Ur askan i elden

Svensk akutsjukvård - var är vi? Vad har vi åstadkommit? Vart är vi på väg?

På nittiotalet började diskussionen kring akutläkare inom Svensk Kirurgisk Förening. Några år senare bildades svensk förening för akutmedicin och senare SWESEM, som var oberoende av svensk internmedicin.
För mig började det år 2000 då Södersjukhuset drog igång sitt akutläkarprojekt och KS också startade ett projekt i samma anda. Jag var nummer 7 på Södersjukhuset.
Den gängse ordningen känner de flesta till, olika jourlinjer som bemannar akutmottagningen, vanligen oerfarna och även olegitimerade läkare utan utbildning i akutsjukvård.
Att blanda sig i detta system var kontroversiellt - det blev med ens tydligt att trots sakliga argument för att förbättra både flöden och kvalitet var vi långt ifrån önskvärda. På Södersjukhuset kallades vi "akutläkare light" och liknande. Ortopeden brukade "dumpa" patienter på oss, gamla som fallit och ej hade misstänkt fraktur blev helt plötsligt "akutläkarfall".
Det belyser den kultur som jag vänder mig emot - att man kan välja vilka patienter man vill ta sig an på akutmottagningen. Detta synsätt appliceras indirekt även på akutläkarna - ni kan se dessa patienter men inte andra, ni kan göra vissa saker men inte andra. Alla vill hålla på sitt, hur vården blir för patienten är i det närmaste ointressant.
Enligt min mening finns inte akutmottagningar eller akutsjukvård i Sverige. Egentligen är det specialistkliniker som huserar under samma tak och har "jouröppet". Det är på klinikernas villkor patienterna får söka, och de blir bedömda utifrån klinikens mallar och ramar.
Ju större sjukhus desto fler silon och snävare ramar för patienterna.

I logisk mening skulle alla patienter först gå till en generalist för all sin vård och behövs klinikernas kompetens så skickas man till klinikens akutjour för behandling/inläggning. Detta system var verklighet på den tiden vi hade provinsialläkare som ofta kunde nås dygnet runt och hade stor bredd i sitt kunnande. Det är utifrån denna kultur som svenska akutmottagningar skall betraktas. De är bemannade för att ta hand om patienter som redan är bedömda och kan tilldelas en lämplig klinik. De är inte bemannade med kompetens för att ta ett oplanerat eller osorterat flöde av patienter.
Om man inte beaktar behovet av akutsjukvård så var det gamla systemet fungerande.

Vi har dock idag stor möjlighet att påverka utfallet av en rad olika akuta sjukdomstillstånd, där tiden till behandling påverkar utfallet. Ska alla patienter ta vägen via primärvården först blir det en systematisk fördröjning i systemet. Stroke, hjärtinfarkt, trauma, sepsis, meningit och andra infektioner etc bör snarast bege sig till sjukhuset där lämpliga resurser finns för de mest sjuka.

Men vilka patienter är det då som ska till sjukhuset, hur vet man om man är akut sjuk?
Här är den springande punkten. Vill man ha bra resultat inom akutsjukvården med snabb behandling måste man be patienterna komma direkt till akutmottagningen - vi kan omöjligt veta exakt vilka patienter som är mest sjuka på förhand.

Istället för gårdagens provinsialläkare  som sorterade i patientens hembyggd finns i framtiden akutläkaren på sjukhusets akutmottagning. Inte för att ersätta klinikernas jourlinjer utan för att sortera och stabilisera patienterna momentant utan fördröjning. Den funktion som idag inte finns. Den som kallas akutsjukvård internationellt (Emergency Medicine) och baseras på akutläkare.
Vinsten är dubbel, dels får patienter som visar sig vara akut sjuka snabbare behandling med närhet till avancerad hjälp om så behövs. Dessutom sorterar man patienter med mindre akut sjukdom till lämplig vårdnivå och minskar belastning på övriga kliniker. Något annat har akutläkare aldrig varit och kommer aldrig att bli. Kostnaden är i teorin neutral - akutläkare kostar pengar men samtidigt behöver övriga kliniker mindre resurser då de koncentrerar sig på patienter som ska läggas in. Kvaliteten ökar för patienterna, både i det akuta skedet på akutmottagningen och på avdelningen. Win win?

Bland första generationens akutläkare ( och svenska läkare i allmänhet ) i Sverige var det få som förstod detta. Man anammade rakt av klinikernas vårdprogram och rutiner och trodde sig utbilda akutläkare. Man definerade helt enkelt akutläkare som en läkare som arbetar på akutmottagningen, och antog att klinikerna stod för kompetensen av akutsjukvård. Kunde man bara allas rutiner var man i princip akutläkare.

Detta skapar två problem. Dels blir kompetenskraven på blivande akutläkare orimligt höga - att tro att en läkargrupp ska kunna ersätta alla jourlinjer på ett sjukhus är orimligt och saknar motsvarighet internationellt.
Dessutom utbildas inte akutläkarna i sin egen yrkesroll - hur man stabiliserar och behandlar alla ur det akuta perspektivet, hur man sorterar till andra kliniker och primärvård och hur man agerar i ett oselekterat och oplanerat flöde. I teorin kan man göra mer skada än nytta - vilket också sker - genom att göra ett sämre jobb med patienter som skall läggas in jämfört med klinikernas egna läkare samt inte förbättra flöde eller tid till behandling för samtliga patienter.
Som oftast är dock akutläkarna en förbättring i systemet - inte för att de i sak utför rätt uppgifter men för att övriga kliniker ändå har låg prioritet på vad som sker med akutpatienterna - de är utlämnade till rotarande underläkare/AT-läkare/vik före AT som har lägst kompetens bland klinikens läkare.

På detta sätt har akutläkare idag spridits till 15 eller fler ställen i Sverige i varierande form.
Detta är en framgång. Akutläkare applicerar ett helhetstänk i sin vardag kring enskilda patienter. De börjar titta på helheten på akutmottagningen. De lär sig av sina misstag och eftersom de fortsätter arbeta på akutmottagningen ökar kvaliteten på omhändertagandet av patienterna. Acceptansen bland andra kliniker ökar också gradvis för akutläkare. Denna utveckling har nu kommit så långt att jag ser den som ostoppbar. Snöbollen är i rullning.

Man kan också vända på steken. Hur utbildar vi akutläkare? Utbildar vi akutläkare?
Jag jämför med hur man utbildar i USA, min egen referens.
En ST-läkare i USA arbetar närmare 55 timmar i veckan. Under större delen av tiden är detta handledd tid på akutmottagningen. Samtliga patientmöten är numera direkt handledda av specialist i akutsjukvård. I början av ST-utbildningen ser man i snitt 1 patient i timmen, vilket snabbt ökar till mer än det dubbla. Det ger, om man räknar med 1.5 år av den 3-åriga ST-utbildningen i USA på akutmottagningen, ca 7.150 handledda patientfall per ST-läkare (1 patient per timme x 55 timmar x 26 veckor + 2 patienter per timme x 55 x 52 veckor). Dessa patientfall handläggs i ett system anpassat för akutsjukvård, där hela spektrummet av patienter ses. Patientfallen handleds av akutläkare och praktiska färdigheter som intubation, RSI, ultraljud, vasopressorer etc är integrerat i denna miljö. Också överlämnande av patientansvar ingår som en naturlig del i systemet och man utbildas i att hantera likartade patientfall på olika sätt beroende på resurser, konsulter, tid på dygnet, söktryck etc. Dessutom blir man utbildad i att som regel handha 4-7 patienter åt gången under större delen av sin utbildning.
En svensk ST-läkare har ca 36 timmar i veckan som grund. Med exempelvis Södersjukhusets poängsystem som kompenserar i tid för obekväm arbetstid blir nettotiden mindre, kanske 25 timmar i veckan. Låt oss anta att man arbetar halva tiden av sin 5-åriga utbildning på akutmottagningen, och ser initialt 1 patient per timme vilket i slutet ökar till uppskattningsvis 1.6 patient per timme. Fler patienter per timme är svårt att se för ST-läkare i Sverige då de utför andra klinikers sysslor som inläggningsarbete, medicinlistor etc. Det ger analogt 4.540 patientfall ( 1 x 25 x 44 + 1.6 x 25 x 86 ) för en svensk ST-läkare. Majoriteten av dessa är av naturliga skäl inte handledda av akutläkare, en del är handledda av andra specialister.
Handledning ifrån andra specialister sker ofta som direktiv där ST-läkare informeras hur patienten skall handläggas utifrån klinikens handlingsplan snarare än en diskussion om differentialdiagnoser och riskdiagnoser. I Sverige är det mer ovanligt att specialisten också undersöker patienten, ofta är det telefonrådgivning, vilket tar bort en stor del av inlärningspotentialen av patientfallet. Många tider på dygnet handlägger ST-läkarna patienter utan direkt handledning. Ska man beakta semester och andra förmåner påverkar det ytterligare utbildningens längd/innehåll.
Värdet av patientmöten under direkt handledning är givet, jämför med kirurger och antal operationer etc ( även om siffror såklart inte säger allt ).
Randutbildning är både i USA och Sverige generellt mindre givande för ST-läkaren. I USA finns minimikrav på intensivvårdsplacering och denna är förlaggd tidigt i utbildningen så att man kan applicera sina färdigheter under andra hälften av sin ST-utbildning. Fortfarande i Sverige randar sig ST-läkare i intensivvård under senare delen av sin utbildning och kunskapsnivån på vad man efter randning behärskar är varierande, för att uttrycka det milt.
Internutbildning varierar på olika ställen i Sverige, men även här är nedre gränsen för vad ST-läkare i Sverige läser och testas på för låg. Vissa ST-läkare i Sverige har varken studierektor eller handledning av akutläkare. Därtill följer att man arbetar i ett system som inte är organiserat kring akutsjukvård utan klinikvård.

I ljuset av detta drar jag ett antal slutsatser:

1. Handledningen inom akutsjukvård måste öka markant. De som i Sverige vill utbilda akutläkare måste ha en plan (budget) för att anställa specialister i akutsjukvård som handledare. Eftersom det finns mycket få specialister i Sverige måste de flesta importeras ifrån andra länder de närmaste åren.

2. Organisationen på akutmottagingen måste snarast läggas om så att akutläkare ser fler patienter och samtidigt lär sig avhända inläggningsarbete till övriga jourläkare. Svenska ST-läkare ser redan som det är färre patienter under sin utbildning än i USA  ( trots längre utbildningstid ) och är än mer beroende av ett optimal organisation för akutsjukvård för sin utbildning.

3. Internutbildning bör utformas som heltäckande och spänna över 5 år. I USA är minimum 5 timmar schemabundet i veckan. Här borde man gå samman i nätverk och inte uppfinna lokala modeller på varenda utbildningsort. Enklast är att ett amerikanskt utbildningsprogram skicka över sitt material med föreläsningar. Även för examinering kan man undvika att uppfina hjulet igen.

4.  Ett alternativ är för sjukhus att inte utbilda akutläkare utan att köpa utbildningsplatser till sina blivande akutläkare, antingen i Sverige eller utomlands. Danskar skickar läkare till Linköping, Saudiarabien köper utbildningsplatser i USA.

5. Naturligtvis kan man även rekrytera specialister direkt, de flesta kommer man att finna utomlands. Flera länder i mellanöstern rekryterar specialister på olika områden, akutsjukvård inkluderat. 

Vi kommer de närmaste åren att behöva diskutera vilka sjukhus som kan utbilda akutläkare och vad för resurser som krävs. Alla kommer att behöva syna sin organsiation och kompetens. Det är vi själva som bestämmer ambitionsnivå för vår utbildning och därmed den kompetens som våra patienter möter.

Akutsjukvård blir en basspecialitet år 2015 i Sverige. En bedrift vi har ansvar att förvalta. Ur askan i elden.