Vem intuberar akut?

Förra månaden arbetade jag i USA. På vår akutmottagning har vi en sektion där vi tar om hand mer kritiskt sjuka patienter. Jag fick bl a in en kvinna med syncope/hjärtstopp. Patienten had puls och blodtryck när hon kom in, intuberad prehospitalt med en kombitub. Efter att vårt arbete på akutmottagningen började bli klart ringde jag intensivisten på IVA: - Glöm inte att sätta en CVK och beställ en CT-skalle. - Kan du dessutom sätta en vanlig tub istället för kombituben innan hon skickas upp?
Sagt och gjort. Numera använder jag sterilt ultraljud för CVK; lite ovant. Sköterskorna frågar helt enkelt: - Vill du ha ultraljud? Jaa...? Och vips så har de serverat en steril prob. Har gjort jugularis,  femoralis och subclavia med ultraljud. En av sköterskorna ville också ha en artärnål innan CT, men den hann jag inte... Min tro på artärnålar är inte speciellt stor,  rätta mig om jag har fel...  Jag hade vilket fall ett 10-tal andra patienter att ta hand om samtidigt och telefonen ringer då konsulter jag sökt ringer tillbaka...
Det har hänt att intensivister också frågat mig om jag kan komma upp till IVA och intubera en patient eller att vara närvarande när de gör det själva. Om jag har tid bistår jag gärna. Oftast räcker det med att jag är där för att det ska gå bra.
(Det är för övrigt de få gånger jag ser sjukhuset i övrigt. Det har hänt att jag kallats till förlossningen ett par gånger också, de hade ingen läkare på huset och förväntade sig vissa komplikationer. Jag tar hand om det nyfödda barnet eller mamman beroende på vem som är sjukast eller behöver tillsyn först, också beroende på vad för övrig kompetens som finns på plats. Hittills har jag inte behövt göra några större ingrepp, gynekologen eller neonatalläkaren kom en stund senare och då kan jag springa tillbaka till akutmottagningen).

Nåväl, jag tänkte gå igenom (kort) hur jag tänker om vilka patienter som ska intuberas akut (jag hoppar över Bipap/CPAP etc i detta sammanhang):

A - Airway. Ganska få patienter har rena A-problem. Exempel här skott och knivskador mot halsen, brännskador, ödem eller allergi etc. Dock har många patienter ett "hotat" A, dvs GCS som är nedåt 8. Alltså de andas eller snarkar men riskerar att i närtid mista luftvägen pga nedsatt medvetande, aspiration etc.

B - Breathing. Patienter som har nedsatt saturation/ventilation, ex pga lungödem, pneumoni, lungkontusion, lungemboli, KOL etc. Såklart är det inte alltid jag vet exakt diagnos initialt, utan man går på vitalparametrar, blodgas och kliniskt intryck.

C - Chock. Här får man se att det är inte tuben i halsen som gör skillnad utan att man söver patienten vilket bl a tar bort andningsarbetet för patienten. Kan ex vara vid sepsis med stigande laktat, även trauma, blödning etc.

D - "Disability" eller Neuro. Patienter med potentiella hjärnskador, hjärnblödning och liknande. Dessa patienter sövs för att minska sekundära effekter av hjärnskadan. Status Epilepticus kan också inkluderas här.

E - Event. Alltså vad händer med patienten härnäst. Patient med bilaterala femur frakturer kanske bör sövas i tidigt skede för smärtlindring. Intoxikerad patient som sviktar i medvetande. Agiterad trauma patient som ska på CT. 

Erfarenhet i dessa situationer är viktigt. Framförallt tänker jag på förloppet. Finns det risk för att denna patient med sepsis kommer att sövas inom 24 timmar? I så fall är det bättre att söva nu istället för att vänta 12 timmar och sedan söva med sämre utgångspunkt. Precis som vi sätter in vätska och antibiotika tidigt bör vi överväga sövning tidigt enligt ovan riktlinjer.

De flesta intubationer jag gör på akutmottagningen är alltså relativt "planerade", jag har tid ( några minuter i alla fall ) att göra en bedömning, t o m prata med patient eller anhöriga. Såklart får jag en del patienter där det är lite mer brådskande.

RSI är idag en säker behandling (med rätt utbildning) bl a tack vare moderna läkemedel.
Min standard för RSI är Succinylcholine och Etomidate. Ibland använder jag något ickedepolariserande vid hyperkalemi eller liknande. Vissa använder Ketamine och Rocuronium som ett generellt förstahandsval.

Som synes är intubation och sövning en fundamental del av ett akut omhändertagande och en viktig behandling. Med erfarenhet blir detta lite av en magkänsla. Ibland är det inte tydligt om det är ett A eller C problem men om patienten snuddar vid flera indikationer kan sammantaget finnas indikation för intubation.

Oavsett vem som utför själva intubationen så är det av vikt att man som akutläkare kan indikationerna för detta. I samma andetag vill jag säga att det underlättar om sköterskorna på akutkliniken också utbildas i detta.  Den kollektiva kunskapen och koll på patienten gör att beslutet tas att patienten ska sövas/intuberas. Kollektiv kunskap är viktig inte minst vad gäller läkemedel och sköterskorna bör också utbildas i indikationer och kontraindikationer vad gäller sövande och relaxerande läkemedel för att höja den generella säkerheten.

Patienter som har sövningsindikation men ej intuberas utsätts för stor risk och utebliven sövning kan få fatala konsekvenser. Detta är en fundamental skillnad mellan akutsjukvård och planerad anestesi där själva sövningen kan vara den största risken.

Internationellt går utvecklingen mot att akutläkare själva söver sina patienter. Detta kan tyckas ologiskt då många hävdar att anestesikliniken är bäst skickad att sköta detta. För att förklara denna utveckling får man titta lite på hur saker förhåller sig.

De flesta sjukhus i Sverige har anestesijour dygnet runt på huset (dock inte alla sjukhus). För att gå jour på anestesin går man i regel en introduktion 3-6 månader för att sedan vara primärjourskompetent. Då ingår ett antal intubationer på operation etc. I Norge och Danmark är man i regel jourkompetent efter 3 månader. En del av anestesijourerna är alltså vikarierande läkare före AT eller ST-läkare i Anestesi.
Låt oss anta att 50% av anestesijourerna i Sverige är icke specialister. Dessa byts ständigt ut och kompetensen sänks automatiskt varje gång någon skall introduceras.

Internationellt har akutläkare liknande upplärningsfas med introduktion på operationssal etc. Sedan sköter man akuta intubationer under resten av sin ST (under handledning av akutläkarspecialist) och fortsätter med detta i 30 år (hela karriären).
Min erfarenhet är att det är mest själva handgreppen och teknikerna man lär sig initialt på operationssal. Taktiken kring akuta intubationer, läkemedel, indikationer och risk skiljer sig markant och utvecklingen går framåt även här (DSI, apneic oxygenation, epiglottoscopy etc)
Alltså vill jag mena att ständigt syssla med planerade sövningar på operation har ett begränsad värde om man vill bli bra på akuta situationer. Jag tror de anestesiologer som är duktiga på akuta sövningar i Sverige är det för att de håller på med just akuta situationer.

Vem är bäst på att intubera akut, anestesiologer eller akutläkare? Jag har träffat traumaanestesiologer i USA som intuberat över 7000 traumapatienter. Det kommer ju vara ganska svårt att slå den erfarenheten. För mig är dock denna fråga sekundär. Det som är intressant ur systemperspektiv är snarare vad för kompetens krävs för att göra ett fullgott jobb?

Vissa små sjukhus exempelvis Kiruna eller Enköping har inte anestsiologjour på huset efter klockan 5. Alltså, om vi leker med tanken att alla patienter i Sverige skulle få tillgång till en specialist i anestesi dygnet runt skulle vi antagligen behöva dubbla antalet anestesiologer ( de ska ha jourkomp också ). Större delen av jouren skulle de inte intubera. Det är inte en "viable option" med hänsyn till kostnadseffektivitet.

Jag tror kostnadseffektiviteten är en delförklaring till varför akutläkare tar över detta. Akutläkare är ständigt exponerade för akuta situationer och blir experter på bedömning och handläggning. Visst, man intuberar inte lika ofta som om man skulle stå på operation men detta har inte visat sig vara nödvändigt. Och framför allt - man är alltid närvarande. Ringer man på en anestesijour kan man inte vara säker på vad för kompetens man får - allt ifrån en erfaren specialist till en "vick före AT" med 3 månaders introduktion eller någon som är hemma men kan komma in om en halvtimme. ( Kanske ska jag förtydliga att jag visst träffat duktiga läkare som bara gjort 3 månaders introduktion och en del specialister som inte har koll på läget. Detta resonemang är inte till för att ta åt sig eller att värdera sin personliga roll - vi talar om system för att få en positiv effekt på patientomhändertagandet på 75 akutmottagningar dygnet runt i Sverige ).  Ett system med akutläkare som intuberar gör att vi om 30-40 år har en medianläkare som är specialistutbildad, intuberingsvan och hållit på med akutsjukvård i 15 år. ( Jag själv har alltså inte ens kommit upp till mediannivå om man tittar till USA - tänkvärt ).

Skall man som akutläkare utbildas i akuta luftvägar/sövning är det naturligtvis svårt på de allra minsta sjukhusen, dels är volymen mindre men framför allt finns ofta ingen handledare på plats. Akutläkarutbildning bör alltså ske på större akutmottagningar där både volym och kompetens finns.
Organisationen bör likna de mindre sjukhusen, där man som akutläkare tar allt som kommer genom dörren, även de kritiskt sjuka. För mig är det naturligt att om man kan intubationsindikationer och klinisk bedömning att man också utför detta. Omvänt, jag har svårt att se hur man lär ut intubationskriterier och handläggning efter man intuberat om man inte också utför detta.

Till detta kan läggas att akutläkare också sederar patienter exempelvis för höftledluxationer med reposition, elkonverteringar etc. Detta är en kostnadseffektiv konstruktion då man sparar pengar genom att undvika inläggningar. Sederar man patienter bör man också ha kompetens att ta hand om komplikationer inklusive intubering etc.

Ibland får jag frågan av yngre läkare som vill bli akutläkare vart i Sverige man skall utbilda sig. Jag rekommenderar att man först arbetar ett år på anestesiklinik. Detta eftersom de flesta nuvarande akutläkarutbildningar har alltför dålig utbildning i sövning och andra livräddande moment. Jag skulle önska att relationen mellan anestesikliniker och akutkliniker kunde förbättras så att man hade en gemensam målbild och utnyttjade varandras kompetenser mer. Under ett antal år framöver tror jag anestesirandningen för blivande akutläkare bör vara ett år plus minus 6 månader. Detta lite beroende på hur effektiv anestesirandningen är och akutmottagningens utbildningsvärde i övrigt. Den bör också läggas tidigt i ST-utbildningen.

I svenska läkares världsbild är akutmottagningen ingen plats för riktigt sjuka patienter. Hur denna utveckling kunde ske är ju egentligen mot all logik. Vi klagar på att patienter söker med banala åkommor men är patienten riktigt sjuk har vi ihåliga system med bristande kontinuitet. Akutsjukvård är därmed nytt för de allra flesta i Sverige och målbilden är otydlig. För mig som kommer från andra sidan är det tvärtom - när patienten är riktigt sjuk vet både jag och sköterskorna vad vi ska göra - patienten ska ingenstans, patienten har kommit rätt.

Jag har skrivit ett inlägg på SWESEM's blog med liknande tema för den som är intresserad, delta gärna i debatten om du vill. En hälsosam diskussion bör föra frågan framåt.