Hur ser man 2,5 patienter per timme? Ingen svag länk..!

Jag har själv nu funderat på hur jag arbetar så effektivt som möjligt som akutläkare, i år tror jag mitt snitt ligger på 2.1 patienter per timme hittills, och det beror på att det är lite lugnare på min akut, framför allt på natten.. Så det klagar jag inte på.
# Triage:
Sjuksystrarnas triage är viktigt för mig, eftersom de prioriterar patienterna kontinuerligt. Baserat på deras bedömning kanske jag ser patienten direkt eller låter denne vänta till förmån för andra mer brådskande fall. På framsidan av akutjournalen dokumenteras för hand av triagesjuksyster:
Personuppgifter
Prio 1-5, 1 = livshotande, stillestånd etc, 5 = sjukintyg etc
Sökorsak plus kort ananmnes
Hur patienten kom till akuten (ambulans, själv, anhörig etc)
Tidigare sjukdomar, sjukhistoria
Aktuella mediciner (oftast ej dosering)
Allergier
Allmänt (nylig operation, husläkarens namn, rökning eller andra droger etc)
Vitala parametrar: temp, respirationsfrekvens, puls, BT, saturation
ankomsttid till akuten
(observera att ev försäkringsinformation ej framgår, alla behandlas lika)
traige skall ske kontinuerligt och vitala parametrar tas minst 2 ggr (vid ankomst och hemgång/inläggning)
#Informationsteknik:
All patientinformation bokförs via ett datoriserat system, så all information syns på min dator.. Jag loggar in mitt namn på resp patient jag ser och datorn registrerar tiden. På så sett kan jag se vilka patienter som är mina. Jag kan också se alla andra patienter på akuten och vilka som är registrerade i väntrummet. Det mesta av info finns där, prio grad, sökorsak, ålder, kön men även mina beställningar av ex rtg, lab, ekg etc. Det fina i detta är att allt ständigt uppdateras så symboler släcks och tänds så fort svar kommit tillbaka etc. Jag kan lätt följa alla mina patienter på akuten via datorn. Vidare har jag tillgång via datorn till gamla journaler, EKG, arbetsprov, ja, allt som patienten varit med om. Röntgenbilder kan ses på alla datorer.
# Multitasking
Multitasking är att göra flera saker samtidigt. I praktiken handlar det mer om att inte bli stillastående och prioritera sitt arbete.
När jag ser en patient brukar jag skriva några stödord på framsidan av akutjournalen. Samtidigt kan jag om jag vill beställa prover, rtg, EKG etc endast genom att kryssa i rätt rutor..Jag undersöker också patienten och när jag kommer ut lägger jag journalen i en hållare, sekreteraren beställer då mina undersökningar via datorn och sjuksyster utför ev ordinationer exempelvis smärtstillande, prover, etc
Ser jag fler patienter samtidigt gäller det bara att vara flexibel, att aldrig stå still. Om syrran "dukar upp" för en gynundersökning går jag ut ur rummet, ser nästa patient, kommer sedan tillbaka och utför gynundersökningen. Har någon ett sår som skall sys kan jag först bedöva, gå ut och titta på ev röntgen från annan patient, se en ny patient och vid tillfälle gå in och sy patientens sår etc. Detta är det som är summan av din kompetens, tar viss tid att lära sig att slappna av och dela upp alla arbeten och moment i hanterliga delar, att kunna förutse tidsåtgång för olika moment. Ibland beställer jag basala undersökningar innan jag ens sett patienten, ibland gör sjuksyster det via mig om det kan påskynda flödet och anses rimligt. Jag bollar ibland 15 patienter åt gången men det är klart shaky, 5-10 brukar vara lagom hanterligt. (en första års resident brukar se lite drygt en patient per timme i snitt). Dessutom kan jag ju bedömma alla typer av patienter oavsett specialitet vilket bara det underlättar multitasking jämfört med uppdelade jourlinjer.
#Streamline
Som nämnts tidigare, att beställningar bara görs i en ruta/kryss. Riktad anamnes, kräver ju utbildning såklart. Journaler dikterar jag, eller färdiga mallar är vanligt där man kryssar sig fram. Skriver inga medicinlistor, dikterar aldrig doseringar per rutin. En del av mina kollegor har färdiga dikteringsmallar som sekreterarna använder, således kan man diktera ex Bukstatus=per mall och diktera vidare, om det ej fanns några positiva fynd.
Behöver en patient läggas in sköter inläggande konsult inskrivning, medicinlistor, vilken avdelning patienten ska till etc. (alltså ej akutläkaren)
#Resource management
Det finns ju olika sätt att göra saker och ting på, är det fullt ös på akuten och jag anser det acceptabelt att vissa undersökningar kan göras på återbesök så prioriter jag sådana lösningar, väntetiden på akuten kanske inte motiveras av deras sökorsak. Det handlar också om att inte beställa onödiga lab, ultraljud etc. Dock tror jag vi i USA beställer ca 30% mer av lab, rtg, ct etc jämfört med sverige, CYA medicine! (CYA= cover your ass!) Denna siffra är helt höftad av mig..
För att ha tillräckligt med resurser behöver varje akutläkare ca 2 syrror plus en eller två undersköterskor eller liknande. Jag överlåter ibland anhörigsamtal, samtal med socialsekreterare etc till sjuksystrarna om jag har mycket att göra, har dom mycket att göra låter dom mig göra det...
Man kan använda konslulter på olika sätt, om jag har lite att göra kan jag alltid reponera en radius själv, har jag 10 patienter som väntar låter jag ortopeden komma in och göra jobbet. Vet man att en patient ska läggas in kan man ringa direkt till en konsult även om ej alla prover är tillbaka, och be konsulten kolla svaren. Detta kräver dock god personkännedom, men ytterst handlar det också om patientsäkerhet.
#Ancillary support
Man behöver inte nödvändigtvis få snabba labsvar och röntgensvar men det underlättar. Röntgen har en tradition av att göra mycket på själva akuten med portabla maskiner, så en "tib-fib fracture" göres enklast på akutrummet, bilden kommer upp på datorn, detta tar normalt 5-7 minuter. Labsvar varierar men aldrig mer än 45 minuter, kanske 30-35 minuter i snitt. CT beror på, men kanske 45min-1 timme, svaren ska ju komma också vilket tar ytterligare minuter. MR får jag oftast beställa till dagen efter, men är det akut så göres det direkt. CT med oral kontrast göres också på akuten. Ultraljud varierar, men ca en timme kanske för en galla..
Hur lång tid tar det egentligen..ingen tid alls!
Med det menar jag att när jag beställer, CT, urinprov, blodprov och röntgen på en patient går jag sedan och syr ett sår på patient två, kontrollerar den tredjes provsvar, ordinerar antibiotika på en fjärde, anhörigsamtal med en femte etc, när jag tittar till patient nummer ett igen är alla svaren tillbaka!
#Utbildning
Svårt att beskriva kortfattat men det är klart, jag behöver oftast inte rådfråga någon för att beställa en CT eller liknande, jag vet vilka jag vill lägga in etc. Att vara specialist i sig självt gör ju att alla beslut går fortare. Som underläkare är man mer beroende av specialisters bedömning, vilket ofta är en nog så viktig flaskhals. Bara att leta upp en specialist på akuten tar ibland en evighet. Och det effektiviserar ju att jag kan se alla typer av patienter, barn, gravida, trauma, etc.


Som synes räcker det med att ett av ovanstående kriterier inte finns på plats för att systmet skall fallera. Akutläkare är inga supermänniskor med jättehjärnor etc, det är en organisationsmodell där läkaren är en viktig kugge, men beroende av allt och alla enligt ovan.
Få akutmottagningar i Sverige, om någon, har denna kompetens på alla områden. Det skulle vara kul att medverka till uppbyggnaden av ett sådant system. Framtiden får visa vad som är möjligt..

Såg på ett reportage på svensk TV om en specialist på en akutmottagning i Stockholm. Han hade spenderat betydande del av sitt jourpass på akuten i telefon för att leta sängplatser till patienter som behövde läggas in. I reportaget framstod det som platsbrist var problemet. Jag skulle vilja säga att det är organisationsinkompetens. Vi har en "charge nurse" på akuten som tillsammans med "supervising nurse" som har koll på alla sängplatser avgör tillsammans med inläggande läkare var patienten kan läggas in. Detta kan ju läggas upp på olika sätt beroende på sjukhus, men att ta ut en specialist i primärledet för att leta sängar är minst sagt inkompetent ur organisationssynpunkt.

Hittade nyssens denna artikel..
http://archive.corren.se/archive/2006/3/29/1v1hzq6kw4g4317.xml?category1=1096984640-4&