Do the math

Inom kirurgin är det känt att ju mer man opererar desto bättre resultat får man. Numera arbetar man systematiskt med att samla olika typer av operationer till ett fåtal kirurger för att få bästa resultat. Förbi är den tid då alla kirurger opererade allt och det finns nu en rad subspecialiteter inom kirurgin. Exempelvis barnhjärtkirurgi centreras till Göteborg och Lund. Tittar man historiskt ingick även ortopedi och anestesi inom kirurgin men dessa har nu blivit egna specialiteter.
För diagnosbaserad sjukvård som inte är akut synes detta vara en rimlig lösning. Man ser positiva effekter av en systemförändring.

På liknande sätt kan man resonera inom akutsjukvården. Idag finns över 33 400 (år 2009) yrkesverksamma läkare i Sverige. De flesta gör AT och ST och ägnar en del av denna tid på en akutmottagning. Låt oss uppskatta att ca 3 års heltidsarbete av den enskildes karriär tillbringas på akutmottagningen (fördelat på AT och ST sammantaget). Alltså akutmottagningsarbete delas på närmare 30 000 läkare som avsätter ca 3 år under en karriär. (Liknar närmast ett värnpliktssystem).

Att införa ett akutläkarsystem innebär alltså att man istället professionaliserar akutmottagningens arbete till ett fåtal läkare exempelvis 1000 specialister i akutsjukvård. Istället för att dessa arbetar 3 år av sin karriär på akutmottagning kan de vara verksamma i närmare 30 år.

Enbart genom att omorganisera akutsjukvården kan man alltså få fram ökad kontinuitet och kvalitet utan ökad kostnad. Det torde vara intressant för alla parter i samhället.

Varför har denna förbätttring inte skett såsom det har på andra områden inom vården? En del av svaret kan vara att svensk sjukvård inte fungerar som en enhetlig organisation. Alla kliniker på ett sjukhus har en egen agenda och en egen budget. Det är klinikens resultat man kämpar för i första hand. För att lyckas med akutsjukvård behövs en ledning som styr och sätter patienternas säkerhet före klinikernas särintressen. Frågan kan oftast inte lämnas till klinikerna själva då akutmottagningens uppdrag i grunden riktar sig mot befolkningen och dess säkerhet, inte sjukhusets kliniker. I förlängningen bör man överväga att akutsjukvård lyfts som ett eget verksamhetsområde med egen budget som utgår ifrån befolkningens behov.

Det finns också en "motsatt" princip inom akutsjukvården. Akut sjukdom är en folksjukdom och kan inträffa överallt, närsomhelst och alla kan drabbas. Det vore alltså inte rimligt att samla alla akuta sjukdomsförlopp till 10 läkare som har öppet dagtid på ett ställe i Sverige. Tillgängligheten till kvalificerad vård är minst lika viktig som den som utför den.
Denna princip kolliderar också med klinikers intressen när man centrerar akutsjukvården till 1000 specialister i Sverige. Infektionskliniken vill besluta om antibiotika, anestesikliniken vill besluta om intubering, röntgenkliniken vill besluta om ultraljud etc.
Här förenklas omorganisationen om övriga kliniker ansluter sig till systemförändringen och ser vad patienten behöver. Det viktiga är att patienten får antibiotika, att patienten intuberas och ultraljud görs utan fördröjning. Att lära upp en akutläkare att göra detta är inte svårare än att lära klinikens egna läkare att göra detsamma. Akutläkares kompetens är vetenskapligt förankrad i litteraturen.

Hur många akutläkare behövs i Sverige i framtiden? I Sverige finns ca 60-74 akutmottagningar som har tillsammans 2.4 miljoner akutbesök per år. Om man uppskattar att det behövs 6.1 heltidsanställda läkare att bemanna en akutmottagning dygnet runt behövs som minimum 6.1 x 74 = 451 specialister i akutsjukvård (120 timmar i månaden per läkare faktisk arbetstid, 30,5 dagar per månad = 6.1). Om man räknar hur många läkare det behövs för att ta hand om 2.4 miljoner patientbesök per år blir det 833 specialister i akutsjukvård (om man räknar på 120 timmars klinisk arbetstid per månad och 2 patienter per timme). Lägg till buffert för sjukdom, ledighet, semester, vidareutbildning, handledning etc och jag tror man landar på närmare 1200 specialister i akutsjukvård. Möjligen kan man klara sig på färre om man utvecklar andra funktioner på akutmottagningen såsom midlevel practitioners etc.
Alltså kanske en rimligare siffra är 700 - 1000 specialister inom akutsjukvård. Såklart finns en osäkerhet i att vi också har ett ökande antal patienter de kommande åren.

För att återknyta till det första resonemanget om att specialisera funktioner så kan man trimma akutläkarens roll med modern organisation och arbetsfördelning såsom den utvecklats internationellt.
När klinikerna också tar sitt ansvar i akutprocessen med inskrivning etc minskar behovet av antal akutläkare vilket indirekt ökar akutläkarens kompetens då vi sprider ut akutläkararbete på färre antal akutläkare. Dessutom blir det mer görligt att bygga upp en organisation ju färre akutläkare vi behöver.

Utsikten att lyckas har avsevärt ökat då Socialstyrelsen sagt sig godkänna Akutsjukvård som basspecialitet från och med 2015. De som nu börjar i en basspecialitet kommer också att finnas kvar jämfört med dubbelspecialister som gärna återfaller till sin basspecialitet. När antalet akutläkare växer kan man också införa akutläkarorganisation vilket ytterligare gör det attraktivt för specialister att vara kvar på akutmottagningen. Avgörande blir om vi får stöd av samhället (representerat av politiker och befolkning) att genomföra denna omorganisation.