njurstensanfall fick sedan skickas till ”medicinakuten” eftersom ett högt blodtryck noterats.
Mitt intryck är också att handledningen av yngre läkare på akuten måste förbättras. Man kan inte kräva att AT och ST läkare skall fungera som självständiga läkare, men ofta fick de arbeta relativt självständigt utan att senior kollega följde upp beslut, bedömning och disposition. Underläkarnas utbildning vill jag mena är undermålig i detta avseende. Ett rimlig ekvation är att det finns en till max två underläkare per specialist och att specialisten går igenom samtliga patientfall som underläkaren handhar, och undersöker patienten själv för att ge ytterligare feedback.
I övrigt önskar jag mig akutrum som är uniforma, dvs där allt kan göras. Behöver någon sys, ta dit en vagn med sysaker, gips – hämta gipsvagnen, monitor – ta dit en monitor, gynundersökning – ta dit gynvagnen (och ha alla britsar förberedda för gynundersökning), ögonundersökning – hämta lämplig utrustning etc. Att skicka patienter till olika rum med olika doktorer är inte tidseffektivt eller patientsäkert.

Utflöde från Akuten:
Läkarna som arbetar på akuten har bara inläggningsrätt till AVA, och knappt det. Helt befängt.
Man måste som akutläkare på Akademiska ringa runt olika konsulter som per telefon vill avgöra om de vill/kan ta patienten till sin avdelning. Ofta kräver konsulten ytterligare undersökningar eller konsulter av andra, vilket inte alltid leder till bättre eller snabbare omhändertagande av patienten.
Läkarna på akuten blir således fördröjda av detta arbete vilket drabbar bland annat de patienter som väntar på att bli bedömda. Akutläkarna måste ha inläggningsrätt till sjukhuset för att patentsäkerheten skall säkerställas. Dessutom förväntas akutläkarna skriva medicinlistor och utförliga intagningsjournaler till patienter som ska läggas in vilket ytterligare tar tid från akutläkarna. Detta bör skötas av den avdelningsläkare som patienten ska till.
Även om en patient blir inlagd kan det dröja innan patienten åker upp till avdelning, och patienten kan behöva ytterligare tillsyn av läkare och akutsystrar, trots att patienten redan är inlagd. Inlagda patienter bör åka direkt till avdelning, där erforderlig specialisttillsyn kan erhållas. Får de ligga i en korridor i väntan på att exempelvis en säng skall rengöras är det bättre att de ligger på avdelningens korridor än akutens, för att sprida akutarbetet över sjukhuset.

Akutläkare i framtiden?
En fråga jag fick som besökande akutläkarspecialist från flera i Uppsala var om man blev tillräckligt bra på att intubera patienter. Man hävdade att i Sverige intuberar man inte så ofta så det blir sällan för varje enskild läkare, och kompetensen kanske inte kan upprätthållas.
Min spontana reaktion är att om man ägnar hela dagarna åt att ringa efter sängplatser och skriva medicinlistor så kanske det är så.
Under mitt besök såg jag minst en, kanske två patienter som uppfyllde kriterier för intubation. Dessa blev ej intuberade. Vem har egentligen övergripande koll på att de som skall intuberas också blir det? Anestesin? De blir ju ringda bara om någon annan läkare kallar på dom. Medicinkliniken? Jag upplever att medicinkliniken inte har den kompetensen, men detta är förstås bara byggt på en veckas besök. Så om man inte vet vilka som skall intuberas blir det ju helt klart färre intuberingar. Dessutom sade de underläkare som arbetade på akuten, att även när de ringde på anestesin så kunde anestesiologen besluta att inte intubera patienter om det var brist på platser på IVA etc. Kan detta vara riktigt???
Ekvationen går ihop om man har akutläkare som behandlar patienterna efter deras behov. Vet man vilka som skall intuberas blir det fler som intuberas. Gör man det själv blir motståndet mindre jämfört med att ringa på någon som dessutom kanske ifrågasätter beslutet. Till sist, kan man effektivisera akutläkarnas arbete (enligt ovan) behövs bara hälften så många akutläkare, vilket gör att antalet fall som intuberas per akutläkare dubbleras. (Akutläkare i USA ser i snitt ca 2,5 patienter per timme, genomsnittsläkaren på Södersjukhusets akutmottagning ca 1,1 patient per timme). På så sätt går denna ekvation ihop.
Om man nu intuberar någon och sedan finner att det ej finns intensivvårdsplats? Då får man kontakta annat sjukhus och skicka patienten dit.
I detta sammanhang vill jag rekommendera att man ser över sjuksköterskornas kompetens. Det synes mig lämpligt att minst en men gärna två sjuksköterskor per pass har IVA eller anestesi kunskaper så de kan assistera akutläkare som söver patienter. Detta är speciellt viktigt då patienten skall eskorteras till CT och liknande. På sikt bör ju naturligtvis alla sjuksköterskor på akuten ha denna kompetens.

Jag fick också frågan om vad det finns för karriärvägar som akutläkare. De måste vara de som liknar andra specialiteter dvs klinisk verksamhet, forskning, undervisning, subspecialisering, privat sektor, läkemedelsindustri etc. Att vara klinisk verksam under en livstid som akutläkare har redan studerats och det finns inget som tyder på att akutläkare skulle byta karriär eller bli utbrända mer än andra specialister i USA. Att arbeta en livstid på en typisk svensk akutmottagning som ligger 30 år efter i utveckling, utbildning och organisation har ju aldrig studerats, men det blir ju ganska självuppfyllande att en arbetsplats där alla gästarbetar inte lämpar sig för uthålligt och långsiktigt arbete.

I övrigt vill jag ta död på myten att de flesta som kommer till akutmottagningen är ”vårdcentralspatienter” som gott kunnat vända sig till primärvården. De studier som gjorts har visat att ytterst få är av denna kategori. Problemet är att de som har allvarliga sjukdomstillstånd har samma sökorsak som mindre allvarliga fall. En person som har huvudvärk kan vara lätt dehydrerad eller ha en intrakraniell blödning, bröstsmärta kan vara bronchospasm eller pneumothorax etc. Sökorsak och symtom är initialt detsamma oavsett allvarlighetsgrad. Det är först EFTER akutprocessen och läkarbedömning som man kan avgöra sjukdomens allvarlighetsgrad. Denna missuppfattning verkar vara vitt spridd bland läkare, politiker och befolkning. Man kan inte begära att befolkningen skall kunna diagnostisera eller triagera sig själva. Således behövs en akutmottagning som är effektiv i att bedöma ett stort antal patienter per tidsenhet för att minska riskerna för förseningar av diagnostik av allvarliga sjukdomstillstånd.

I övrigt fick jag gott intryck av de sjuksjöterskor som arbetade på akutmottagningen, de hade ofta mer koll på patienterna och handläggning än patientens underläkare.

Detta är ett axplock av mina intryck, utan att hävda att detta är allomfattande eller så.
Jag har hållit på med detta nu i snart 10 år och lär mig ständigt. Jag tycker det är mycket spännande att det äntligen händer lite på akutläkarfronten i Uppsala och vill gärna följa utvecklingen.
Mitt tips i övrigt är att försöka värva så många kompetenta akutläkare som möjligt, så att man får ett lag, som kan generera överskottsenergi.

Hur man utbildar akutläkare är ett kapitel för sig som känns för stort att ta upp här, men jag hoppas bidra med mina erfarenheter under resans gång.

Annars bifogar jag en översiktsartikel om hur man effektiviserar patientflödet, som inspiration till förbättringar.

Jag läste nyligen att Akademiska satsat nästan en miljon på konsultfirman HCM, så hur jag står mig gentemot denna vill jag gärna ha feedback på!

Med vänlig hälsning

Nicholas Aujalay
Akutläkarspecialist



http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=37960

http://www.sjukhuslakaren.se/site/2009/hemlighetsmakeri-forsvunna-avtal-och-falska-loften/

http://www.sjukhuslakaren.se/2010/02/%E2%80%9Dakutverksamheten-pa-akademiska-var-forvanande-ineffektiv%E2%80%9D/