Artikel

En artikel om torakotomier i Europa.

Costa Rica

En video om akutsjukvården i Costa Rica. 

Teaser

Teaser

Kurs i Baltimore, Maryland

Patrik Söderberg har skrivit en läsvärd sammanfattning om utbildningskursen han nyligen var på i USA.

Mer i DN

Fler artiklar i DN, nu om Astrid Lindgrens barnsjukhus. Detta tycker jag tydligt belyser att akutsjukvård är ett lagarbete och påverkar hela sjukhuset. Om alltför många länkar i kedjan brister uppstår tyvärr resultat av denna karaktär. I detta fall har jag dock ingen ytterligare kunskap.
ACEP har som jag tidigare nämnt ett mycket bra material (utbildningsmaterial) som sammanfattar hur man på olika sätt kan effektivisera flödet inom akutsjukvården. Detta baseras på 25 vetenskapliga artiklar och har sedan tidigare legat på min blog. Att implementera majoriteten av detta dokument kräver en långsiktig ambition att förbättra akutsjukvården och god insikt och utbildning i densamma.
I denna sammanfattning vill jag förtydliga att läkarna på akutmottagningen förutsätts vara specialister i akutsjukvård då detta är normen i USA.  Detta är dock långt ifrån normen i Sverige.

DN om akutsjukvården på KS

Länkar till artiklar i DN nyligen. Det låter rimligt att man bör rapportera alla avvikelser och följa upp så att man kan förbättra rutiner och flöden och minimera risk för vårdskador. Problemet med att ha för låg kompetens på läkarna är just att man inte är kompetent att veta när saker inte funger optimalt.

Mer ingrepp

Bara för att understryka att det är kul att vara akutläkare och man får göra lite olika saker med händerna... och det räddar liv! Jag har några synpunkter på respektive video men detta är mer för att illustrera olika saker som en akutläkare gör och sätt att lära ut.

Temporary Transvenous Pacemaker review

Chest Needle Decompression

Chest Tube Insertion

Endotraceal Intubation

Pediatric Lumbar Punction

Central Line

Ovanliga ingrepp

Vissa ingrepp är viktiga att kunna som akutläkare men svåra att träna på då de är mindre vanligt förekommande.
Här får man ta till altenativa hjälpmedel och strategier. Exempel är träna på lik, djur, modeller, auskultera/assistera på operationer, se videor etc. Under min utbildning fick vi träna på rådjurshalsar (!) när vi lärde oss "emergent surgical airway".  Några år senare var jag tvungen att utföra en och då gick det galant. Gemensamt för dessa färdigheter är att de är förhållandevis lätta att utföra och vinsten i den akuta situation överstiger risken. Dessa videor skall inte ses av den med känslig mage.

Lateral Canthotomy

Thoracotomy

Surgical airway

Dessa står med i Eusems Core Curriculum.

Lund än en gång i blåsväder?

Akutläkarna i Lund mår dåligt. Detta beskrivs i media. Några fler detaljer har inte jag.
Patienterna vill säkert inte att läkarna säger upp sig. Läkarna skulle helst vara kvar under rimliga förhållanden. Men ekonomin blir avgörande och hotar verksamheten.
Var inte systemet tänkt så att politikerna skulle värna om medborgarnas intressen? Om patienternas men även läkarnas?
Det förefaller som om sjukvård i Sverige är ransonerad. Det finns bara en viss mängd pengar och vissa kommer i kläm om pengarna tryter. Vem som tar ansvar för kostnaderna av utebliven och dålig sjukvård är oklart. De är ju de individuella patienterna som får lida och då skadan redan är skedd kan inte politikerna reparera patienternas lidande.
En lösning kanske är precis det jag tidigare nämnt att bilda ett demokratiskt företag. Då kan alla säga upp sig om nödvändigt och man kan omförhandla de ekonomiska förutsättningarna. På sikt är dock detta endast hållbart om patienternas företrädare värnar om kvalitet och patientsäkerhet. Annars börjar underbudspolitiken.
Man måste inse att det är sjukdom som kostar, inte sjukvården. En optimerad akutsjukvård är billigare för samhället jämfört med köande och sjukskrivningar. 
Att politiker centralt via Landstinget köper vård för medborgarna är ett grovhugget system som flyttar makten långt från patienterna. Var det verkligen tänkt att detta demokratiska system skulle bli så patientfrånvänt?
Att hitta en balans där de investerade sjukvårdspengarna gör mest nytta är komplext. Men i planekonomiernas värld är det tämligen enkelt. Det är bara att skära ned.

Demokratiska Företag

Vår grupp i Fairbanks som sköter akutmottagningen är ett demokratiskt företag. Alltså 9 läkare ( i ett företag)  har skrivit avtal med sjukhuset att bemanna och driva akutmottagningen. Det finns fler sådana företag, hospitalisterna, urologerna, ortopederna, kirurgerna, ja när jag tänker efter så är alla läkare mig veterligen organiserade så. I företaget har alla en likvärdig röst och allt beslutas inom företaget, ex hur man fördelar vinst till lön, schema, försäkringar, vilka som ska anställas etc. En finess med detta är att sjukhuset aldrig behöver bekymmra sig om bemanning. Vi har kontrakt med sjukhuset och därmed bemannar vi akuten. Sjukhuset spar in på administrativ personal och ev dyra hyrläkarföretag. Om min kollega är sjuk får jag hoppa in och ta dennes pass och så kan man byta eller ekonomiskt kompensera varandra i efterhand. Det är också lätt för sjukhuset att få en kostnadsöversikt då alla skriver kontrakt. Vissa år har vi varit få läkare och därmed knappt tagit semester medan andra år har vi lyckats värva fler medarbetare och därmed bättre arbetsvillkor. Det fina med detta är att om totalt sett är färre gör vi samma arbete och därmed får vi samma summa pengar. Individuellt kompenseras man alltså med mer lön om man arbetar mer, medan sjukhuset har oförändrad kostnad.
Som det är nu när det fattas personal i Sverige så får de andra arbeta mer utan ekonomisk kompensation för detta.
Annars finns det också större företag i USA som bemannar flera avdelningar och kanske flera sjukhus. De mindre lokala företagen slås ofta ut av underbud från större företag som sedan 10 år senare tar igen detta.
Därför ligger det i sjukhusets intresse att värva lokala läkarföretag som är demokratiskt styrda som på sikt är mer gynsamma med lokal förankring.
Detta är värt att pröva också i Sverige. Istället för att hålla nere löner som landstingsoligopol och sedan ge vika och betala tredubbelt till ett bemanningsföretag kanske man kan stimulera ett lokalt demokratiskt styrt företag. Man sparar pengar i administration och rekryterar läkare som totalt får mer betalt. Läkarna har sig själva som chefer och en direkt påverkan på sin arbetsmiljö, lön och administration. I kontraktet ingår sedvanliga uppgifter som patientvård, undervisning, konsultverksamhet, klinikarbete, deltagande i samverkansgrupper etc. Kontrakten omprövas efterhand.
Landstinget totalt sett är en tveksam arbetsgivare då de i årtionden har haft oligopol. Detta skulle ge en uppsjö av arbetsgivare och alternativa anställningsformer. Detta var inspirerat av DN debatt.

Svensk Kirurgi

Mitt senaste alster i Svensk Kirurgi:

Tyvärr några korrekturmissar, ha överseende..! ; )

Progresstest

I Holland har man gemensamma test för läkarstudenter avsett hur långt de har kommit i sina studier.
Under min utbildning i USA gjorde vi nationella prov varje år som ST-läkare oavsett hur långt vi kommit. Dessa prov liknade slutexamen som man senare avlägger i USA. Vår studierektor kunde med dessa prov jämföra oss individuellt och nationellt. Vi fick också omdömen varje månad av våra kliniska handledare som var relativt omfattande. Plus kvartalsprov på inläsningsmål plus 2 praktiska prov per år som också simulerar examensprov. Det var säkert fler prov som jag förträngt...
Kanske kommer inspirationen till allt detta från Holland...

EPI

Nättidning om internationell Akutsjukvård. Intressant artikel om akutmottagningars layout (del 2) ingår.

Radio P1 om svenska läkare i Norge

Ett litet exempel på arbetsmarknaden och alternativen i Norge. Det är tungt när så många specialister lämnar ett sjukhus, inte bara för att deras kompetens behövs men också förmågan att utbilda nya specialister försvinner och återväxten hotas. Att man inte är beredd att ta fighten med löner och förmåner i Sverige visar inte bara på en stel arbetsgivarmentalitet. Framför allt tar systemet med Landstingsoligopol i Sverige inte någon hänsyn till samhällskostnaderna för utebliven vård. Att befolkningen tappar förtroende för vården i Sverige blir också en konsekvens.
Hittade en till länk med folks reaktioner, spännande! Här ett reportage om Tynset!
Och hur är det med sjuksköterskor..?

Läkare i glesbyggd

Kan inte undgå att skriva lite om följande artikel från DN debatt. Först och främst grattis till Johan Wrammert från Uppsala som fått sin artikel publicerad i DN debatt.
Att locka läkare till glesbyggd är en pågående utmaning i många delar av världen. Min egen erfarenhet att åka till Alaska grundar sig delvis pga detta; jag som utländsk läkare hade möjlighet att stanna kvar i USA och få green card etc om jag tjänstgjorde 3 år i ett sk "underserved area". I USA defineras de områden som räknas som underserved och också vilka specialister det är brist på. Dessa områden kan få extra ekonomiskt stöd att rekrytera läkare och annan personal. En inte ovanlig lösning är att man som läkare skriver på för arbete ett antal år och får sin studieskuld reducerad som bonus.
Alaska är ett område stort i areal men glest befolkat. Här finns många "vårdcentraler" utan läkare. Här arbetar "nurse practitioners" och "physician assistants".  Dessa kan naturligtvis få rådgivning av läkare och i akuta spörsmål ringer de ofta mig på akuten och frågar om råd om eventuell transport etc. Annars gör de ett strålande arbete utifrån den kompetens de besitter. Även allmänläkare här är breda i sin kompetens och en del har gått vidareutbildning för att utföra kejsarsnitt.
I motsatts till artikelförfattarens påstående att läkaren är oersättlig skulle jag vilja peka på dessa exempel ovan. Även i sverige finns det distriktssköterskor och andra specialistsköterskor som utför ett viktigt arbete relativt självständigt. Självklart står de inte i motsattsförhållande till läkare utan komplementerar varandra utifrån resurser och behov.
Man kan även tänka sig att man bygger ut den prehospitala vården så att glesbyggdsområden får ekonomisk hjälp för sjuktransporter till vårdcentraler och sjukhus när så krävs. Ett sådant system finns också i Alaska och vi flyger in många patienter till Fairbanks akutmottagning om så behövs.
Läkarutbildning knuten till Alaska finns också. Här har flera delstater gått ihop och de studenter som söker dessa program förbinder sig att arbeta ett antal år i sina delstater de kommer ifrån. I utbyte får de reducerad avgift på sina utbildningar. Om de inte fullföljer sina plikter blir de skyldiga att betala hela utbildningskostnaden.
Det finns alltså en rad olika verktyg för att främja sjukvården i glesbyggd. Dessa exempel bygger på ekonomisk stimulans och alternativa utbildningar.
Artikelförfattaren föreslår också att man skulle kunna tvinga läkare att arbeta i olika delar av landet. Skulle man kunna göra samma sak med sjuksköterskor? Apotekare?  Undersköterskor? Andra yrkeskategorier?
För mig är detta ett exempel på den anda av planekonomiskt tänkande som råder inom svensk sjukvård och de flesta yrkesgrupper skulle aldrig acceptera detta. Norge är för övrigt på väg att avskaffa sitt turnussystem. Ett ytterligare exempel på oligopol och planekonomiskt tänkande är sjuksköterskornas lönekamp.
Min tro är att löner för läkare och sjuksköterskor måste öka mer än snittet de närmsta decennierna då de kommer att bli attraktiva i hela västvärlden. Alternativt kan vi införa planekonomi och förbud mot utlandsresor...

Landstingsoligopol

En artikel från 2006 som är lika sann idag.
Sverige har idag fler än 33 000 verksamma läkare på ca 9 miljoner invånare, enligt Sveriges läkarförbund en läkare per 277 invånare. Detta kan jämföras med Holland som har 24 000 läkare och en befolkning på 16 miljoner. Det ger en läkare per 667 invånare. Trots att Holland har hälften så många läkare som Sverige har man ingen "läkarbrist", se artikel från förra blogginlägget.
Jag tror de flesta invånare är beredda att betala vad en bra vård kostar och skjuta till mer pengar om så behövs. Men först behöver vi en radikalt förändrad sjukvårdsorgansiation i Sverige med en mångfald av aktörer. Att hälla i mer pengar i dagens system eller att utbilda fler läkare har vi redan prövat. Det fungerar inte.

Vårdköer - endast i en planekonomi?

DN skriver om köerna i vården. Regeringen delar ut pengar till de vårdgivare som uppnår målet om vård i rätt tid. En skillnad som jag upplever mellan USA och Sverige är kulturen inom vården.
I USA är vården mer patientorienterad. Detta skall kanske förtydligas; den är mer patientorienterad inom den privata vården i USA. De ekonomiska styrmedel som finns i USA är komplexa men förenklat kan man säga att ju mer vård man producerar desto mer ersättning får man. Inom akutsjukvården mäts ledtider och allt görs för att säkra effektiva flöden då detta också ger mest ersättning. Inget system är felfritt och risken är uppenbar i detta system att man överproducerar och styrs av patientenkäter mer än av medicinska beslut. Dessutom tillkommer risken av att bli stämd vilket medför ekonomiska och psykiska kostnader.
Det finns också offentligt styrd vård i USA. När jag arbetat på dessa akutmottagningar är kulturen påtagligt annorlunda. Här finns det mental tid för raster, man arbetar mindre övertid, går oftast hem i tid oavsett arbetsbelastning. Dessa akutmottagningar har längre flödestider och i förlängningen sämre produktivitet. Den viktigaste skillnaden är dock subtil men tydlig; här är arbetet inte lika patientorienterat.
Jag vill inte lägga en stor värdering i de olika systemen vilket som är bäst. Snarare är det viktigt att man inser att de ekonomiska incitament som styrt vården i flera decennier påverkar arbetskultur och tankemönster hos läkare och beslutsfattare i högre grad än vi ibland är medvetna om. För mig i USA i en privat miljö tänker jag ständigt på vad som är rimlig medicinsk nivå och vad som bör göras för patienten i denna miljö. Patienten är i fokus men jag måste också tänka på att inte beställa onödiga prover etc för att ge alla patienter på akutmottagningen en rimlig och säker vård. Att ha patienter längre än nödvändigt på en akutmottagning i väntan på "onödiga" tester ökar risken för suboptimala flöden och därmed patientsäkerhet.
I miljön där det inte finns några ekonomiska incitament för effektivt flöde upplever jag att patienten ofta kommer i andra hand. Här poänkteras det alltid vilka undersökningar patienten INTE behöver och patientfokuset är suddigt och mindre uttalat. Det är mer intressant att undvika "onödiga inläggningar" än "riskabla hemskickningar".
Det är klart för mig att läkaren ( och gärna övrig personal ) måste vara medveten om vad som styr beslutsprocessen och att alla ekonomiska system har en direkt påverkan på den vårdkultur som råder. När vi läser om läkarbrist handlar det egentligen om pengabrist. Vi värdesätter vår ekonomi och budget högre än patientvården. Det är brist på läkare som vill ta anställning till de villkor som erbjuds, inte de fakto brist på läkare. Även journalisternas språk och vinkling är som synes påverkat av tankekulturen.
Decennier av planekonomi inom vården gör att man i många sammanhang gått ifrån en patientorienterad vård till förmån för en budgetstyrd vårdapparat. I denna miljö är det viktigt att patienter och vårdgivare belyser dålig patientvård och åberopar förbättringar och investeringar. Att effektivisera och spara är naturligtvis bra men då måste man ha ett tydligt patientfokus, inte bara budgetfokus.
Jag frågar mig ibland varför inte akutläkare som specialitet utvecklades i detta land för 30 år sedan och varför det fortfarande ifrågasätts inom svensk sjukvård. Min tro är att svensk vårdkultur inte varit lika patientorienterad som USA's de senaste 30 åren. Detta påverkar utvecklingen i hög grad.
Man kan också vända på argumentet. De amerikanska patienterna har haft mer makt att förbättra sjukvården med de försäkringar som de kommer med samt den legala realitet som finns i amerikansk kultur jämfört med den politikerrepresenterade sjukvård som finns i Sverige. Man får bara vad man vill ha och är beredd att betala för.
En intressant detalj är att det bara finns en enda högskoleutbildning i Sverige som reglereras direkt av statsmakten; Läkarutbildningen. Att vi har ett planekonomiskt arv i svensk sjukvård är tydligt.
Det kommer sannolikt att ta sin tid att bryta detta mönster som präglat generationer av läkare men ter sig ofrånkomligt på sikt. SVD har en artikel i ämnet.

ACEP opening video

Video från ACEP Scientific Assembly där jag befinner mig just nu i Denver.
Alltid inspirerande att träffa gamla vänner och kollegor samt höra om den senaste forskningen.

Peter Rosen i Norge

Peter Rosen har gästat Norge. Här är en länk från Dagens Medicin.

Intervju

Läkarstudenter intervjuar specialist och ST-läkare om karriärval som akutläkare.

Avgående ordförande i Neurologi

En artikel från en avgånde neurologordförande. Hon menar att bemanningsstrukturen i svensk akutsjukvård är föråldrad. Svårt att förstå av artikeln hur den skulle förändras men det nämns att det borde finnas neurologer i "första ledet". Dessutom bör neurologer vara mer mer kompetenta vid invasiva ingrepp och utbildade i detta. Som vanligt vänder vi på steken. Skall alla specialister ha en egen jourlinje? På alla sjukhus? Dygnet runt? Alltså fysiskt närvarande på akutmottagning? Och bara ta sig an de patienter som passar deras kompetens? Vad vill hon egentligen förändra?
Denna uppfattning är vanlig bland läkare i Sverige, kompetens kring akutsjukvårdens organisation är inte genomtänkt och man tar inte lärdom av vetenskap och beprövad erfarenhet. Dock finns det en viktig poäng i artikeln, akut sjukdom är ofta svårtolkat och det finns idag betydligt effektivare diagnostiska metoder och även behandling. Detta gäller inte bara olika former av stroke, utan även hjärtsjukdomar, infektionssjukdomar, trauma, etc. Det är riktigt att stor kompetens krävs på en akutmottagning.
Därför håller jag med om att dagens bemanningsstruktur är föråldrad, men gör en rakt motsatt slutsats. Ju fler specialiteter på akutmottagningen desto sämre soppa.
Jag förstår att det finns en välmening i att man vill tidigt närvara i det akuta skedet. Men man tar inte hänsyn till alla patienter som man säger nej till och bollar vidare till andra specialiteter. Aktivt jourarbete genererar mycket jourkomp och därmed blir det brist på specialister vilket inte heller gynnar patienter, inklusive de med akut stroke.
En specialist i akutsjukvård kan snabbast av alla se vilka patienter som helst och avgöra vilka som behöver tidig specialistkonsultation från andra kliniker. Med akutläkare i första ledet får får man maximal effektivitet på akutmottagningen och patienten med stroke i lillhjärnan kommer snabbare igenom systemet och neurologen blir tidigare tillkallad i sjukdomsförloppet. Neurologen (och analogt för alla andra specialiteter) får ta sig an de patienter som behöver den mest akuta vården och får dessutom mer tid över (med mindre jourkomp) att ta sig an strokepatienten dagen efter samt alla andra patienter med neurologiska åkommor.
Att arbeta på en akutmottagning är inte detsamma som att vara akut tillgänglig för patienter som behöver akut specialistkonsultation. Det är helt olika uppgifter. En rikstäckande konsultationsfunktion för neurologi med invasiv specialistkompetens vore helt riktigt och ekonomiskt försvarbart. En neurolog dygnet runt på varje akutmottagning är en förlust för alla patienter som inte har akut neurologiska åkommor. Ironiskt nog en förlust även för de med akutneurologiska åkommor...

Film time!

Här kommer en liten film från min akutmottagning i Fairbanks, Alaska. Kanske kan den väcka lite intresse och frågor!? Vi har 29 rum på akuten totalt. Saneringsrummet är i anslutning till ambulansinfarten men man kan också komma in från utsidan så man inte kontaminerar resten av akuten. Några av rummen har också undertrycksfunktion för att minska smittspridning. Vi har ett par anhörigrum också som jag tyvärr missade att filma... en tagning med min Iphone, inte så dåligt ändå..!!! Alla rummen utom de med gummiväggar och de två stora akutrummen har egen TV och ca hälften av rummen har egen toalett och dusch i direkt anslutning.

Prehospital vård

Ett antal anestesiologer skriver i DN debatt med anledning av skottdramat i Norge och Socialstyrelsens utvärdering att det behövs fler aktiva läkare inom den prehospitala sjukvården. De menar att svensk akutsjukvård är undermålig i detta avseende. I vissa delar av europa är läkare inom prehospital vård vanligare som tradition, exempelvis flera östeuropeiska länder samt Frankrike. I USA är det akutläkare som deltar inom den prehospitala sjukvården. Dock är detta relativt ovanligt och de flesta ambulanser, helikoptrar och ambulansflygplan bemannas av s k Paramedics. Dessa är specialutbildade för prehospital vård och kan utföra alla ingrepp som kan tänkas behövas prehospitalt. De har akutläkare som uppbackning per telefon samt förutbestämda behandlingsprotokoll. Det kan synas som en tänkbar förbättring att ha läkare prehospitalt. Dock ifrågasätter jag kostnadseffektiviteten. Det verkar synnerligen dyrt att byta ut sjuksköterskor mot läkare då de gör i stort sett samma arbete. Detta pga att det är endast en begränsad mängd åtgärder som kan göras prehospitalt oavsett om man är ambulanssjukvårdare, sjuksköterska eller läkare. Om det är någon kompetens som nuvarande sjuksköterskor saknar torde det vara mer kostnadseffektivt att vidareutbilda dessa sjuksköterskor än att byta ut dem mot läkare. Visst kan det vid större olyckor och katastrofer behövas kompetensförstärkning och där kan läkare med rätt utbildning komma ifråga. Dock vill jag vända på steken... De sjukaste patienterna vid exempelvis en stor olycka behöver i slutändan kunniga kirurger och intensivvårdsläkare. Om dessa skall verka på olycksplatsen så finns mindre resurser till dessa patienter när de kommer till sjukhuset. Det är kvalitetsmässigt bättre att ha prehospital personal och eventuellt akutläkare prehospitalt medan kirurger och anestesiologer kan verka på operationssalen och intensivvårdsavdelningen. Det är då som deras utbildning verkligen gör skillnad till patientens fördel.

Januari 2014

Socialstyrelsen föreslår att akutsjukvård blir en basspecialitet fr o m Januari 2014. Självklart ett steg i rätt riktning. Vad betyder dock detta? Ja, flera frågor måste nu diskuteras. Vad innebär specialiteten akutsjukvård med avseende på kompetens? Hur skall man kontrollera kvaliteten på utbildningsprogrammmen? Skall man ha specialistexamen och i så fall vilket eller vilka format? Skall det vara obligatoriskt? Dessa frågor har redan diskuterats i olika sammanhang i Sverige och får successivt sin lösning. Den mest brännande frågan för mig är - vilket sjukhus vill ha en akutläkarorganisation? Utan en genuin insikt i systements fördelar för ekonomi, kompetens, flöden och andra specialisters kompetens riskerar man fortfarande att införa jourersättningsläkare och kalla det för akutläkare. Ett beslut om basspecialitet betyder då inte så mycket. I Socialstyrelsens utlåtande finns fortsatt bevis på okunskap i beslutad fråga. Man poängterar att akutsjukvård är en vuxenspecialitet och specialister i pediatrik bör helst ha hand om pediatriska patienter på akuten. Citat: I den förra utredningen förordades att akutsjukvård skulle bli en tilläggsspe- cialitet. I rapporten poängterades vikten av att fortlöpande följa utvecklingen och ta ställning till huruvida akutsjukvård i framtiden borde bli en basspecialitet [1]. Inom allt fler länder inom EU respektive utanför Europa införs akutsjukvård som specialitet. I två rapporter som Socialstyrelsen publicerat belyses brister inom sjukvårdens akutverksamhet. Förslag visar också på olika förbättringsåtgärder och vikten av att detta arbete sker fortlöpande poängteras [8-9]. I samband med utredning av väntetiderna på landets akutmottagningar genomförde Socialstyrelsen 2010 en enkätundersökning och fick in uppgifter från 19 landsting med 66 av landets totalt 74 akutmottagningar. Ur enkäten framkom att antalet besök på dessa akutmottagningar var cirka 2,5 miljoner per år [8-9]. I utredningen framkom vidare att det saknas nationella uppgifter om antalet akutbesök och deras utveckling över tid, men att flera enskilda studier talar för att antalet är stadigt ökande. Befolkningsutvecklingen innebär en allt större andel äldre i befolkningen. Därmed ökar också antalet patienter med flera samtidiga sjukdomar och som är i behov av ett omhändertagande med förhållandevis bred medicinsk kompetens. I nuvarande system är akutsjukvård en tilläggsspecialitet. Redan färdiga specialister inom till exempel invärtesmedicin eller kirurgi kan genomgå vidareutbildning under några år för att erhålla specialistkompetens i akutsjukvård. Den läkare som redan från början avser utbildas inom specialiteten får däremot en lång utbildningsväg. Detta är ett förhållande som utredningen bedömer kan inverka menligt på genomströmningen av ST-läkare inom specialiteten. Eftersom akutsjukvård har sin huvudsakliga gärning på akutmottagningen finns det sannolikt goda förutsättningar för specialiteten att ta en mer aktiv roll i utvecklandet av akutverksamheten än vad andra specialiteter kan göra, vilket gynnar patientsäkerhetsarbetet. Utredningen bedömer att möjligheterna för specialiteten att spela en sådan roll blir större om akutsjukvård blir en basspecialitet. Specialitetens fokusering på det akuta omhändertagandet kan sannolikt också bidra till att utveckla såväl de kirurgiska som de medicinska specialiteterna. I diskussioner med bland annat ST-rådet har det framförts att specialitetens placering i strukturen också bör bedömas utifrån hur vårdstrukturen förändras. I dag har Sverige en utveckling där många landsting strävar efter att det akuta omhändertagandet ska ske utanför akutsjukhusen och mer anpassat till regionala förutsättningar och behov. Det har därför framförts att inrättandet av akutsjukvård som basspecialitet kan komma att motverka en sådan utveckling och att frågan därför bör utredas särskilt. Ett annat argument som framförts mot förändringen är att det kan bli svårt att bemanna jourlinjer. Utredningen anser dock att bedömningen av hur akutsjukvården ska organiseras bör göras av huvudmännen och att en förändring från tilläggsspecialitet till basspecialitet skapar bättre förutsättningar för de huvudmän som väljer att införa specialiteten i sin verksamhet eftersom nyrekrytering och utveckling av specialiteten säkras. Utredningen anser att förändringen kan gynna patientsäkerheten genom att akutsjukvården då kan få ett naturligt och direkt ansvar för att utveckla medicinska processer, triageverksamhet och samarbetet med den öppna hälso- och sjukvården inom kommuner och landsting. Utredningen vill betona att specialiteten är en vuxenspecialitet och att handläggning av barn och yngre fortsatt ska ske enligt nuvarande ordning med hjälp av specialister i till exempel barnmedicin. Utredningen förelår efter en sammantagen bedömning att akutsjukvård införs som basspecialitet. Förslaget ger fortfarande möjlighet att organisera vårdstrukturen på det sätt som är lämpligast i en viss region. Som synes är det alltså upp till vårdgivaren att besluta om organisationen av akutsjukvård vilket torde vara rimligt. Att skrivelsen innehåller reservationer angående pediatriska patienter är förvånande då Socialstyrelsen tidigare tydligt markerat att pediatriska patienter är inkluderat inom akutsjukvård. Detta överenstämmer också med internationella målbeskrivningar och praxis. Att vända på steken blir tydligare - akutläkare behandlar och handhar alla akuta åkommor oavsett patientens ålder, kön, ras, religion, nationalitet eller betalningsförmåga. Denna skrivelse verkar vara ett resultat av följande remissvar: Svenska Barnläkarföreningen: Positiva till förslaget att barn- och ungdomskirurgi blir en egen basspecialitet. Anser att ett förtydligande av akutspecialiteten "med åldersspecificering" behövs. Önskar fler formaliserade grenspecialiteter (de som inkommit med skrivelser). Positiva till förslaget att skolhälsovård blir en tilläggsspecialitet. Denna "tårtbitsfilosofi" inom akutsjukvård ("jag bryr mig om mina patienter och inte om alla andra") har tillåtits härja i flera decennier i Sverige och följderna är uppenbara. Det är den medicinska prioriteringen som skall styra vem som blir behandlad först, oavsett i detta fall patientens ålder. Endast med akutläkares bredd i kompetens kan man verka fullt ut i denna riktning. Ett kuriosa i sammanhanget är att pediatriker i USA måste subspecialisera sig inom akutsjukvård för att få ta hand om akut sjuka barn på en akutmottagning. Svensk internmedicinsk förening har i denna runda ställt sig positiv till akutsjukvård som basspecialitet, de var tidigare negativa. Varför man nu är positiv har man inte motiverat, vilket kunde vara intressant.

Clinical Decision Unit

Observationsavdelning i anslutning till en akutmottagning är populärt. Om det förbättrar vården är dock inte säkert. Med dagens brist på akutläkare är det för mig tveksamt att vara alltigenom positiv till en sådan. Dock skall man skilja på CDU och vanlig praxis - patienten kan få samma behandling oavsett. Om en akutmottagning har exempelvis 24 rum kan man bygga 6 rum till - totalt 30. Sedan andvänds alla rum och de fall patienten behöver stanna kvar några timmar för observation används samma rum där patienten redan befinner sig. Samma läkare och sjuksköterska kan ha hand om patienten. Detta förutsätter att rummen är relativt likvärdiga och att utrustning kan flyttas mellan rummen vilken inte är ett problem på en modernt utformad akutmottagning. I detta exempel handhar man patienter som man tror kommer att kunna skickas hem efter observation och behandling. Skall patienten läggas in bör patienten inte spendera onödig tid på akutmottagning i väntan inläggning och specialistvård. Att ha akutläkare på akutavdelningar som sköter slutenvårdsfall är inte kostnadseffektivt eller optimalt ur kompetenssynpunkt. De närmsta 30 åren kommer det inte finnas tillräckligt med akutläkare för att ens bemanna akutmottagningarna i Sverige, än mindre akutvårdsavdelningar. ACEP har en sammanfattande länk.

ACEP Policy Statements

När man läser målbeskrivningen för akutsjukvård är kan man fråga sig om den verkligen representerar den kliniska vardagen. Dock ska man komma ihåg att målbeskrivningen är skapad utifrån internationella erfarenheter och dessa länder har haft ett antal decennier på sig att utveckla denna specialitet. Sverige har precis börjat och många befinner sig i en kulturkrock mellan traditionellt kliniktänkande och modern organisation och kompetens. ACEP har lagt upp ett antal "policy statments" angående den kliniska vardagen som sammanfattar många av de kliniska och organisatoriska problem och konflikter som akutläkare ställs inför. Nedan följer ett antal länkar. http://www.acep.org/Content.aspx?id=75479 http://www.acep.org/Content.aspx?id=34882 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29860 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29844 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29834 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29662 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29532 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29164 http://www.acep.org/Content.aspx?id=29132 Detta är ett axplock. Let me know om ni hittar ytterligare intressanta artiklar.

Reklam för mig

I höst skall jag vara i Sverige. Jag får förfrågningar av och till om att föreläsa om akutsjukvård och akutläkare utifrån mitt perspektiv av att ha arbetat både i Sverige och USA samt att jag har genomgått min specialistutbildning i USA . När nu Akutsjukvård blir en basspecialitet räknar jag med att intresset för akutsjukvård kommer att öka än mer. Vad är poängen? Hur fungerar logistiken? Gränssnitt med andra specialister? Hur påverkar det övriga sjukhuset? Vilken vetenskap ligger bakom? Praktiska erfarenheter? Ekonomiskt försvarbart? Om ni vill att jag ska komma och föreläsa kontakta mig snarast. Jag kan anpassa föreläsningen beroende på önskemål. Annars finns mycket information i denna blogg om du vill ha svar på ovanstående frågor redan nu! MVH nicholasaujalay@hotmail.com

En halv miljon

Gävle vill ha mer läkare till sig och satsar pengar för det. De tramsar inte med fler studenter på läkarutbildningen eller liknande. Sanningen är som vanligt - man får vad man betalar för. Att debatten fokuserar på "läkarbrist" är ovanligt korkat enligt mig. Den som erbjuder bäst förutsättningar - och det inkluderar lön - får de läkare man vill ha. Under 90-talet åkte många läkare till Norge för kortare eller längre perioder bl a för bättre lön men även bättre arbetsklimat. På 70-talet kom många danska läkare till Sverige. Vi lever i en öppen värld och är lön och arbetsvillkor rätt får man den kompetens man söker.
Att många politiker vill öka utbildningen av läkare i Sverige anser jag vara slöseri med skattepengar. Kan man inte betala för marknadsvärdet av en specialist så får man ingen. Om man dessutom bekostar utbildning för ytterligare ett antal studenter som sedan åker till Norge, Danmark, England eller var det nu är om 10-20 år som gäller, så har man betalat dubbelt för ingenting. The poor man always pays twice.
Nej, bättre att vara rakryggad och säga som det är - vi betalar för din kompetens.
De som vill öka antalet platser på läkarutbildningen lever i en tro att de äger marknaden, att läkarna är livegna och lydigt ska följa monopolstrategin. Not me!

Norrland

En länk om projekt i Norland, att minska den administrativa bördan för läkare.
Det är ett välkommet initiativ. Att man kunnat ta bort kringpersonal i tider av besparingar och tro att läkarna kan göra jobbet är själva grunden till "läkarbristen" i Sverige.
I själva verket har Sverige ungefär lika många läkare per kapita som de flesta västländer. Med sekreterare och annan personal kan säkert en klar produktionsökning ske mer kostnadsefffektivt jämfört med att anställa fler läkare.
Att dessa rationaliseringar fått kunna gå så långt inom svensk sjukvård är delvis ett resultat av den planekonomiska kultur som råder inom Landstingen anser jag.
Följdaktligen bör man inte skynda med att utbilda fler läkare i Sverige. Det tar 15 år i snitt att få fram en specialist och hur arbetsmarknaden ser ut då är osäkert. Vill man ha resultat idag anställer man sekreterare och får omgående resultat, till bättre kostnadseffektivitet dessutom.
Hur man konkret förbättrar akutsjukvården har jag skrivit om förut.

Läkartidningens länk

Ytterligare en länk angående ny specialistindelning. I efterhand kan man se att den revision som skedde 2005 inte var optimal och man rättar nu till en del misstag. Tyvärr rättar sig läkarkåren också efter misstagen istället för att anställa och organisera läkare som har den kompetens man eftersöker. Södersjukhuset och Helsingborg skall ha en eloge för att ha drivit 5-åriga utbildningar trots Socialstyrelsens tidigare misstag.

Socialstyrelsen föreslår Akutsjukvård som Basspecialitet

Socialstyrelsen har lagt fram ett förslag om Akutsjukvård som basspecialitet. Det är ett mycket glädjande besked och en viktig signal. Förslaget skall ut på remiss så det tar väl en tid innan beslutet går igenom. Dock delar jag SWESEM's uppfattning att det nu i praktiken inte finns några vettiga argument eller krafter mot en basspecialitet.
Märk väl att Socialstyrelsen poängterar att detta kan underlätta för de sjukhus som vill införa ett akutläkarsystem men ingalunda kräver att så blir fallet. Socialstyrelsen kräver god vård och kvalitet men specificerar inte vem som skall göra vad. Det är alltså fortsatt i allt väsentligt den lokala politiken som kommer att avgöra akutläkarnas arbetssituation under decennier framöver.

Swesem Informationskväll

Torsdag den 3e Maj kommer Swesem att ha en informationskväll om akutsjukvård i Sverige (Södersjukhuset, Stockholm).
Om du är intresserad av akutsjukvård i Sverige rekommenderar jag att du kommer. Själv kommer jag att vara där, garanterat lite innan så man inte missar något av korridorssnacket, det är ju det som alltid är mest intressant...!!!
Detta är säkerligen också ett utmärkt tillfälle att knyta kontakter inom akutsjukvården. Jag får ofta frågor om olika karriärvägar inom akutsjukvård och svarar gärna på dessa frågor på plats om du är där. Annars ska jag avnjuta det spännande föreläsningsprogrammet med idel eldsjälar!

Uppsalas dilemma

Akademiska sjukhuset i Uppsala skrotar sin akutläkarsatsning i nuvarande form. Någon ljusning i sikte ses knappast då sjukhuset skall spara miljontals kronor. I närtid får kvaliteten på akutsjukvården ta ett steg tillbaka.
Dock är min magkänsla mer positiv än vad som på ytan kan synas motiverat.
För det första är jag säker på att Uppsala liksom övriga Sverige kommer att skifta över till ett akutläkarsystem. Uppsala har dock flera problem att brottas med:

1. Organisationen för akutsjukvård är spridd på alldeles för många aktörer, varje klinik har sin lilla akutmottagning utan egentlig samorganisation, vilket försvårar uppbyggnaden av ett riktigt akutläkarsystem. ( Där alla patienter samlas oavsett ålder, kön, problem ).
2. Det saknas en akutmottagning stor nog att handha hela akutläkaruppdraget. Den nuvarande vuxenakuten med klinikerna ortopedi, kirurgi och medicin kan fysiskt inte ta emot övriga klinikers patienter på sikt.
3. Den stora majoriteten av kliniker måste vara överens om hur akutläkare skall verka, vilken bredd systemet innefattar och budgetera för det. Akademiska är ett av Nordens största sjukhus och ledningen har hittils inte visat sig ha kompetens att se de besparingar och kvalitetsvinster som ett akutläkarsystem medför. Dessutom har klinikintresset för akutläkare varit svalt och splittrat.
4. Man har under projektets gång inte haft tillgång till akutläkare med organisationskompetens och därmed inte byggt upp en grund för framtiden och förankrat systemet bland övriga kliniker.

Hade ekonomin inte varit avgörande så kanske man kunnat fortsätta några år till, men det är en riktig slutsats att nuvarande satsning varit helt otillräcklig och underdimensionerad.
En ljusning är att Ludvig Larsson förespråkar ett akutläkarsystem och hoppas på att Socialstyrelsen skall godkänna akutsjukvård som basspecialitet. Detta har dock ingen större betydelse för Uppsalas del, om inte ovanstående problem löses. Det är den lokala politiken som är helt avgörande för akutläkarnas framtid i Uppsala. Redan nu frångår exempelvis Södersjukhuset Socialstyrelsens direktiv och utbildar akutläkare på fem år tvärtemot rekommendationen. ( plus ytterligare en länk till Södersjukhuset)
Till råga på allt har man nu skrotat akutläkarutbildningen. Om nu Socialstyrelsen beslutar om en basspecialitet för akutläkare, vilken trovärdighet har då Uppsala den dag man vill satsa på det? För det kommer inte vara lätt att rekrytera akutläkare den dag alla kommer på att "it's the best thing since sliced bread"...
Och att utbilda från ruta noll tar minst 20 år...
Hur Uppsala realistiskt ska lösa sin akutläkarorganisation har jag skrivit om tidigare...

Lönsam sjukvård

En diskussion om lönsam sjukvård. Som jag tidigare nämnt finns det en uppfattning i Sverige att vården är tärande. Följden blir minskade investeringar och färre aktörer och detta är i sin tur mer kostsamt än en relativ överproduktion. Läs själv.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen grunnar vidare på vad att göra med akutsjukvård som vill bli en basspecialitet. Detta är en fråga som kan påverka hela sjukvårdsystemet och man funderar på att lyfta ut frågan ur nuvarande process. Det är intressant att man faktiskt inser att en basspecialitet inte är ett kuriosa önskemål utan får långtgående konsekvenser för övriga kliniker.
Jag vill hålla med om att detta är en större fråga som rör ett systemskifte och inte en liten grupp läkare som vill ha ett specialisterkännande.
Denna fråga rör alltså inte bara specialistindelningen som helhet utan också framtida förslag på Läkarutbildningens längd och mål samt huruvida AT-tjänstgöring skall fortsatt finnas och i vilken form. Utan kompetens och koordination i alla dessa områden kommer besluten oundvikligt slå fel.
Låt oss börja med läkarutbildningen. Här finns helt klart ett behov av att EU anpassa längden på utbildningen så legitimation kan uppnås inom samma tidsram för svenska läkare som utländska.
Tidigare har målet med svensk läkarutbildning varit en examinering av ämneskunskaper inom hela fältet medicin samt förberedelse för AT-tjänstgöring. AT-tjänstgöring har i sin tur haft ett stort fokus på primärjoursarbete, speciellt på mindre sjukhus.
Detta synsätt blir inte helt relevant med ett akutläkarsystem. Om man har ett akutläkarsystem med specialister i akutsjukvård som tar hand om akutmottagningen blir behovet av primärjoursarbete begränsat. Således måste man helt enkelt fråga sig vad som är målet med läkarutbildningen.
Jag har ingen patentlösning på hur framtidens läkarutbildning skall utformas men jag anser att det inte finns anledning att frångå tidsramar som beslutas av EU. Legitimation bör också ingå inom samma tidsram som EU. Svensk läkarutbildning har all chans att växa in i sin nya kostym om man lär av USA.
Därefter bör fokus ligga på att få fram kompetenta specialister utan tidsfördröjning. Denna bör också följa EU's tidsramar, förslagsvis 5 år för majoriteten av specialistutbildningarna. Inom respektive specialitet kan man utforma relevanta sidoutbildningar och placeringar för respektive specialitet. Därmed anser jag att vi bör följa Norges exempel och skrota AT-tjänstgöring i dess nuvarande form. En generell bredd och kunskap bör uppfyllas av läkarutbildningen alena. Framtida framjoursbehov ersätts till stor del av akutläkare på akutmottagningarna och av allmänläkare i öppenvården.
SKL's representant Michael Bergström för Socialstyrelsens arbetsgrupp menar att Akutsjukvård som specialitet kan ifrågasättas då sjukhus har olika storlek, upptagningsområde samt att man hellre bör stoppa onödiga besök till akutmottagningarna. Kunskapen om modern akutsjukvård och sökmönster förefaller alltså klart bristfällig, se länk.
En fråga är om Sverige kan utbilda akutläkare. Nina Rhenqvist menar att alla som haft korttidsavdelningar kan handleda. Vad detta betyder har jag svårt att förstå. Socialstyrelsen har definierat akutsjukvårdens bredd och kompetensområde tidigare och arbete på en kortvårdsavdelning synes mig vara långt ifrån denna kompetens.
Anders Printz som leder denna grupp menar att komplexiteten i denna fråga föranleder att inte ändra på statusen för akutsjukvård.
Detta sammanfattar det som tidigare nämnts, att man grubblar vidare utan sakkunskap i frågan.

Se dokumentet i sin helhet.

Kirurgerna på Södersjukhuset

Ännu ett inlägg av kirurgiska representanter. De opererande specialiteterna har länge drivit önskan om akutläkare och en egen specialitet för akutläkare. Systemets fördelar kan extrapoleras till alla specialiteter, varför andra har varit mindre positiva får de själva svara på.

SVD

Här en länk till en artikel jag medverkat till. Medföljande kommentarer tycker jag väl illustrerar de olika åsikter som finns inom akutsjukvården.

Leia and R2D2

" - I have placed in this R2 unit information vital to the rebel alliance..."
I detta dokument hittar du en bidragande orsak till varför Akutsjukvård ej blev en egen specialitet år 2006. The work of the dark side for sure...
Vid förfrågan ska jag gärna kommentera detta dokument, annars lämnar jag det upp till läsaren att finna de (uppenbara för denna blogs Padowan's) felaktigheter som detta dokument innefattar...

The Empire Strikes Back

Akademiska sjukhuset i Uppsala har sedan flera år haft ett akutläkarprojekt. Igår lade nya sjukhusdirektören Lennart Persson fram ett förslag om att skrota projektet.
Eftersom Uppsala är min hemstad och studieort som läkarstudent känns detta naturligtvis tungt. Samtidigt har det varit för mig tydligt att det aldrig funnits någon förankring och kompetens inom akutsjukvård i det ledande skiktet på Akademiska. Akutsjukvården i Uppsala har jag tidigare skrivit om.
En liknande situation hade akutläkarna i Lund för inte så länge sedan. Detta kom de igenom med idogt lobbyarbete och artikelskrivning i media.
Jag brukar ju säga att Sverige ligger ca 30 år efter USA vad gäller kompetens inom akutsjukvård. Nu får jag väl göra ett undantag för Uppsala som härmed ligger ca 40 år efter...
Lennart Persson var för övrigt en arkitekterna bakom nya Karolinska Sjukhuset som håller på att byggas. Där har man bantat vårdplatserna med en tredjedel och tänker sig bara ha en akutmottagning för "speciellt utvalda patienter". I praktiken kommer detta garanterat att haverera. Tanken att man på förhand kan veta vem som är akut sjuk är som tidigare nämnt en logisk kullerbytta.
Intressant är att Nya Karolinska Sjukhuset är inspirerat av Cleveland Clinic. Mig veterligen har man där haft akutläkare ett antal decennier...
Det ska bli spännande att följa utvecklingen i Uppsala.

Sverige jämförs med USA

I denna artikel görs en jämförelse mellan Sverige och USA. Eftersom jag har erfarenhet av båda länderna känns inte denna jämförelse som någon överraskning. Det grundläggande felet inom svensk sjukvård, som jag tidigare nämnt, är att man betraktar vården som en kostnad. Skönt att se någon som håller med om denna åsikt.
Vården är för viktig för enskilda människor och samhälle för att avgöras av politiker. Ett försäkringssystem enligt denna modell förefaller vara den enda rimliga vägen för att få mer resurser till sjukvården. Som jag tidigare nämnt ligger Sverige efter amerikansk akutsjukvård ca 30 år med avseende på kompetensuppbyggnad och organsisation. Huruvida den övriga vården ligger så långt efter vill jag ärligt säga att jag ej kan bedömma. Men det skulle inte förvåna.

Associationer och projektioner

Människan har en förmåga att associera. Den är avgörande i det flesta fall för överlevnad och allehanda beslut men kan också lura oss om inte logik appliceras.
I logikens värld försöker man bena upp orsak och verkan och uttrycker det som " om A så B".
En som kan förklara detta bra är Tom Naughton som är komiker.
Som jag tidigare påtalat finns en uttalad tro i Sverige att patienter som söker akutsjukvård inte är så sjuka och borde söka vårdcentral. Detta är en myt men framförallt en associationsblunder enligt ovan. En patient som söker akutsjukvård kan man inte på förhand avgöra om de har en akut åkomma eller inte. Det krävs adekvat läkarundersökning, ev utredning och bedömning. Därefter kan man eventuellt fria patienter från akuta tillstånd. Ett exempel på detta är senaste tidens alarmerande rapporter om människor som ej får tillgång till akutsjukvård. Se även tidigare länk.
Jag som bor i USA sedan 2002 får ofta höra av svenskar hur dålig eller snarare orättvis akutsjukvården är i USA.
"- Har man ingen försäkring så får man ingen behandling och blir utkastad?!"
I USA är det en lagstadgad rätt att alla som söker akutsjukvård får lika behandling och bedömning oavsett ras, religion, ålder, kön, nationalitet eller betalningsförmåga. Vi nekar aldrig någon en bedömning och jag som akutläkare behöver inte hålla reda på vem som är försäkrad eller inte. Härmed vill jag avliva försäkringsmyten inom amerikansk akutsjukvård. (Dock finns det komplexa vårdproblem i USA som jag ej tar upp här.)
I Sverige har man dock inte detta lagliga skydd utan kan godtyckligt utsättas för politikers och vårdpersonalens inkompetens. Vissa Landsting kräver remiss innan du kan söka till en akutmottagning. Skulle detta gynna den som har en akut åkomma? Nej, det handlar om pengar och ekonomi som sätts i första rummet (i det korta perspektivet).
Myten om amerikansk sjukvård som odlas i Sverige förefaller vara vad som i psykologiska termer beskrivs som en "projektion". Man tillskriver en person (eller i detta fall land) en egenskap som man själv har. Detta eftersom det uppenbarligen är i Sverige och inte USA man sätter pengarna först och godtyckligt undanhåller patienter från akutsjukvård.

Annars har jag hittat en blog om kost, kostdoktorn.
Det förefaller mig vara rimligt att sluta se animaliskt fett som något skadligt. Kom ihåg att det finns essentiella fettsyror som måste tillföras via kosten. För mer info läs bloggen.
Här finns också en länk till en sammanfattning av norske läkaren Jan Helge Halleraker.
Kosten är en viktig del av vår hälsa. Betänk att en det första frågorna en veterinär ställer är vad för kost djuret har ätit men som läkare frågar vi kanske mer sällan om patienters matvanor. Som akutläkare ser jag dagligen människor med problem som har sitt ursprrung i övervikt, diabetes och det metabola syndromet. Att agera i preventivt syfte förefaller rimligt och kan kosten bidra till detta så skall det naturligtvis appliceras. Som läkare oavsett specialitet bör man ta ställning i denna fråga med avseende på kostrekommendationer.

Nyårskrönika

Har samlat mig lite för att summera en del intryck över senaste året och även längre tillbaka i tiden.
I höstas hörde jag på läkarstämman Dr Kvist tala om Socialstyrelsens tankar om Specialistindelning och Akutsjukvård som framtida basspecialitet. Det är pinsamt hur lite dessa läkare vet om specialiteten akutsjukvård, dess organisation och förtjänster. Trots tal om internationell utblick och att inte stelna i gamla tankegångar sade sig Dr Kvist inte förstå hur det skulle kunna vara akutläkare på landets akutmottagningar. - Det skulle ju kräva rätt många doktorer..?
Saken är den att redan nu har man anställt dessa läkare, varje klinik i Sverige har fler läkare än vad de behöver för sin kärnverksamhet för att täcka sitt jouråtagande, de kliniker som nu har jouråtagande. Således behövs inte fler läkare utan läkare med rätt utbildning och en organisationsförändring med fasta läkare på akuten. Tyvärr har Socialstyrelsen ingen egen kompetens i frågan och de läkare man lyssnar på har uppenbarligen ej heller denna kompetens. The blind leading the blind.
Jag lämnade Sverige 2002 och då fanns det Karolinska och Södersjukhuset som trevade sig fram inom detta område. Idag finns ett 20-tal ställen i Sverige som initierar akutläkarförsök i varierande skala. Vissa har misslyckats eller spårat ur men på det hela taget växer detta fort. Det är glädjande att de som arbetar i denna värld ser fördelarna tydligare.

Jag var nyligen och föreläste för politiker om akutsjukvård. Eftersom det var en fråga om utvecklingen av Malmö's nya akutmottagning skall jag ge några synpunkter här:

Triage - visst, om det syftar till att prioritera patienter så är det nödvändigt med gedigen utbildning inom detta. Sjuksköterskor med utbildning i detta är mest kostnadseffektivt. Triagen är som bäst när akutmottagningen är nära överbelastning. Är akuten halvfull är det bättre att ta in patienten på ett rum och träffa akutläkare och sjuksköterska på en gång, man kan helt enkelt hoppa över triagesteget.

Hänvisningfunktion - här har man visat hur illa man förstår akutsjukvården. Patienter som tror sig ha en akut åkomma bör evalueras av en akutläkare på en akutmottagning.

Akutmottagning för barn - visst kan den slås ihop med vuxenmottagning, in fact, slå ihop alla akutmottagningar till en så blir det mer kostnadseffektivt, speciellt morgon, natt, helg och andra udda timmar. Detta förutsätter dock akutläkarkompetens men det verkar inte som man har tänkt så långt.

Specialiserade akutsjukvården - helt fel. Akutsjukvård är den specialitet som är mest säker och kostnadseffektiv, här bygger man helt fel och kastar bort skattebetalarnas miljoner. Läs om Krisen i Lund så förstår du.

Triage ut - ett sätt för avdelningarna att slippa ta sitt ansvar för akutflödet och försöka göra akutsjukvårdens problem isolerat till akutmottagningarna och dess patienter. Patienter som skall läggas in skall i minsta mån fördröjas på akutmottagningen. Detta är egentligen inte kontroversiellt ur medicinsk säkerhetssynpunkt. Alltså svårt att förstå och motivera denna planering.

De övriga punkterna tänker jag inte säga så mycket om. Genesen till en illa planerad ombyggnad är sannolikt de olika klinikernas särintressen samt brist på specialistkompetens inom akutsjukvård i ledande position. Man har inte satt patienternas intressen främst i detta avseende.

Mina kunskaper om vad som händer i Malmö är annars begränsade och mina åsikter är baserade på den lilla information jag har tillhanda här. Läste att denna ombyggnad skulle gå loss på ca 860 miljoner kronor. För motsvarande summa skulle man kunna anställa 80 akutläkare under 10 år till att bygga upp en rejäl kompetens. Vill man rekrytera från USA får man ett förtiotal läkare i 10 år. Ur detta perspektiv framstår denna ombyggnad som att slänga pengarna i sjön, man får en nybyggd akutmottagning för att permanenta ett ineffektivt system. Det verkar som man har pengar att satsa på lokaler och utrustning men ej på kompetens, det som faktiskt gör en reell skillnad för patienterna. Som Groucho Marx sade:
-If you think education is expensive, try ignorance!


I ett större samanhang saknar jag en viktig insikt bland befolkning, politiker och vårdpersonal - att vården är lönsam. Under senaste åren har det blivit vanligare att företag försäkrar sina anställda med privata sjukförsäkringar. De behöver sin personal och kompetens för att generera vinst och en optimal vård ger färre sjukdagar och mindre frånvaro. Ganska elementärt. Det lönar sig alltså för dessa företag att betala en försäkring utöver skatter för att tillgodose personalens vårdbehov på ett snabbt och proffesionellt vis.
För att hårddra kan man säga att ALL sjukvård fram till pensionsålder är vinstgenererande och väntetider och utebliven vård belastar samhället negativt.
Kan man förstå detta koncept ter det sig idiotiskt att inte rusta upp sjukvården inklusive akutsjukvården så att köer är minimala och kvaliteten är på topp.
Tyvärr återspeglas inte detta i dagens budgetstyrda sjukvårdsekonomi.
Jag menar alltså att det finns en teoretisk brytpunkt där en underfinansierad sjukvård kostar samhället mer än en överfinansierad. Sverige hör till denna kategori. Bara skador inom vården kostar 6 miljarder årligen. Bifogar en länk
Om man nu inser att inkompetens kostar mer än kompetens kan man gå vidare med att specialisera akutens läkare och ändra organisationen till patientens fördel.
Pensionärer - ska inte dom få vård? Självklart, de har ju faktiskt betalt skatt hela livet och har rätt till en optimal vård. Den etiska frågeställningen lägger jag dock åt sidan i detta sammanhang.