Inom kirurgin är det känt att ju mer man opererar desto bättre resultat får man. Numera arbetar man systematiskt med att samla olika typer av operationer till ett fåtal kirurger för att få bästa resultat. Förbi är den tid då alla kirurger opererade allt och det finns nu en rad subspecialiteter inom kirurgin. Exempelvis barnhjärtkirurgi centreras till Göteborg och Lund. Tittar man historiskt ingick även ortopedi och anestesi inom kirurgin men dessa har nu blivit egna specialiteter.
För diagnosbaserad sjukvård som inte är akut synes detta vara en rimlig lösning. Man ser positiva effekter av en systemförändring.
På liknande sätt kan man resonera inom akutsjukvården. Idag finns över 33 400 (år 2009) yrkesverksamma läkare i Sverige. De flesta gör AT och ST och ägnar en del av denna tid på en akutmottagning. Låt oss uppskatta att ca 3 års heltidsarbete av den enskildes karriär tillbringas på akutmottagningen (fördelat på AT och ST sammantaget). Alltså akutmottagningsarbete delas på närmare 30 000 läkare som avsätter ca 3 år under en karriär. (Liknar närmast ett värnpliktssystem).
Att införa ett akutläkarsystem innebär alltså att man istället professionaliserar akutmottagningens arbete till ett fåtal läkare exempelvis 1000 specialister i akutsjukvård. Istället för att dessa arbetar 3 år av sin karriär på akutmottagning kan de vara verksamma i närmare 30 år.
Enbart genom att omorganisera akutsjukvården kan man alltså få fram ökad kontinuitet och kvalitet utan ökad kostnad. Det torde vara intressant för alla parter i samhället.
Varför har denna förbätttring inte skett såsom det har på andra områden inom vården? En del av svaret kan vara att svensk sjukvård inte fungerar som en enhetlig organisation. Alla kliniker på ett sjukhus har en egen agenda och en egen budget. Det är klinikens resultat man kämpar för i första hand. För att lyckas med akutsjukvård behövs en ledning som styr och sätter patienternas säkerhet före klinikernas särintressen. Frågan kan oftast inte lämnas till klinikerna själva då akutmottagningens uppdrag i grunden riktar sig mot befolkningen och dess säkerhet, inte sjukhusets kliniker. I förlängningen bör man överväga att akutsjukvård lyfts som ett eget verksamhetsområde med egen budget som utgår ifrån befolkningens behov.
Det finns också en "motsatt" princip inom akutsjukvården. Akut sjukdom är en folksjukdom och kan inträffa överallt, närsomhelst och alla kan drabbas. Det vore alltså inte rimligt att samla alla akuta sjukdomsförlopp till 10 läkare som har öppet dagtid på ett ställe i Sverige. Tillgängligheten till kvalificerad vård är minst lika viktig som den som utför den.
Denna princip kolliderar också med klinikers intressen när man centrerar akutsjukvården till 1000 specialister i Sverige. Infektionskliniken vill besluta om antibiotika, anestesikliniken vill besluta om intubering, röntgenkliniken vill besluta om ultraljud etc.
Här förenklas omorganisationen om övriga kliniker ansluter sig till systemförändringen och ser vad patienten behöver. Det viktiga är att patienten får antibiotika, att patienten intuberas och ultraljud görs utan fördröjning. Att lära upp en akutläkare att göra detta är inte svårare än att lära klinikens egna läkare att göra detsamma. Akutläkares kompetens är vetenskapligt förankrad i litteraturen.
Hur många akutläkare behövs i Sverige i framtiden? I Sverige finns ca 60-74 akutmottagningar som har tillsammans 2.4 miljoner akutbesök per år. Om man uppskattar att det behövs 6.1 heltidsanställda läkare att bemanna en akutmottagning dygnet runt behövs som minimum 6.1 x 74 = 451 specialister i akutsjukvård (120 timmar i månaden per läkare faktisk arbetstid, 30,5 dagar per månad = 6.1). Om man räknar hur många läkare det behövs för att ta hand om 2.4 miljoner patientbesök per år blir det 833 specialister i akutsjukvård (om man räknar på 120 timmars klinisk arbetstid per månad och 2 patienter per timme). Lägg till buffert för sjukdom, ledighet, semester, vidareutbildning, handledning etc och jag tror man landar på närmare 1200 specialister i akutsjukvård. Möjligen kan man klara sig på färre om man utvecklar andra funktioner på akutmottagningen såsom midlevel practitioners etc.
Alltså kanske en rimligare siffra är 700 - 1000 specialister inom akutsjukvård. Såklart finns en osäkerhet i att vi också har ett ökande antal patienter de kommande åren.
För att återknyta till det första resonemanget om att specialisera funktioner så kan man trimma akutläkarens roll med modern organisation och arbetsfördelning såsom den utvecklats internationellt.
När klinikerna också tar sitt ansvar i akutprocessen med inskrivning etc minskar behovet av antal akutläkare vilket indirekt ökar akutläkarens kompetens då vi sprider ut akutläkararbete på färre antal akutläkare. Dessutom blir det mer görligt att bygga upp en organisation ju färre akutläkare vi behöver.
Utsikten att lyckas har avsevärt ökat då Socialstyrelsen sagt sig godkänna Akutsjukvård som basspecialitet från och med 2015. De som nu börjar i en basspecialitet kommer också att finnas kvar jämfört med dubbelspecialister som gärna återfaller till sin basspecialitet. När antalet akutläkare växer kan man också införa akutläkarorganisation vilket ytterligare gör det attraktivt för specialister att vara kvar på akutmottagningen. Avgörande blir om vi får stöd av samhället (representerat av politiker och befolkning) att genomföra denna omorganisation.
söndag 30 november 2014
måndag 25 augusti 2014
Ur askan i elden
Svensk akutsjukvård - var är vi? Vad har vi åstadkommit? Vart är vi på väg?
På nittiotalet började diskussionen kring akutläkare inom Svensk Kirurgisk Förening. Några år senare bildades svensk förening för akutmedicin och senare SWESEM, som var oberoende av svensk internmedicin.
För mig började det år 2000 då Södersjukhuset drog igång sitt akutläkarprojekt och KS också startade ett projekt i samma anda. Jag var nummer 7 på Södersjukhuset.
Den gängse ordningen känner de flesta till, olika jourlinjer som bemannar akutmottagningen, vanligen oerfarna och även olegitimerade läkare utan utbildning i akutsjukvård.
Att blanda sig i detta system var kontroversiellt - det blev med ens tydligt att trots sakliga argument för att förbättra både flöden och kvalitet var vi långt ifrån önskvärda. På Södersjukhuset kallades vi "akutläkare light" och liknande. Ortopeden brukade "dumpa" patienter på oss, gamla som fallit och ej hade misstänkt fraktur blev helt plötsligt "akutläkarfall".
Det belyser den kultur som jag vänder mig emot - att man kan välja vilka patienter man vill ta sig an på akutmottagningen. Detta synsätt appliceras indirekt även på akutläkarna - ni kan se dessa patienter men inte andra, ni kan göra vissa saker men inte andra. Alla vill hålla på sitt, hur vården blir för patienten är i det närmaste ointressant.
Enligt min mening finns inte akutmottagningar eller akutsjukvård i Sverige. Egentligen är det specialistkliniker som huserar under samma tak och har "jouröppet". Det är på klinikernas villkor patienterna får söka, och de blir bedömda utifrån klinikens mallar och ramar.
Ju större sjukhus desto fler silon och snävare ramar för patienterna.
I logisk mening skulle alla patienter först gå till en generalist för all sin vård och behövs klinikernas kompetens så skickas man till klinikens akutjour för behandling/inläggning. Detta system var verklighet på den tiden vi hade provinsialläkare som ofta kunde nås dygnet runt och hade stor bredd i sitt kunnande. Det är utifrån denna kultur som svenska akutmottagningar skall betraktas. De är bemannade för att ta hand om patienter som redan är bedömda och kan tilldelas en lämplig klinik. De är inte bemannade med kompetens för att ta ett oplanerat eller osorterat flöde av patienter.
Om man inte beaktar behovet av akutsjukvård så var det gamla systemet fungerande.
Vi har dock idag stor möjlighet att påverka utfallet av en rad olika akuta sjukdomstillstånd, där tiden till behandling påverkar utfallet. Ska alla patienter ta vägen via primärvården först blir det en systematisk fördröjning i systemet. Stroke, hjärtinfarkt, trauma, sepsis, meningit och andra infektioner etc bör snarast bege sig till sjukhuset där lämpliga resurser finns för de mest sjuka.
Men vilka patienter är det då som ska till sjukhuset, hur vet man om man är akut sjuk?
Här är den springande punkten. Vill man ha bra resultat inom akutsjukvården med snabb behandling måste man be patienterna komma direkt till akutmottagningen - vi kan omöjligt veta exakt vilka patienter som är mest sjuka på förhand.
Istället för gårdagens provinsialläkare som sorterade i patientens hembyggd finns i framtiden akutläkaren på sjukhusets akutmottagning. Inte för att ersätta klinikernas jourlinjer utan för att sortera och stabilisera patienterna momentant utan fördröjning. Den funktion som idag inte finns. Den som kallas akutsjukvård internationellt (Emergency Medicine) och baseras på akutläkare.
Vinsten är dubbel, dels får patienter som visar sig vara akut sjuka snabbare behandling med närhet till avancerad hjälp om så behövs. Dessutom sorterar man patienter med mindre akut sjukdom till lämplig vårdnivå och minskar belastning på övriga kliniker. Något annat har akutläkare aldrig varit och kommer aldrig att bli. Kostnaden är i teorin neutral - akutläkare kostar pengar men samtidigt behöver övriga kliniker mindre resurser då de koncentrerar sig på patienter som ska läggas in. Kvaliteten ökar för patienterna, både i det akuta skedet på akutmottagningen och på avdelningen. Win win?
Bland första generationens akutläkare ( och svenska läkare i allmänhet ) i Sverige var det få som förstod detta. Man anammade rakt av klinikernas vårdprogram och rutiner och trodde sig utbilda akutläkare. Man definerade helt enkelt akutläkare som en läkare som arbetar på akutmottagningen, och antog att klinikerna stod för kompetensen av akutsjukvård. Kunde man bara allas rutiner var man i princip akutläkare.
Detta skapar två problem. Dels blir kompetenskraven på blivande akutläkare orimligt höga - att tro att en läkargrupp ska kunna ersätta alla jourlinjer på ett sjukhus är orimligt och saknar motsvarighet internationellt.
Dessutom utbildas inte akutläkarna i sin egen yrkesroll - hur man stabiliserar och behandlar alla ur det akuta perspektivet, hur man sorterar till andra kliniker och primärvård och hur man agerar i ett oselekterat och oplanerat flöde. I teorin kan man göra mer skada än nytta - vilket också sker - genom att göra ett sämre jobb med patienter som skall läggas in jämfört med klinikernas egna läkare samt inte förbättra flöde eller tid till behandling för samtliga patienter.
Som oftast är dock akutläkarna en förbättring i systemet - inte för att de i sak utför rätt uppgifter men för att övriga kliniker ändå har låg prioritet på vad som sker med akutpatienterna - de är utlämnade till rotarande underläkare/AT-läkare/vik före AT som har lägst kompetens bland klinikens läkare.
På detta sätt har akutläkare idag spridits till 15 eller fler ställen i Sverige i varierande form.
Detta är en framgång. Akutläkare applicerar ett helhetstänk i sin vardag kring enskilda patienter. De börjar titta på helheten på akutmottagningen. De lär sig av sina misstag och eftersom de fortsätter arbeta på akutmottagningen ökar kvaliteten på omhändertagandet av patienterna. Acceptansen bland andra kliniker ökar också gradvis för akutläkare. Denna utveckling har nu kommit så långt att jag ser den som ostoppbar. Snöbollen är i rullning.
Man kan också vända på steken. Hur utbildar vi akutläkare? Utbildar vi akutläkare?
Jag jämför med hur man utbildar i USA, min egen referens.
En ST-läkare i USA arbetar närmare 55 timmar i veckan. Under större delen av tiden är detta handledd tid på akutmottagningen. Samtliga patientmöten är numera direkt handledda av specialist i akutsjukvård. I början av ST-utbildningen ser man i snitt 1 patient i timmen, vilket snabbt ökar till mer än det dubbla. Det ger, om man räknar med 1.5 år av den 3-åriga ST-utbildningen i USA på akutmottagningen, ca 7.150 handledda patientfall per ST-läkare (1 patient per timme x 55 timmar x 26 veckor + 2 patienter per timme x 55 x 52 veckor). Dessa patientfall handläggs i ett system anpassat för akutsjukvård, där hela spektrummet av patienter ses. Patientfallen handleds av akutläkare och praktiska färdigheter som intubation, RSI, ultraljud, vasopressorer etc är integrerat i denna miljö. Också överlämnande av patientansvar ingår som en naturlig del i systemet och man utbildas i att hantera likartade patientfall på olika sätt beroende på resurser, konsulter, tid på dygnet, söktryck etc. Dessutom blir man utbildad i att som regel handha 4-7 patienter åt gången under större delen av sin utbildning.
En svensk ST-läkare har ca 36 timmar i veckan som grund. Med exempelvis Södersjukhusets poängsystem som kompenserar i tid för obekväm arbetstid blir nettotiden mindre, kanske 25 timmar i veckan. Låt oss anta att man arbetar halva tiden av sin 5-åriga utbildning på akutmottagningen, och ser initialt 1 patient per timme vilket i slutet ökar till uppskattningsvis 1.6 patient per timme. Fler patienter per timme är svårt att se för ST-läkare i Sverige då de utför andra klinikers sysslor som inläggningsarbete, medicinlistor etc. Det ger analogt 4.540 patientfall ( 1 x 25 x 44 + 1.6 x 25 x 86 ) för en svensk ST-läkare. Majoriteten av dessa är av naturliga skäl inte handledda av akutläkare, en del är handledda av andra specialister.
Handledning ifrån andra specialister sker ofta som direktiv där ST-läkare informeras hur patienten skall handläggas utifrån klinikens handlingsplan snarare än en diskussion om differentialdiagnoser och riskdiagnoser. I Sverige är det mer ovanligt att specialisten också undersöker patienten, ofta är det telefonrådgivning, vilket tar bort en stor del av inlärningspotentialen av patientfallet. Många tider på dygnet handlägger ST-läkarna patienter utan direkt handledning. Ska man beakta semester och andra förmåner påverkar det ytterligare utbildningens längd/innehåll.
Värdet av patientmöten under direkt handledning är givet, jämför med kirurger och antal operationer etc ( även om siffror såklart inte säger allt ).
Randutbildning är både i USA och Sverige generellt mindre givande för ST-läkaren. I USA finns minimikrav på intensivvårdsplacering och denna är förlaggd tidigt i utbildningen så att man kan applicera sina färdigheter under andra hälften av sin ST-utbildning. Fortfarande i Sverige randar sig ST-läkare i intensivvård under senare delen av sin utbildning och kunskapsnivån på vad man efter randning behärskar är varierande, för att uttrycka det milt.
Internutbildning varierar på olika ställen i Sverige, men även här är nedre gränsen för vad ST-läkare i Sverige läser och testas på för låg. Vissa ST-läkare i Sverige har varken studierektor eller handledning av akutläkare. Därtill följer att man arbetar i ett system som inte är organiserat kring akutsjukvård utan klinikvård.
I ljuset av detta drar jag ett antal slutsatser:
1. Handledningen inom akutsjukvård måste öka markant. De som i Sverige vill utbilda akutläkare måste ha en plan (budget) för att anställa specialister i akutsjukvård som handledare. Eftersom det finns mycket få specialister i Sverige måste de flesta importeras ifrån andra länder de närmaste åren.
2. Organisationen på akutmottagingen måste snarast läggas om så att akutläkare ser fler patienter och samtidigt lär sig avhända inläggningsarbete till övriga jourläkare. Svenska ST-läkare ser redan som det är färre patienter under sin utbildning än i USA ( trots längre utbildningstid ) och är än mer beroende av ett optimal organisation för akutsjukvård för sin utbildning.
3. Internutbildning bör utformas som heltäckande och spänna över 5 år. I USA är minimum 5 timmar schemabundet i veckan. Här borde man gå samman i nätverk och inte uppfinna lokala modeller på varenda utbildningsort. Enklast är att ett amerikanskt utbildningsprogram skicka över sitt material med föreläsningar. Även för examinering kan man undvika att uppfina hjulet igen.
4. Ett alternativ är för sjukhus att inte utbilda akutläkare utan att köpa utbildningsplatser till sina blivande akutläkare, antingen i Sverige eller utomlands. Danskar skickar läkare till Linköping, Saudiarabien köper utbildningsplatser i USA.
5. Naturligtvis kan man även rekrytera specialister direkt, de flesta kommer man att finna utomlands. Flera länder i mellanöstern rekryterar specialister på olika områden, akutsjukvård inkluderat.
Vi kommer de närmaste åren att behöva diskutera vilka sjukhus som kan utbilda akutläkare och vad för resurser som krävs. Alla kommer att behöva syna sin organsiation och kompetens. Det är vi själva som bestämmer ambitionsnivå för vår utbildning och därmed den kompetens som våra patienter möter.
Akutsjukvård blir en basspecialitet år 2015 i Sverige. En bedrift vi har ansvar att förvalta. Ur askan i elden.
På nittiotalet började diskussionen kring akutläkare inom Svensk Kirurgisk Förening. Några år senare bildades svensk förening för akutmedicin och senare SWESEM, som var oberoende av svensk internmedicin.
För mig började det år 2000 då Södersjukhuset drog igång sitt akutläkarprojekt och KS också startade ett projekt i samma anda. Jag var nummer 7 på Södersjukhuset.
Den gängse ordningen känner de flesta till, olika jourlinjer som bemannar akutmottagningen, vanligen oerfarna och även olegitimerade läkare utan utbildning i akutsjukvård.
Att blanda sig i detta system var kontroversiellt - det blev med ens tydligt att trots sakliga argument för att förbättra både flöden och kvalitet var vi långt ifrån önskvärda. På Södersjukhuset kallades vi "akutläkare light" och liknande. Ortopeden brukade "dumpa" patienter på oss, gamla som fallit och ej hade misstänkt fraktur blev helt plötsligt "akutläkarfall".
Det belyser den kultur som jag vänder mig emot - att man kan välja vilka patienter man vill ta sig an på akutmottagningen. Detta synsätt appliceras indirekt även på akutläkarna - ni kan se dessa patienter men inte andra, ni kan göra vissa saker men inte andra. Alla vill hålla på sitt, hur vården blir för patienten är i det närmaste ointressant.
Enligt min mening finns inte akutmottagningar eller akutsjukvård i Sverige. Egentligen är det specialistkliniker som huserar under samma tak och har "jouröppet". Det är på klinikernas villkor patienterna får söka, och de blir bedömda utifrån klinikens mallar och ramar.
Ju större sjukhus desto fler silon och snävare ramar för patienterna.
I logisk mening skulle alla patienter först gå till en generalist för all sin vård och behövs klinikernas kompetens så skickas man till klinikens akutjour för behandling/inläggning. Detta system var verklighet på den tiden vi hade provinsialläkare som ofta kunde nås dygnet runt och hade stor bredd i sitt kunnande. Det är utifrån denna kultur som svenska akutmottagningar skall betraktas. De är bemannade för att ta hand om patienter som redan är bedömda och kan tilldelas en lämplig klinik. De är inte bemannade med kompetens för att ta ett oplanerat eller osorterat flöde av patienter.
Om man inte beaktar behovet av akutsjukvård så var det gamla systemet fungerande.
Vi har dock idag stor möjlighet att påverka utfallet av en rad olika akuta sjukdomstillstånd, där tiden till behandling påverkar utfallet. Ska alla patienter ta vägen via primärvården först blir det en systematisk fördröjning i systemet. Stroke, hjärtinfarkt, trauma, sepsis, meningit och andra infektioner etc bör snarast bege sig till sjukhuset där lämpliga resurser finns för de mest sjuka.
Men vilka patienter är det då som ska till sjukhuset, hur vet man om man är akut sjuk?
Här är den springande punkten. Vill man ha bra resultat inom akutsjukvården med snabb behandling måste man be patienterna komma direkt till akutmottagningen - vi kan omöjligt veta exakt vilka patienter som är mest sjuka på förhand.
Istället för gårdagens provinsialläkare som sorterade i patientens hembyggd finns i framtiden akutläkaren på sjukhusets akutmottagning. Inte för att ersätta klinikernas jourlinjer utan för att sortera och stabilisera patienterna momentant utan fördröjning. Den funktion som idag inte finns. Den som kallas akutsjukvård internationellt (Emergency Medicine) och baseras på akutläkare.
Vinsten är dubbel, dels får patienter som visar sig vara akut sjuka snabbare behandling med närhet till avancerad hjälp om så behövs. Dessutom sorterar man patienter med mindre akut sjukdom till lämplig vårdnivå och minskar belastning på övriga kliniker. Något annat har akutläkare aldrig varit och kommer aldrig att bli. Kostnaden är i teorin neutral - akutläkare kostar pengar men samtidigt behöver övriga kliniker mindre resurser då de koncentrerar sig på patienter som ska läggas in. Kvaliteten ökar för patienterna, både i det akuta skedet på akutmottagningen och på avdelningen. Win win?
Bland första generationens akutläkare ( och svenska läkare i allmänhet ) i Sverige var det få som förstod detta. Man anammade rakt av klinikernas vårdprogram och rutiner och trodde sig utbilda akutläkare. Man definerade helt enkelt akutläkare som en läkare som arbetar på akutmottagningen, och antog att klinikerna stod för kompetensen av akutsjukvård. Kunde man bara allas rutiner var man i princip akutläkare.
Detta skapar två problem. Dels blir kompetenskraven på blivande akutläkare orimligt höga - att tro att en läkargrupp ska kunna ersätta alla jourlinjer på ett sjukhus är orimligt och saknar motsvarighet internationellt.
Dessutom utbildas inte akutläkarna i sin egen yrkesroll - hur man stabiliserar och behandlar alla ur det akuta perspektivet, hur man sorterar till andra kliniker och primärvård och hur man agerar i ett oselekterat och oplanerat flöde. I teorin kan man göra mer skada än nytta - vilket också sker - genom att göra ett sämre jobb med patienter som skall läggas in jämfört med klinikernas egna läkare samt inte förbättra flöde eller tid till behandling för samtliga patienter.
Som oftast är dock akutläkarna en förbättring i systemet - inte för att de i sak utför rätt uppgifter men för att övriga kliniker ändå har låg prioritet på vad som sker med akutpatienterna - de är utlämnade till rotarande underläkare/AT-läkare/vik före AT som har lägst kompetens bland klinikens läkare.
På detta sätt har akutläkare idag spridits till 15 eller fler ställen i Sverige i varierande form.
Detta är en framgång. Akutläkare applicerar ett helhetstänk i sin vardag kring enskilda patienter. De börjar titta på helheten på akutmottagningen. De lär sig av sina misstag och eftersom de fortsätter arbeta på akutmottagningen ökar kvaliteten på omhändertagandet av patienterna. Acceptansen bland andra kliniker ökar också gradvis för akutläkare. Denna utveckling har nu kommit så långt att jag ser den som ostoppbar. Snöbollen är i rullning.
Man kan också vända på steken. Hur utbildar vi akutläkare? Utbildar vi akutläkare?
Jag jämför med hur man utbildar i USA, min egen referens.
En ST-läkare i USA arbetar närmare 55 timmar i veckan. Under större delen av tiden är detta handledd tid på akutmottagningen. Samtliga patientmöten är numera direkt handledda av specialist i akutsjukvård. I början av ST-utbildningen ser man i snitt 1 patient i timmen, vilket snabbt ökar till mer än det dubbla. Det ger, om man räknar med 1.5 år av den 3-åriga ST-utbildningen i USA på akutmottagningen, ca 7.150 handledda patientfall per ST-läkare (1 patient per timme x 55 timmar x 26 veckor + 2 patienter per timme x 55 x 52 veckor). Dessa patientfall handläggs i ett system anpassat för akutsjukvård, där hela spektrummet av patienter ses. Patientfallen handleds av akutläkare och praktiska färdigheter som intubation, RSI, ultraljud, vasopressorer etc är integrerat i denna miljö. Också överlämnande av patientansvar ingår som en naturlig del i systemet och man utbildas i att hantera likartade patientfall på olika sätt beroende på resurser, konsulter, tid på dygnet, söktryck etc. Dessutom blir man utbildad i att som regel handha 4-7 patienter åt gången under större delen av sin utbildning.
En svensk ST-läkare har ca 36 timmar i veckan som grund. Med exempelvis Södersjukhusets poängsystem som kompenserar i tid för obekväm arbetstid blir nettotiden mindre, kanske 25 timmar i veckan. Låt oss anta att man arbetar halva tiden av sin 5-åriga utbildning på akutmottagningen, och ser initialt 1 patient per timme vilket i slutet ökar till uppskattningsvis 1.6 patient per timme. Fler patienter per timme är svårt att se för ST-läkare i Sverige då de utför andra klinikers sysslor som inläggningsarbete, medicinlistor etc. Det ger analogt 4.540 patientfall ( 1 x 25 x 44 + 1.6 x 25 x 86 ) för en svensk ST-läkare. Majoriteten av dessa är av naturliga skäl inte handledda av akutläkare, en del är handledda av andra specialister.
Handledning ifrån andra specialister sker ofta som direktiv där ST-läkare informeras hur patienten skall handläggas utifrån klinikens handlingsplan snarare än en diskussion om differentialdiagnoser och riskdiagnoser. I Sverige är det mer ovanligt att specialisten också undersöker patienten, ofta är det telefonrådgivning, vilket tar bort en stor del av inlärningspotentialen av patientfallet. Många tider på dygnet handlägger ST-läkarna patienter utan direkt handledning. Ska man beakta semester och andra förmåner påverkar det ytterligare utbildningens längd/innehåll.
Värdet av patientmöten under direkt handledning är givet, jämför med kirurger och antal operationer etc ( även om siffror såklart inte säger allt ).
Randutbildning är både i USA och Sverige generellt mindre givande för ST-läkaren. I USA finns minimikrav på intensivvårdsplacering och denna är förlaggd tidigt i utbildningen så att man kan applicera sina färdigheter under andra hälften av sin ST-utbildning. Fortfarande i Sverige randar sig ST-läkare i intensivvård under senare delen av sin utbildning och kunskapsnivån på vad man efter randning behärskar är varierande, för att uttrycka det milt.
Internutbildning varierar på olika ställen i Sverige, men även här är nedre gränsen för vad ST-läkare i Sverige läser och testas på för låg. Vissa ST-läkare i Sverige har varken studierektor eller handledning av akutläkare. Därtill följer att man arbetar i ett system som inte är organiserat kring akutsjukvård utan klinikvård.
I ljuset av detta drar jag ett antal slutsatser:
1. Handledningen inom akutsjukvård måste öka markant. De som i Sverige vill utbilda akutläkare måste ha en plan (budget) för att anställa specialister i akutsjukvård som handledare. Eftersom det finns mycket få specialister i Sverige måste de flesta importeras ifrån andra länder de närmaste åren.
2. Organisationen på akutmottagingen måste snarast läggas om så att akutläkare ser fler patienter och samtidigt lär sig avhända inläggningsarbete till övriga jourläkare. Svenska ST-läkare ser redan som det är färre patienter under sin utbildning än i USA ( trots längre utbildningstid ) och är än mer beroende av ett optimal organisation för akutsjukvård för sin utbildning.
3. Internutbildning bör utformas som heltäckande och spänna över 5 år. I USA är minimum 5 timmar schemabundet i veckan. Här borde man gå samman i nätverk och inte uppfinna lokala modeller på varenda utbildningsort. Enklast är att ett amerikanskt utbildningsprogram skicka över sitt material med föreläsningar. Även för examinering kan man undvika att uppfina hjulet igen.
4. Ett alternativ är för sjukhus att inte utbilda akutläkare utan att köpa utbildningsplatser till sina blivande akutläkare, antingen i Sverige eller utomlands. Danskar skickar läkare till Linköping, Saudiarabien köper utbildningsplatser i USA.
5. Naturligtvis kan man även rekrytera specialister direkt, de flesta kommer man att finna utomlands. Flera länder i mellanöstern rekryterar specialister på olika områden, akutsjukvård inkluderat.
Vi kommer de närmaste åren att behöva diskutera vilka sjukhus som kan utbilda akutläkare och vad för resurser som krävs. Alla kommer att behöva syna sin organsiation och kompetens. Det är vi själva som bestämmer ambitionsnivå för vår utbildning och därmed den kompetens som våra patienter möter.
Akutsjukvård blir en basspecialitet år 2015 i Sverige. En bedrift vi har ansvar att förvalta. Ur askan i elden.
söndag 17 augusti 2014
1970
Akutläkare - behövs det? Är det inte bara ett sätt att locka läkare till akuten, ge lite status åt jobbet? Patienterna är ju ändå mest vårdcentralspatienter som inte borde vara där. Det är ju i och för sig bra att akutläkarna skottar patienter, bara det inte påverkar andra klinikers intressen...
Akutsjukvård prioriteras inte i Sverige på våra akutmottagningar. Principen att den som är sjukast bör ses först följs inte. På en akutmottagning varierar denna måltavla konstant. Ena minuten behöver en äldre patient mest hjälp, nästa minut ett barn. Pediatrikern säger nej till den äldre, medicinaren säger nej till barnet.
Ambulanser har vi sedan 70-talet med ökande kompetens - också det är ett inflytande ifrån USA och andra länder. Här ses patienter utifrån ett prioriteringsystem där den med mest akut behov - oavsett ålder, kön, åkomma etc - ses först. Om akutsjukvårdens principer skall fortsätta på akutmottagningen måste man ha läkare som åtar sig alla typer av patienter. Man måste ha läkare som säger ja till patienter - inte nej.
För patienter som behöver slutenvård måste denna logistik fortsätta - i USA använder man sig mer och mer av hospitalister och generalister - som kan ombesörja vården det första dygnet på sjukhuset - oavsett om åkomman är diffus eller patienten har flera problem som skrider över klinikgränser. Även i detta led behövs ett fungerande mottagande. Dygnet runt. Alla dagar i veckan.
Här har vi det andra exemplet på att akutsjukvård inte prioriteras - kompetensen är inte konstant över dygnet. Sjuksköterskor och ambulanspersonal har de senaste 30 åren haft legitimerad personal dygnet runt alla dagar i veckan. Detta är inte en självklarhet inom läkarkåren, trots att de flesta akutfall kommer utanför kontorstid.
Är det då så viktigt att minska väntetider? Det gör väl bara att fler kommer till akutmottagningen?
Detta är kanske det avgörande argumentet för varför vi inte har akutsjukvård eller akutläkare i Sverige - vi är rädda för att våra fördommar om vårdcentralspatienterna ska besannas.
År 1970 hade Sverige en av de bästa akutorganisationerna i världen. Patienter med akuta problem kom direkt till akutmottagningen. På akutmottagningen fanns i huvudsak specialister som ville ta emot patienterna. Hur kom detta sig? Enkelt. Läkarnas månadslön var relativt sett låg. Man tjänade pengar på att se patienter på akutmottagningen och i öppenvården. Patienten betalade direkt till läkaren, och tog kvittot till försäkringskassan. Där fick patienten igen sina pengar mot uppvisande av kvitto. Kvitto gavs bara av specialister.
På detta sätt tryggades en effektiv tillgänglighet till akutmottagning utan systematisk "patients delay" eller "doctors delay". Kompetensen säkrades också med detta system.
Detta system förhandlades bort - trots protester ifrån läkarförbundet 1970. Man uppfattade att läkarna tjänade för mycket. Istället skulle läkare ha månadslön som alla andra yrkeskategorier. Som kompensation fick läkarna ett förmånligt jouravtal, avtal om semester, föräldraledighet och andra sociala förmåner. Under de följande 10 åren togs de sista incitamenten för patientvård bort.
Det har gått 44 år sedan 1970. Det ekonomiska omställningen har satt sina tydliga spår i vår attityd till patienter. Det är patienternas fel att akutsjukvården inte fungerar är andemeningen som otaliga förståsigpåare basunerar ut.
Samtidigt försvannn specialisterna ifrån akutmottagningen. Ja, de försvann i stor utsträckning ifrån mottagningarna också. Svenska läkare ser minst antal patienter i hela OECD. Antalet patientbesök har halverats år 2003 jämfört med 1975. Däremot har tiden till administration, kommunikation och möten ökat. Antalet sjukhusplatser har minskat ifrån 136 000 till 29 000. Antalet läkarbesök på sjukhus har minskat med 25% trots att vi har tre ggr så många läkare nu och dessa har betydligt färre inneligande patienter att ta hand om. Antalet sjuksköterskor har mer än fördubblats och antal undersköterskor har mer än fyrdubblats.
Det finns alltså ingen anledning att tro att fler läkare och sjuksköterskor ska lösa vårdens kris så länge som huvudaxiomet består - att patienten är problemet.
Idag domineras akutmottagningen av outbildade "läkare" utan legitimation eller specialistkompetens och roteras likt hyrläkare månader i stöten. Detta ger en avsevärd doctors delay, eftersom avgörande beslut om patientens behandling ofta inte tas av dessa läkare utan först när specialist engageras, vilket ibland kan vara dagar senare på ronden eller efter helgen.
År 1970 fanns det inte en enda utbildad akutläkare i USA. Istället hade man en akutmottagning dominerad av outbildade underläkare. Att akutsjukvård skulle vara viktigt var lika främmande då som det är för svenska läkare idag. Ett par saker drev utvecklingen av akutsjukvård framåt. Det legala systemet drev fram kostsamma stämningar för felbehandlingar eller uteblivna behandlingar. När försäkringsbolagen kunde visa att utbildade akutläkare minskade stämningskostnaderna ökade incitamentet att utbilda akutläkare.
Också fall där privata sjukhus skickade akutfall till federala sjukhus för att patienterna inte kunde betala uppmärksammades. Följden blev en nationell lagstiftning (EMTALA) där alla människor - oavsett betalningsförmåga eller problemställning - fick rätt till en screening och behandling av akut sjukdom.
Specialisterkännande av akutläkare 1979, EMTALA 1986 och försäkringsbolagens krav på kvalitet inom akutsjukvården lade grunden för den amerikanska akutsjukvårdens framväxt. Idag är utbildade akutläkare normen på amerikanska akutmottagningar även om de fortsatt behövs fler innan alla läkare på akutmottagningen är specialister i akutsjukvård.
Också kunskapsmängden inom akutsjukvården har utvecklats exponentiellt under de senaste 44 åren, med nya möjligheter att upptäcka och behandla sepsis, stroke, hjärtinfarkt, trauma etc. Den utbildning som behövs idag som specialist på en akutmottagning är mer omfattande jämfört med 1970.
Så medan USA sedan 1970 har utvecklat akutsjukvården har Sverige i det närmaste avvecklat densamma. Vi står nu inför samma situation som amerikanerna gjorde 1970.
År 2015 blir akutsjukvård en basspecialitet i Sverige, 36 år efter USA.
Om akutsjukvård skall ha en chans att etablera sig i Sverige krävs dock fortfarande 2 saker till:
1. En lagstiftning (eller tydlig politisk ambition) som garanterar medborgare rätt till akutsjukvård, likvärdig över landet, likvärdig över dygnet, likvärdig oavsett ålder, kön och betalningsförmåga (ja även svenska läkare behandlar "utomlänspatienter" annorlunda).
2. En ekonomisk struktur som ger incitament för att implementera ovanstående.
Specialistbaserad akutsjukvård är kostnadseffektiv. I USA tar akutläkarna (som utgör 4% av läkarkåren) hand om 11% av öppenvårdsbesöken till en bråkdel av den totala sjukvårdskostnaden.
Utvecklad akutsjukvård är i grunden "ekonomiskt profylaktisk". Det är billigare att behandla en urinvägsinfektion jämfört med att vänta ett par dagar tills patienten utvecklat urosepsis. Detta gäller alla akuta tillstånd som stroke, trauma, hjärtinfarkt etc. Utslaget över 2.5 miljoner patientbesök årligen till våra akutmottagningar betyder sparad tid sparade pengar.
Om detta synsätt ska få genomslagskraft måste pengar kopplas till akutsjukvården.
I praktiken betyder detta en helomvändning och ett närmande mot 1970.
Det måste vara ekonomiskt fördelaktigt för läkare att behandla patienter akut.
Vår läkaretik säger oss att vi skall behandla alla patienter utifrån deras behov.
Men vi kan inte låta våra patienter endast ty sig till vår etik. Det finns ingen studie som visar att läkare är mindre känsliga för ekonomiska styrmedel än andra i samhället. Ovanstående siffror med antal läkare och patientbesök talar sitt tydliga språk.
Mitt praktiska förslag är att likt Holland införa allmänna sjukvårdsförsäkringar.
Det är ekonomiskt fördelaktigt för samhället att ha en utvecklad och specialistbaserad akutsjukvård. Det är medicinskt fördelaktigt för den enskilde patienten såväl som hela gruppen av patienter. Det är etiskt försvarbart.
Därmed måste pengarna följa etiken. Att utlämna patienterna enbart till läkarnas goda vilja har efter 44 år inte visat sig medicinskt, ekonomiskt eller etiskt försvarbart.
Akutsjukvård prioriteras inte i Sverige på våra akutmottagningar. Principen att den som är sjukast bör ses först följs inte. På en akutmottagning varierar denna måltavla konstant. Ena minuten behöver en äldre patient mest hjälp, nästa minut ett barn. Pediatrikern säger nej till den äldre, medicinaren säger nej till barnet.
Ambulanser har vi sedan 70-talet med ökande kompetens - också det är ett inflytande ifrån USA och andra länder. Här ses patienter utifrån ett prioriteringsystem där den med mest akut behov - oavsett ålder, kön, åkomma etc - ses först. Om akutsjukvårdens principer skall fortsätta på akutmottagningen måste man ha läkare som åtar sig alla typer av patienter. Man måste ha läkare som säger ja till patienter - inte nej.
För patienter som behöver slutenvård måste denna logistik fortsätta - i USA använder man sig mer och mer av hospitalister och generalister - som kan ombesörja vården det första dygnet på sjukhuset - oavsett om åkomman är diffus eller patienten har flera problem som skrider över klinikgränser. Även i detta led behövs ett fungerande mottagande. Dygnet runt. Alla dagar i veckan.
Här har vi det andra exemplet på att akutsjukvård inte prioriteras - kompetensen är inte konstant över dygnet. Sjuksköterskor och ambulanspersonal har de senaste 30 åren haft legitimerad personal dygnet runt alla dagar i veckan. Detta är inte en självklarhet inom läkarkåren, trots att de flesta akutfall kommer utanför kontorstid.
Är det då så viktigt att minska väntetider? Det gör väl bara att fler kommer till akutmottagningen?
Detta är kanske det avgörande argumentet för varför vi inte har akutsjukvård eller akutläkare i Sverige - vi är rädda för att våra fördommar om vårdcentralspatienterna ska besannas.
År 1970 hade Sverige en av de bästa akutorganisationerna i världen. Patienter med akuta problem kom direkt till akutmottagningen. På akutmottagningen fanns i huvudsak specialister som ville ta emot patienterna. Hur kom detta sig? Enkelt. Läkarnas månadslön var relativt sett låg. Man tjänade pengar på att se patienter på akutmottagningen och i öppenvården. Patienten betalade direkt till läkaren, och tog kvittot till försäkringskassan. Där fick patienten igen sina pengar mot uppvisande av kvitto. Kvitto gavs bara av specialister.
På detta sätt tryggades en effektiv tillgänglighet till akutmottagning utan systematisk "patients delay" eller "doctors delay". Kompetensen säkrades också med detta system.
Detta system förhandlades bort - trots protester ifrån läkarförbundet 1970. Man uppfattade att läkarna tjänade för mycket. Istället skulle läkare ha månadslön som alla andra yrkeskategorier. Som kompensation fick läkarna ett förmånligt jouravtal, avtal om semester, föräldraledighet och andra sociala förmåner. Under de följande 10 åren togs de sista incitamenten för patientvård bort.
Det har gått 44 år sedan 1970. Det ekonomiska omställningen har satt sina tydliga spår i vår attityd till patienter. Det är patienternas fel att akutsjukvården inte fungerar är andemeningen som otaliga förståsigpåare basunerar ut.
Samtidigt försvannn specialisterna ifrån akutmottagningen. Ja, de försvann i stor utsträckning ifrån mottagningarna också. Svenska läkare ser minst antal patienter i hela OECD. Antalet patientbesök har halverats år 2003 jämfört med 1975. Däremot har tiden till administration, kommunikation och möten ökat. Antalet sjukhusplatser har minskat ifrån 136 000 till 29 000. Antalet läkarbesök på sjukhus har minskat med 25% trots att vi har tre ggr så många läkare nu och dessa har betydligt färre inneligande patienter att ta hand om. Antalet sjuksköterskor har mer än fördubblats och antal undersköterskor har mer än fyrdubblats.
Det finns alltså ingen anledning att tro att fler läkare och sjuksköterskor ska lösa vårdens kris så länge som huvudaxiomet består - att patienten är problemet.
Idag domineras akutmottagningen av outbildade "läkare" utan legitimation eller specialistkompetens och roteras likt hyrläkare månader i stöten. Detta ger en avsevärd doctors delay, eftersom avgörande beslut om patientens behandling ofta inte tas av dessa läkare utan först när specialist engageras, vilket ibland kan vara dagar senare på ronden eller efter helgen.
År 1970 fanns det inte en enda utbildad akutläkare i USA. Istället hade man en akutmottagning dominerad av outbildade underläkare. Att akutsjukvård skulle vara viktigt var lika främmande då som det är för svenska läkare idag. Ett par saker drev utvecklingen av akutsjukvård framåt. Det legala systemet drev fram kostsamma stämningar för felbehandlingar eller uteblivna behandlingar. När försäkringsbolagen kunde visa att utbildade akutläkare minskade stämningskostnaderna ökade incitamentet att utbilda akutläkare.
Också fall där privata sjukhus skickade akutfall till federala sjukhus för att patienterna inte kunde betala uppmärksammades. Följden blev en nationell lagstiftning (EMTALA) där alla människor - oavsett betalningsförmåga eller problemställning - fick rätt till en screening och behandling av akut sjukdom.
Specialisterkännande av akutläkare 1979, EMTALA 1986 och försäkringsbolagens krav på kvalitet inom akutsjukvården lade grunden för den amerikanska akutsjukvårdens framväxt. Idag är utbildade akutläkare normen på amerikanska akutmottagningar även om de fortsatt behövs fler innan alla läkare på akutmottagningen är specialister i akutsjukvård.
Också kunskapsmängden inom akutsjukvården har utvecklats exponentiellt under de senaste 44 åren, med nya möjligheter att upptäcka och behandla sepsis, stroke, hjärtinfarkt, trauma etc. Den utbildning som behövs idag som specialist på en akutmottagning är mer omfattande jämfört med 1970.
Så medan USA sedan 1970 har utvecklat akutsjukvården har Sverige i det närmaste avvecklat densamma. Vi står nu inför samma situation som amerikanerna gjorde 1970.
År 2015 blir akutsjukvård en basspecialitet i Sverige, 36 år efter USA.
Om akutsjukvård skall ha en chans att etablera sig i Sverige krävs dock fortfarande 2 saker till:
1. En lagstiftning (eller tydlig politisk ambition) som garanterar medborgare rätt till akutsjukvård, likvärdig över landet, likvärdig över dygnet, likvärdig oavsett ålder, kön och betalningsförmåga (ja även svenska läkare behandlar "utomlänspatienter" annorlunda).
2. En ekonomisk struktur som ger incitament för att implementera ovanstående.
Specialistbaserad akutsjukvård är kostnadseffektiv. I USA tar akutläkarna (som utgör 4% av läkarkåren) hand om 11% av öppenvårdsbesöken till en bråkdel av den totala sjukvårdskostnaden.
Utvecklad akutsjukvård är i grunden "ekonomiskt profylaktisk". Det är billigare att behandla en urinvägsinfektion jämfört med att vänta ett par dagar tills patienten utvecklat urosepsis. Detta gäller alla akuta tillstånd som stroke, trauma, hjärtinfarkt etc. Utslaget över 2.5 miljoner patientbesök årligen till våra akutmottagningar betyder sparad tid sparade pengar.
Om detta synsätt ska få genomslagskraft måste pengar kopplas till akutsjukvården.
I praktiken betyder detta en helomvändning och ett närmande mot 1970.
Det måste vara ekonomiskt fördelaktigt för läkare att behandla patienter akut.
Vår läkaretik säger oss att vi skall behandla alla patienter utifrån deras behov.
Men vi kan inte låta våra patienter endast ty sig till vår etik. Det finns ingen studie som visar att läkare är mindre känsliga för ekonomiska styrmedel än andra i samhället. Ovanstående siffror med antal läkare och patientbesök talar sitt tydliga språk.
Mitt praktiska förslag är att likt Holland införa allmänna sjukvårdsförsäkringar.
Det är ekonomiskt fördelaktigt för samhället att ha en utvecklad och specialistbaserad akutsjukvård. Det är medicinskt fördelaktigt för den enskilde patienten såväl som hela gruppen av patienter. Det är etiskt försvarbart.
Därmed måste pengarna följa etiken. Att utlämna patienterna enbart till läkarnas goda vilja har efter 44 år inte visat sig medicinskt, ekonomiskt eller etiskt försvarbart.
fredag 25 april 2014
The Dinner
För ca 10 år sedan var jag på middag på en internationell konferens i
akutsjukvård. Runt bordet satt jag plus 4 andra akutläkare från USA
samt en dansk anestesiolog. Anestesiläkaren berättade om hur det
fungerade i Danmark på det universitetssjukhus hon arbetade på:
- At our facility in Denmark, the orthopedic surgeon is the trauma leader, as most trauma patients will need orthopedic treatment, she explained.
- Interesting, the Americans responded, in the US, we have trauma surgeons at the bigger institutions, although most trauma at medium and small sized hospitals are run by emergency physicians and the surgical consults can be called in. But what if the patient requires a thoracotomy or a chest tube or similar, does the orthopedist take care of that?
- No, of course not, then we call the thoracic surgeon, our Danish physician explained.
- Well in the US emergency physicians are trained to do thoracotomy and other procedures, as the surgeons might not be readily available, especially off hours.
- So who does the airway management in Denmark?
- That is the anesthesiologists responsibility, she replied.
- Well in the US, as emergency physicians, we do all our airways, not only for trauma...but an anesthesiologist should be good I guess...What about the FAST exam, who does that? In the US emergency physicians are trained in ultrasound...
- Oh, in Denmark, we have the radiologist do the ultrasound exam and they are a part of the team.
- Ok, well I guess that sounds ok... (the Americans secretly doubted radiologists would be in house for any reason after hours and weekends, knowing their radiologists back home, but this was not discussed further...)
The Americans sat for a while contemplating this new unheard of world of difference, before one of them put forward another question:
- What about in a community hospital setting where you don't have all these specialists in house at night? Who cares for you then?
- Oh, then you are toast!!! Those patients have no chance. Community hospitals rely on junior physicians with minimal training and experience and they can not care for the really sick patients.
Akutsjukvård som specialitet vänder sig inte mot andra specialisters kompetens, vi vet att utnyttja andra läkares kompetenser när så behövs. Systemet med kompetens på akutmottagningen vänder sig till befolkningen som en lösning för att alla människor, dygnet runt, var helst i landet och oavsett symtom, ålder eller kön, snabbare ska få likvärdig kvalificerad hjälp och bedömning i akuta situationer.
Att anpassa akutsjukvården efter patienternas behov är ett paradigmskifte för svensk sjukvård, som sedan 1970 försökt anpassa patienterna efter läkarna på akutmottagningen. Det är kanske därför vi som akutläkare ofta möter en rad blandade reaktioner ifrån kollegor. Vår specialitet lämnar sällan någon oberörd, varken läkare eller patient.
- At our facility in Denmark, the orthopedic surgeon is the trauma leader, as most trauma patients will need orthopedic treatment, she explained.
- Interesting, the Americans responded, in the US, we have trauma surgeons at the bigger institutions, although most trauma at medium and small sized hospitals are run by emergency physicians and the surgical consults can be called in. But what if the patient requires a thoracotomy or a chest tube or similar, does the orthopedist take care of that?
- No, of course not, then we call the thoracic surgeon, our Danish physician explained.
- Well in the US emergency physicians are trained to do thoracotomy and other procedures, as the surgeons might not be readily available, especially off hours.
- So who does the airway management in Denmark?
- That is the anesthesiologists responsibility, she replied.
- Well in the US, as emergency physicians, we do all our airways, not only for trauma...but an anesthesiologist should be good I guess...What about the FAST exam, who does that? In the US emergency physicians are trained in ultrasound...
- Oh, in Denmark, we have the radiologist do the ultrasound exam and they are a part of the team.
- Ok, well I guess that sounds ok... (the Americans secretly doubted radiologists would be in house for any reason after hours and weekends, knowing their radiologists back home, but this was not discussed further...)
The Americans sat for a while contemplating this new unheard of world of difference, before one of them put forward another question:
- What about in a community hospital setting where you don't have all these specialists in house at night? Who cares for you then?
- Oh, then you are toast!!! Those patients have no chance. Community hospitals rely on junior physicians with minimal training and experience and they can not care for the really sick patients.
Akutsjukvård som specialitet vänder sig inte mot andra specialisters kompetens, vi vet att utnyttja andra läkares kompetenser när så behövs. Systemet med kompetens på akutmottagningen vänder sig till befolkningen som en lösning för att alla människor, dygnet runt, var helst i landet och oavsett symtom, ålder eller kön, snabbare ska få likvärdig kvalificerad hjälp och bedömning i akuta situationer.
Att anpassa akutsjukvården efter patienternas behov är ett paradigmskifte för svensk sjukvård, som sedan 1970 försökt anpassa patienterna efter läkarna på akutmottagningen. Det är kanske därför vi som akutläkare ofta möter en rad blandade reaktioner ifrån kollegor. Vår specialitet lämnar sällan någon oberörd, varken läkare eller patient.
tisdag 25 mars 2014
Critical mass
SWEETS 2014 avklarades i dagarna, enligt mig en stor succe! Tack alla som gjorde detta möjligt, framför allt Katrin Hruska!
Akutsjukvården i Sverige är på väg framåt. Den vetenskapliga debatten tog fart med en debatt mellan förespråkare och motståndare till trombolys vid stroke. Nu blev det ingen större debatt även om olika ståndpunkter intogs, men visst efterspel kan man skönja.
En rad intressanta föreläsningar deltog jag på, som hur man bygger en framgångsrik akutläkarsatsning, tips and tricks om hur man undervisar, spännande glesbyggdstrauma etc.
Filmen "The Evolution of Emergency Medicine " hade jag redan sett, men den talar sitt tydliga språk i detta sammanhang - Sverige börjar ta fart mot en utveckling som andra länder redan har påbörjat.
Allt fler sjukhus i Sverige börjar på allvar diskutera akutmottagningens funktioner, uppdrag och roll. Det är uppenbart för de flesta att de senaste 40 åren har visat att nuvarande organisation inte fungerar.
Många har problem med personalomsättning och det blir svårare att rekrytera välutbildade och erfarna sjuksköterskor. Denna kompetensbrist slår direkt mot patienternas säkerhet. Brist på kvalitet inom akutsjukvården är också uppmärksammat av socialstyrelsen.
På läkarsidan har fler börjat inse att de senaste årtiondens roterande underläkare på akutmottagningen inte är en hållbar lösning. Det är som en inbyggd personalomsättning i kvadrat, och möjligheten till kompetensuppbyggnad, kvalitets och säkerhetsarbete är satt åt sidan på obestämd framtid.
I denna situation slår dock vissa debattörer mot patienterna - de är för många och för friska för att vara på en akutmottagning. Detta blir självuppfyllande argumentering - vem fungerar egentligen akutmottagningen för över huvud taget med roterande underläkare som stomme i organisationen?
Felet som jag ser det är att vi tror att vi har akutmottagningar i Sverige - det har vi aldrig haft i organisatorisk mening.
Dagens system är beroende av en fungerande primärvård som triagerar och sorterar patienter, där de som behöver sjukhusvård skickas in till akutmottagningen för att bli inskriven av respektive kliniks underläkare. De akuta fallen finns ingen kompetens för, då får man ringa ned specialister, vilka dessutom inte finns tillgängliga alla dygnets timmar, och än mindre på små sjukhus. Att ha en öppen akutmottagning dit patienter söker sig, där majoriteten kan behandlas och skickas hem, kräver både erfarna läkare och bred differentialdiagnostik bortom klinikgränser. Detta finns inte heller i dagens system.
Patientpopulationen som kommer till akutmottagningen är inte densamma som ses i öppenvården eller specialistvården. De traditionella specialiteterna har alltså ingen lösning på detta. Ingen traditionell specialitet har för avsikt att bemanna landets akutmottagningar med specialister dygnet runt alla dagar i veckan. Tvärtom, det som dagtid "kräver en specialist" går nattetid lika bra med en s k "vik före AT".
Embryot till akutläkare är inte okänt. Man kanske inte behöver vara urolog för att behandla en patient med njursten, bara man ger rätt behandling. Man behöver inte vara kirurg för att lägga ett toraxdrän. Man behöver inte vara ögonläkare för att avlägsna en ett främmande föremål ifrån cornea. Man behöver inte vara kardiolog för att läsa EKG och diagnostisera Wellens, Brugada eller Sgarbossas kriterier. Man behöver bara rätt utbildning.
Principerna för akutläkare är alltså 2 :
1. Minska genomströmningen av läkare på akutmottagningen genom att ha fast läkarbemanning.
2. Utbilda dessa till att handha alla akuta åkommor.
Först när vi har akutläkare som stomme i organisationen kan man egentligen hävda att vi också har akutsjukvård på våra akutmottagningar. På SWEETS 2014 kändes allt detta självklart. Känslan av att vara en del av en kritisk massa var påtaglig och välkommen.
Akutsjukvården i Sverige är på väg framåt. Den vetenskapliga debatten tog fart med en debatt mellan förespråkare och motståndare till trombolys vid stroke. Nu blev det ingen större debatt även om olika ståndpunkter intogs, men visst efterspel kan man skönja.
En rad intressanta föreläsningar deltog jag på, som hur man bygger en framgångsrik akutläkarsatsning, tips and tricks om hur man undervisar, spännande glesbyggdstrauma etc.
Filmen "The Evolution of Emergency Medicine " hade jag redan sett, men den talar sitt tydliga språk i detta sammanhang - Sverige börjar ta fart mot en utveckling som andra länder redan har påbörjat.
Allt fler sjukhus i Sverige börjar på allvar diskutera akutmottagningens funktioner, uppdrag och roll. Det är uppenbart för de flesta att de senaste 40 åren har visat att nuvarande organisation inte fungerar.
Många har problem med personalomsättning och det blir svårare att rekrytera välutbildade och erfarna sjuksköterskor. Denna kompetensbrist slår direkt mot patienternas säkerhet. Brist på kvalitet inom akutsjukvården är också uppmärksammat av socialstyrelsen.
På läkarsidan har fler börjat inse att de senaste årtiondens roterande underläkare på akutmottagningen inte är en hållbar lösning. Det är som en inbyggd personalomsättning i kvadrat, och möjligheten till kompetensuppbyggnad, kvalitets och säkerhetsarbete är satt åt sidan på obestämd framtid.
I denna situation slår dock vissa debattörer mot patienterna - de är för många och för friska för att vara på en akutmottagning. Detta blir självuppfyllande argumentering - vem fungerar egentligen akutmottagningen för över huvud taget med roterande underläkare som stomme i organisationen?
Felet som jag ser det är att vi tror att vi har akutmottagningar i Sverige - det har vi aldrig haft i organisatorisk mening.
Dagens system är beroende av en fungerande primärvård som triagerar och sorterar patienter, där de som behöver sjukhusvård skickas in till akutmottagningen för att bli inskriven av respektive kliniks underläkare. De akuta fallen finns ingen kompetens för, då får man ringa ned specialister, vilka dessutom inte finns tillgängliga alla dygnets timmar, och än mindre på små sjukhus. Att ha en öppen akutmottagning dit patienter söker sig, där majoriteten kan behandlas och skickas hem, kräver både erfarna läkare och bred differentialdiagnostik bortom klinikgränser. Detta finns inte heller i dagens system.
Patientpopulationen som kommer till akutmottagningen är inte densamma som ses i öppenvården eller specialistvården. De traditionella specialiteterna har alltså ingen lösning på detta. Ingen traditionell specialitet har för avsikt att bemanna landets akutmottagningar med specialister dygnet runt alla dagar i veckan. Tvärtom, det som dagtid "kräver en specialist" går nattetid lika bra med en s k "vik före AT".
Embryot till akutläkare är inte okänt. Man kanske inte behöver vara urolog för att behandla en patient med njursten, bara man ger rätt behandling. Man behöver inte vara kirurg för att lägga ett toraxdrän. Man behöver inte vara ögonläkare för att avlägsna en ett främmande föremål ifrån cornea. Man behöver inte vara kardiolog för att läsa EKG och diagnostisera Wellens, Brugada eller Sgarbossas kriterier. Man behöver bara rätt utbildning.
Principerna för akutläkare är alltså 2 :
1. Minska genomströmningen av läkare på akutmottagningen genom att ha fast läkarbemanning.
2. Utbilda dessa till att handha alla akuta åkommor.
Först när vi har akutläkare som stomme i organisationen kan man egentligen hävda att vi också har akutsjukvård på våra akutmottagningar. På SWEETS 2014 kändes allt detta självklart. Känslan av att vara en del av en kritisk massa var påtaglig och välkommen.
fredag 21 februari 2014
Trubbel i Norge
Att akutsjukvård skulle vara uppskattat av alla stämmer nog inte. I Norge har en ambitiös satsning nu motarbetats av mer etablerade specialiteter. Är det patienternas säkerhet man ser till eller finns det andra motiv? Kan vi i Sverige lära något av denna händelse?
Läs själv.
Läs själv.
fredag 7 februari 2014
Akutläkare 2.0
Vi gör allt detta ur ett säkerhetsperspektiv, efter att ha samlat på oss dessa erfarenheter som specialitet. Ett liknande proaktivt säkerhetstänkande finns i ATLS konceptet, som drillande lär ut att behandla patienten tidigt och inte vänta på allehanda labb och röntgensvar.
Att driva en hel akutmottagning i detta avseende blir mer komplext men följer ändå samma princip.
Triagordningen finns där för att vägleda oss. Endast akutläkaren kan fullt ut följa prioritetsordningen i ett triagesystem, då vi tar oss an alla patienter oavsett åkomma.
Låt mig illustrera med ett exempel. En äldre kvinna kommer in med hosta och lätt feber. Hon triageras som orange (prio 2) då hon också har en lägre syresaturation på 87%.
Patienten tas omhand på de sätt vi lärt oss, ABCDE etc, syrgas, infarter, vätska, prover, röntgen, EKG etc, utan att närmare gå in på detaljer. Låt oss i detta exempel säga att patienten har en pneumoni, antibiotika är startat på akuten, saturation, puls och temp förbättrats med syrgas, vätska och mediciner.
Vad har akutläkaren nu gjort? Stabiliserat patienten. Stabilisera behöver inte alltid vara så dramatiska ingrepp såsom toraxdrän vid ventilpneumotorax, intubering, chockbehandling etc. En gravid kvinna som har illamående och kräkningar kan få intravenös vätska. Detta kan ofta räcka och är också ett exempel på stabilisering. En astmatisk 7-åring kan få inhalationsbehandling. En patient med en misstänkt fraktur kan få en stödskena i väntan på röntgen.
Ur ett systemperspektiv ändrar vi triageordningen med vår behandling och stabilisering. Patienten som kom in med pneumoni var initialt orange. Efter initial stabilisering och utvärdering, vad får hon för prioritet? Kanske gul eller grön (prio 3 eller 4), någon som behövs tittas till senare, läggas in efterhand?
Vad skall nu akutläkaren göra om det finns ytterligare två oranga (prio 2) patienter på akutmottagningen, en med buksmärtor och kräkningar och en med rektalblödning och lätt hypotension? Skall du som akutläkare forsätta handläggningen av kvinnan med pneumoni och som i Sverige, skriva medicinlistor, ringa efter sängplats, diskutera om patienten också behöver en kardiologkonsult, dubbelkolla om verkligen odlingar blev ordinerade, se till att någon tar en blodgas etc? Eller kan du ålägga detta uppdrag till respektive kliniks jourläkare?
Förenklat, ska du prioritera en gul eller grön patient (patienten som behandlats för pneumoni) före de två opåttittade patienterna som har högre prioritet? Prioriterar vi patienternas säkerhet före övriga klinikers önskemål?
Endast akutläkarna kan på sikt arbeta för att öka säkerheten på akutmottagningen, inte bara genom att följa triageordningen men också att kontinuerligt omprioritera patienter och agera därefter.
Märk att de övriga klinikerna gärna ser att du som akutläkare fortsätter att ta hand om inläggningsarbetet. De tar inget ansvar för säkerheten av alla akumottagningens patienter. Den medicin eller infektionsläkare som skall ta om hand om patienten med pneumoni de närmsta dygnen har inget ansvar för resten av akutmottagningen inklusive de två patienter som väntar på akutläkaren.
Därmed närmar vi oss den statusuppdatering som svensk akutsjukvård behöver. En akutläkare är inte bara en läkare som arbetar på en akutmottagning. En akutläkare är inte specialist bara för att man genomgått viss utbildning och socialstyrelsen godkänt denne. En akutläkare är inte specialist bara för att man utbildat sig utomlands i ett etablerat system. En akutläkare är den som äger säkerhetsansvaret för samtliga patienter på en akutmottagning i varje ögonblick.
söndag 5 januari 2014
Akutsjukvård på en höft
Flera gånger har jag fått frågan om vi har "höftspår" i USA. Jag skall återkomma till svaret men tills vidare kan jag väl säga att jag inte stött på något sådant när jag arbetat i USA.
Att välja ut patienter med misstänkt höftledsfraktur och skapa en vårdkedja för dessa har blivit populärt i Sverige. Jag sökte därför publicerat material kring detta men har inte hittat någonting övertygande. Det finns flera uppsatser likt denna masteruppsats av en sjuksköterska. I denna tittade man på om man med en handlingsplan kunde minska väntetiden och minska risken för komplikationer som trycksår, antal vårddagar och smärtnivå. Designen är retrospektiv med ett hårt selekterat material och inkluderade ca 30 patienter. Ett flertal patienter exkluderades då ortopeden var på operation och därmed fick patienterna ingen bedömning eller vidare behandling på akutmottagningen (!).
Låt oss nu backa några steg. Vad är det egentligen som man studerar?
Den normala gången var tydligen att patienten transporteras in till "ortopedakuten" där det ibland finns en ortoped och ibland inte (beroende på exempelvis röntgenrond, operation, avdelningsarbete etc). Sedan jämförde man det med att beställa röntgen och tillkalla ortoped tämligen skyndsamt för att snabbare handlägga patienten. Helt enkelt fick patienterna en högre prioritet och därmed förkortades tiden på "akutmottagningen" (ortopedakuten). Då detta snabbspår användes ökade den prehsopitala tiden till närmare 52 minuter (mer arbete utfördes prehospitalt) och ca 1 timme och 24 minuter användes till ortopedakuten och transport till avdelning. I "standardutförande" tog ambulans 20 minuter på sig och ortopedakuten över 5,5 timmar.
Denna lilla pilotstudie är för liten och innehåller inget prospektivt eller randomiserat för att kunna dra några egentliga slutsatser. Bland de 30 som inluderades dog en patient över natten och flertalet hade ingen fraktur enligt röntgenresultatet. Större material med randomisering krävs för att säkerställa säkerheten i denna handläggning.
Annars förefaller det vara rimligt att om man behandlar patienten mer skyndsamt ger detta bättre utfall och färre komplikationer...
I USA skulle en person som var äldre och haft trauma mot höften (låg energi) få triageprioritering 3, dvs bör påtittas och handläggas inom en timme. Detta är standard of care som exemplifiers av Skottlands handlingsplan för handläggning av äldre med höftfraktur (sidan 13).
Jag skulle återkomma till frågan om det finns "höftspår" i USA. Det enkla svaret är nej. Det verkliga svaret är att alla patienter har ett "snabbspår", nämligen triageresultatet*. Eftersom vi inte vet vem som har en fraktur eller annan akut åkomma ser vi alla patienter inom samma triagekategori utifrån samma tidsmål. Detta är det säkraste sättet att organisera en akutmottagning. Hur man sedan hanterar alla patienter på en akutmottagning kan man läsa vidare om i en lärobok i akutsjukvård.
En grundläggande förutsättning för att kunna verka på akutmottagningen som läkare är att man är placerad endast på akutmottagningen. Organisationen måste låta andra läkare ta hand om röntgenrond, avdelning, inläggning, operation etc, annars har man ingen chans att uppnå förutbestämda ledtider.
Skall man följa triageresultatet måste läkarna ha en bredd i sitt kunnande, och inte som nu representera olika kliniker och därmed säga nej till "andras" patienter med akuta symtom. Att dela upp patienterna efter de triagerats till respektive "klinik" leder till ytterligare köbildning, internremmittering och längre ledtider. Mig veterligen finns ingen vetenskaplig grund till denna praxis.
Som akutsjukvården i Sverige nu är organiserad är det med läkare ifrån olika kliniker, tillfälligt placerade på akutmottagning, utan specialistutbildning inom akutsjukvård och ofta begränsad utbildning inom sin egen specialitet. Dessutom har man parallella uppdrag som operation, avdelningsansvar, konsultuppdrag etc.
Denna organisation gör att vi dagligen gör avsteg från triageresultatet, både med avseende på prioriteringsordning och tidsmål. Med tanke på att över 2 miljoner akutbesök sker varje år är det uppenbart att detta också påverkar mortalitet och morbiditet. I förlängningen undrar jag om man i Sverige verkligen praktiserar akutsjukvård efter vetenskap och beprövad erfarenhet.
Denna pilotstudie ger mig en misstanke om att så inte är fallet.
*Du kan läsa mer om Triage här. Triagesystem och utbildning kring dessa är tämligen nytt för svenska akutmottagningar. Denna enkätundersökning visade bl a på att år 2005 had närmare hälften av Sveriges akutmottagningar inget triagesystem.
Att välja ut patienter med misstänkt höftledsfraktur och skapa en vårdkedja för dessa har blivit populärt i Sverige. Jag sökte därför publicerat material kring detta men har inte hittat någonting övertygande. Det finns flera uppsatser likt denna masteruppsats av en sjuksköterska. I denna tittade man på om man med en handlingsplan kunde minska väntetiden och minska risken för komplikationer som trycksår, antal vårddagar och smärtnivå. Designen är retrospektiv med ett hårt selekterat material och inkluderade ca 30 patienter. Ett flertal patienter exkluderades då ortopeden var på operation och därmed fick patienterna ingen bedömning eller vidare behandling på akutmottagningen (!).
Låt oss nu backa några steg. Vad är det egentligen som man studerar?
Den normala gången var tydligen att patienten transporteras in till "ortopedakuten" där det ibland finns en ortoped och ibland inte (beroende på exempelvis röntgenrond, operation, avdelningsarbete etc). Sedan jämförde man det med att beställa röntgen och tillkalla ortoped tämligen skyndsamt för att snabbare handlägga patienten. Helt enkelt fick patienterna en högre prioritet och därmed förkortades tiden på "akutmottagningen" (ortopedakuten). Då detta snabbspår användes ökade den prehsopitala tiden till närmare 52 minuter (mer arbete utfördes prehospitalt) och ca 1 timme och 24 minuter användes till ortopedakuten och transport till avdelning. I "standardutförande" tog ambulans 20 minuter på sig och ortopedakuten över 5,5 timmar.
Denna lilla pilotstudie är för liten och innehåller inget prospektivt eller randomiserat för att kunna dra några egentliga slutsatser. Bland de 30 som inluderades dog en patient över natten och flertalet hade ingen fraktur enligt röntgenresultatet. Större material med randomisering krävs för att säkerställa säkerheten i denna handläggning.
Annars förefaller det vara rimligt att om man behandlar patienten mer skyndsamt ger detta bättre utfall och färre komplikationer...
I USA skulle en person som var äldre och haft trauma mot höften (låg energi) få triageprioritering 3, dvs bör påtittas och handläggas inom en timme. Detta är standard of care som exemplifiers av Skottlands handlingsplan för handläggning av äldre med höftfraktur (sidan 13).
Jag skulle återkomma till frågan om det finns "höftspår" i USA. Det enkla svaret är nej. Det verkliga svaret är att alla patienter har ett "snabbspår", nämligen triageresultatet*. Eftersom vi inte vet vem som har en fraktur eller annan akut åkomma ser vi alla patienter inom samma triagekategori utifrån samma tidsmål. Detta är det säkraste sättet att organisera en akutmottagning. Hur man sedan hanterar alla patienter på en akutmottagning kan man läsa vidare om i en lärobok i akutsjukvård.
En grundläggande förutsättning för att kunna verka på akutmottagningen som läkare är att man är placerad endast på akutmottagningen. Organisationen måste låta andra läkare ta hand om röntgenrond, avdelning, inläggning, operation etc, annars har man ingen chans att uppnå förutbestämda ledtider.
Skall man följa triageresultatet måste läkarna ha en bredd i sitt kunnande, och inte som nu representera olika kliniker och därmed säga nej till "andras" patienter med akuta symtom. Att dela upp patienterna efter de triagerats till respektive "klinik" leder till ytterligare köbildning, internremmittering och längre ledtider. Mig veterligen finns ingen vetenskaplig grund till denna praxis.
Som akutsjukvården i Sverige nu är organiserad är det med läkare ifrån olika kliniker, tillfälligt placerade på akutmottagning, utan specialistutbildning inom akutsjukvård och ofta begränsad utbildning inom sin egen specialitet. Dessutom har man parallella uppdrag som operation, avdelningsansvar, konsultuppdrag etc.
Denna organisation gör att vi dagligen gör avsteg från triageresultatet, både med avseende på prioriteringsordning och tidsmål. Med tanke på att över 2 miljoner akutbesök sker varje år är det uppenbart att detta också påverkar mortalitet och morbiditet. I förlängningen undrar jag om man i Sverige verkligen praktiserar akutsjukvård efter vetenskap och beprövad erfarenhet.
Denna pilotstudie ger mig en misstanke om att så inte är fallet.
*Du kan läsa mer om Triage här. Triagesystem och utbildning kring dessa är tämligen nytt för svenska akutmottagningar. Denna enkätundersökning visade bl a på att år 2005 had närmare hälften av Sveriges akutmottagningar inget triagesystem.
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)
Inlägg
