Mitt föredrag från Swesems årsmöte i Linköping..

-->

Erfarenheter från USA

Inför Swesems nationella möte i Linköping, där jag har privilegiet att tala om mina erfarenheter som akutläkare i USA, har jag känt ett behov av att sammanfatta några av mina erfarenheter och åsikter angående akutläkare och dess verksamhet.

Det är för mig självklart att Sverige i framtiden kommer att ha en akutsjukvård uppbyggd kring akutläkare i stor utsträckning, däremot finns det kanske flera sätt att ta sig dit och hur akutläkare slutligen verkar och definieras kanske ändras några gånger under resans lopp…

Jag vill också tillägga att jag, av naturliga skäl, inte är helt uppdaterad i den svenska akutläkardebatten… Så min argumentation kring akutläkare kanske ses som antingen självklar eller oförståelig på Swesems årsmöte. I så fall, ha överseende… Hoppas i alla fall att denna lilla summering skall stimulera till ytterligare frågor och åsikter.

När jag gjorde turnus i Norge (AT) funderade jag över framtida val av specialitet. Jag kom ganska snabbt fram till att jag trivdes bäst på akuten och initialt omhändertagande,

Jag blev stimulerad av att snabbt bedöma patienter, att inte veta på förhand vad som väntar i nästa rum. Jag gillade bredden, att få tänja sin kunskap, att utnyttja en stor del av sin utbildning. Visst adrenalinpåslag var också passande för min personlighet…

Jag var redan då intresserad av att åka till USA men tog vägen förbi akutläkarprojektet på Södersjukhuset.

Det blev flera kulturförändringar för mig att komma till Sverige, Södersjukhuset och akutläkarverksamheten. Den största förändringen var kanske att vara ifrågasatt som akutläkare, både i sin roll och kompetens. Vi ägnade stor tid då i projektet att hitta former och argument för hur verksamhet och utbildning skulle bedrivas. Det stod klart att akutläkare och dess verksamhet berör andra specialiteter i stor utsträckning och de behöver också utbildning i detta system.

Det var också omvälvande att utbilda sig i USA även om steget för mig inte kändes så stort, jag hade ju valt denna specialitet och fann mig snabbt omringad av akutläkare som hade liknande syn på verksamhet och specialitet. Hemtamt med andra ord. Dock en tuff tid då mesta tiden av ens liv gick åt till jobb och studier, vi klagade dock inte, våra kollegor på kirurgen och medicin syntes ha än värre schema, så man var ganska nöjd ändå…!

Numera arbetar jag alltså som akutläkarspecialist i Fairbanks, Alaska, USA och kan väl till fullo dra nytta av all min utbildning och erfarenhet. Det finns dock fortfarande åtskilliga tillfällen då man ställs inför nya problem och frågeställningar så fullärd blir man aldrig…

Låt mig beskriva en vanlig dag som börjar klockan 7 på morgonen…

Jag kommer till jobbet och tar över ev patienter från nattpassets akutläkare, mängden kan variera men oftast inte alltför många, ex någon alkoholpåverkad patient som behövs observeras lite längre (ligger då kvar på akuten, ej inlagd), någon som väntar på blodprov, rtg, ct eller liknande. Kanske någon som är ombedd att komma tillbaka idag för kontroll av infektion, reexamination av buk el dyligt. Kanske någon läkare som har ringt och skickat en patient som skall komma till akuten, i så fall om patienten skall bedömas av akutläkare eller kanske läggas in direkt till respektive avdelning.

Därefter ser jag allt som kommer till sjukhusets akutmottagning. Det finns bara en akutmottagning på sjukhuset även om det i Fairbanks finns allmänläkarmottagningar, olika specialistmottagningar (i och utanför sjukhuset), en ”urgent care” mottagning dag och kväll (inne i stan) samt ett militärsjukhus med akutmottagning främst för militär personal och dess anhöriga.

Detta liknar väl en mindre stad oavsett land, vi har ca 80 000 invånare i Fairbanks med omnejd.

Patienter kommer först till en triagesköterska; här tas en snabb anamnes, sökorsak och vitala funktioner, och patienten ges prioritetsgrad mellan ett och fem. Därefter registreras patienten (persondata, försäkring, anhöriga, telefonnummer etc), om prioritetsgraden är låg (3-5) sköts detta i väntrummet dit patienten skickas, medan prio 1 och 2 tas direkt in på akuten och registreras där.

Därefter tar jag och sköterskan vid, på morgonen har jag två till tre sköterskor samt en eller två undersköterskor till hjälp.

Som sagt kommer patienter med alla typer av sökorsaker in; feber, yrsel, ont i huvut, magen, benet, stukat foten, bilolycka, bröstsmärtor, gravida med blödning, barn med ärta i örat, intoxer, depression men självmordstankar, gamla som barnen inte längre orkar ta hand om, opiatsökare, psykotiska, you name it….! Jag tycker själv detta är en av tjusningarna med att vara akutläkare, jag har en stor bredd i mitt arbete och kan kommunicera med de flesta specialister på “deras språk”. Allvarlighetsgrad varierar stort, vissa vill ha nytt recept på sin blodtrycksmedicin medan i nästa sekund har jag intuberat en 5-åring och satt 2 thoraxdrän på densamme… Min roll som akutläkare är ofta att utesluta allvarlig eller akut diagnos, inte att ställa rätt diagnos. Hela utbildningen är fokuserad på det akuta omhändertagandet; jag kan inte indikationer för att sätta in digitalis men jag kan behandla digitalisintox osv. Man tränas i att ta snabba beslut med begränsad mängd information och resurser.

Handhavande av patienter är naturligtvis beroende av uppbackning, vi har ex ingen PTCA så de som visar sig ha hjärtinfarkt ger vi trombolys och medicinkonsult ( vi har inga kardiologer heller.. ), om detta ej fungerar kan vi också skicka patienten till Anchorage med ambulanshelikopter (en dryg time dörr till dörr).

Något trauma center är vi inte heller, det finns oftast en kirurg på huset som har ”call” (jour) men som ibland står på operation. På kvällar och nätter går dom hem när dagens operationer tagit slut men har inställelse tid på ca 20 minuter. Alltså sköter vi allt initialt omhändertagande, om allvarlig thorax eller skallskada föreligger skickas patienten via ambulanshelikopter till Anchorage om tillståndet tillåter.

Behöver patienten intubation och respirator av olika anledningar görs allt av oss på akuten initialt. Vi har “respiratory therapists” som kommer ner och hjälper oss med respirator tills plats finnes på intensiven. Våra sjuksköterskor kan även sköta droppumpar för vasopressorer, thoraxdrän etc. Ibland skickas även dessa till patienter till Anchorage om intensiven är fullbelagd.

De vanligaste specialiteterna finns att tillgå som inläggningskonsulter; medicin (finns alltid minst en på huset), kirurg, barnläkare, gynekolog, ortoped, psykiater. Anestesiolog finns i huset under operationstid. Även allmänläkare lägger in sina patienter om diagnosen ej är för komplicerad (ex lunginflamation, erysipelas etc)

Jag säger inläggningskonsulter då de även lägger in de patienter som vi bedömmer behöver sluten vård. De har inställelsetid på 30-60 minuter men kan också lägga in via telefon dvs de ger preliminära ordinationer till avdelningen och sedan åker patienten upp till respektive avdelning.

Notera att de flesta andra specialiteter har mottagningar i privat miljö utanför sjukhuset och kommer till sjukhuset för att ta hand om sina patienter när de behöver läggas in.

I övrigt finns det i Fairbanks ögonläkare, plastikkirurg, tyvärr kommer urologerna snart att försvinna…

Vi akutläkare svarar även på larm i huset om akutens verksamhet tillåter, vi är ofta först på plats men avlöses när det finns tillräckligt med resurser ( ex hjärtstillestånd, akut förlossning etc).

Vi har femton britsar på akuten så har jag otur fylls hela akuten och jag är själv… Två saker är då viktiga att ha utbildning i; prioriteringar och “multi tasking”. En morgon hade jag nästan hela akuten full då en berusad man visade sig ha ett traumatiskt subduralhematom och behövde intuberas och flygas iväg… då gick jag in och ut till denna patient, antagligen ca 20 gånger för att intubera, kolla CT svar, lab, röntgen, fylla i transportdokumentation, ge manitol, samtala med mottagande kirurg, kolla blodgas, justera ventilator, samtidigt som jag tog hand om ankelstukningar, lunginflamationer, skrikande spädbarn, otåliga anhöriga etc. Erfarna sjuksköterskor kan inte nog överskattas i sådana lägen...

Som oftast är det dock inte så hektiskt, och klockan 11 kommer akutläkare nummer två in..puh!!!

Vi jobbar i 12 timmars pass, det kan variera på olika scheman men som akutläkare i USA jobbar man inte längre än 12 timmar och har därefter ledigt samma längd som ens föregående arbetspass. Vi har alltså dubbel bemanning från 11 till 23. Dessutom har vi en “ Physicians Assistant” från klockan 14 till 02 vardagar och dygnet runt på helgen. Dessa fungerar som läkare med avseende på arbetsuppgifter men har hand om lättare fall typ stukningar, sår, tar anamnes och beställer prover etc. De arbetar under vår handledning.

Vi har inga AT eller ST läkare på sjukhuset, ej heller medicinstudenter.

I snitt tror jag vi har ca 80-90 patienter per dygn, lägger in ca 20 %.

Som riktlinje ser en akutläkare ca 2,5 patienter per timme, detta är då alla typer av presentationer och inte bara ex “ortopedi”. Denna arbetsdag slutar alltså klockan 19, ca 45 minuter innan försöker jag att runda av och inte se nya “komplicerade” fall. Om nödvändigt överrapporteras fall till nästa akutläkare, oftast stannar man lite längre och fixar det själv. De dagar det är lugnt går man istället hem lite tidigare som kompensation.

Jag tycker det är viktigt att berätta lite om mitt nuvarande arbete då jag anser att akutläkarutbildning och anställning bör syfta till just detta; att kunna klara av ett flertal patienter med högst varierande presentation och allvarlighetsgrad själv… Många sjukhus har ex på natten bara en eller två läkare på akuten, vilken kompetens skall denne då ha… avslutat termin 9 på läkarutbildningen? Läkarexamen? Legitimerad läkare? Specialist i akut internmedicin? Dubbelspecialist som akutläkare plus exempelvis kirurg? Akutläkarspecialist?

Akutläkare växte fram i USA under 70-talet och blev en specialitet 1979, i USA finns det totalt 24 specialiteter. De första utbildningarna började i början och mitten av 70-talet. Framväxten av akutläkare fick ny skjuts på 80-talet när det visade sig att sjukhusen kunde spara pengar på minskade legala kostnader till följd av ökad kvalitet inom akutsjukvården. Framväxten av en specialitet var inte utan problem och flertalet andra specialiteter hade alla åsikter om innehåll och kunskap. När man slog ihop allas åsikter om utbildningens innehåll skulle en specialitet som akutläkare ta ca 15 år…

Initialt föreslogs också akutläkare vara en subspecialitet men detta togs bort efter ett par år. Informationen ovan har jag fått till stor del av Peter Rosen som var med på den tiden.

Det är intressant att se att de flesta länder har ungefär samma utvecklingsmönster vad gäller akutläkare; intresseorganisationer, försöksverksamhet, sedan utbildningar, färdiga specialister, kliniker, forskning, vetenskapliga tidsskrifter etc. Officiellt specialisterkännande kommer oftast sent i förloppet.

År 2001 intervjuade jag på ett antal sjukhus I USA, främst I New York. Började därefter en 3-årig utbildning som akutläkare på North Shore University Hospital Strax utanför Queens. De flesta utbildningarna i USA idag är 3 år, en del är fortfarande 4 år.

Huvuddelen av utbildningen, ca 50% av tiden, är på akuten. Denna rotation är utspridd över de tre åren med tonvikt på det sista året då ens ansvar också ökar. Akuten är navet för all akutverksamhet, North Shore är också regionens Level 1 trauma center för både vuxna och barn.

Som första års resident ( AT/ST) är tonvikt lagd på intensiv handledning och utbildning, detta sker till större delen på akuten. Undervisningen är till stor del baserad på att ta hand om patienter på akuten och få direkt feedback, utbildning och handledning i samband med patientmöte. Som handledare fungerar akutläkarspecialister (alltid närvarande) och erfarna ST läkare. Även ST läkare från andra specialiteter som randar sig på akuten handleds på samma sätt. Alla patienter ses till slut också av akutläkarspecialisten som kontrollerar att rätt bedömning görs.

Första månaden är nästan helt teoretisk med undervisning och praktiska övningar samt kurser som ATLS, ACLS, PALS.

Dessutom har vi en förmiddag varje vecka som är avsatt för undervisning. Var tredje månad hade vi skriftligt prov, muntligt prov ca 2 ggr per år som var övning inför det muntliga examensprovet som specialist. Varje år gör alla akutläkarstudenter ett teoretiskt prov samtidigt, också detta simulerar slutprovet.

Arbetspassen är 12 timmar, total arbetstid får inte överskrida 80 timmar per vecka. Det finns ingen kompledighet eller liknande, är man sjuk rycker någon kollega in och sedan arbetar man extra för denne nästa månad.

Annars görs också randningar;

Intensivvård – Fördelat på hjärta, barn, medicinsk, kirurgisk, anestesi, totalt ca 6-8 månader. Här handleds man av respektive specialist som de andra ST läkarna. På anestesin är man på operationsavdelning och tränar ffa intubering och hålla fri luftväg.

Ortopedi – 1 månad, oftast med specialist på mottagningsklinik eller med ST jouren med fokus på akutkonsulter.

Förlossning – en månad med Gynekologer och Barnmorskor.

Toxikologi – en månad

Trauma – extra trauma rotationer 2 månader varav en vid Shock Trauma i Baltimore som också består i en del intensivård och operation.

Dessutom ett antal små och ibland valfria rotationer i Ögon, ÖNH, Brännskador, röntgen och liknande.

En månad är valfri och jag valde ultraljud för akut tillämpning.

Det kan tyckas vara lite klen randning med svenska ögon sett, men man ska komma ihåg att akuten rymmer alla typer av patienter, det är inte en vuxenakut eller separat barn och gyn akut utan alla kommer till samma akutmottagning. För övrigt sker undervisning konstant på akuten, så man behöver inte randa sig för att få överläkarens utläggning på ronden dagen efter.. Dessutom är det inte populärt bland akutläkare att gå på avdelning och skriva epikriser när man vill ha lite spänning och omväxling! Vårt program gjorde alltid en poäng av detta för nya sökanden; “- No floormonths!”

Det är naturligtvis en annan kultur att arbeta på en akutmottagning med akutläkare, vill man förenkla lite kan man säga att akuten tar emot alla patienter och har alla typer av specialiteter som konsulter. Akutläkare är inte en gren av exempelvis internmedicin eller kirurgi. Således efter bedömning, stabilisering och akut behandling avgör akutläkaren patientens fortsatta färd i vårdkedjan. Behöver patienten läggas in tillkallas respektive konsult för detta, de har oftast en inställelsetid på 30 minuter. Deras arbetsbörda skiljer sig ganska mycket... Den ST läkare eller specialist som ansvarar för medicininläggningar är frekvent konsulterad (eftersom det ofta finns patienter som behöver medicinsk slutenvård) och varvar inläggningar med uppföljning på respektive avdelning medan en ex ögonläkare oftast är hemma och svarar på sökningar. På undervisningssjukhus är det oftast ST-läkare som har konsultjour (med specialistläkare som bakjour). Observera att när patienten är överrapporterad till respektive jourläkare så tar denne vid, och skriver lämpliga medicinordinationer, bokar operation, endoskopi, eller liknande. På så sätt avlastar jourläkaren akutläkaren som kan fortsätta att se odifferentierade patienter på akuten. Jourläkaren kan koncentrera sig på de patienter som behöver akut vård och passar dennes kompetens. Det blir också lättare för jourläkaren att göra detta arbete då de mesta av labsvar, rtg etc finns tillgängligt.

Patienter kan naturligtvis också skickas hem med lämplig uppföljning.

Värt att nämna är att vi hade en egen rtg avdelning med CT och ett eget lab med de viktigaste proverna som bara servade akuten.

Vi hade också ultraljud på akuten som vi akutläkare utbildades i att använda.

På det hela taget är det väldigt likt TV programmet ER (Cityakuten) varför man får stor respekt för producenterna..!!!

Trauma kan naturligtvis organiseras på olika sätt, beroende på resurser. Under utbildningen tog vi (akutläkare) hand om alla traumafall, vi hade även traumakonsulter och traumateam som kunde kallas relativt fort. Detta bestod i traumakirurg (dock ej natt) samt ST läkare i kirurgi.

Under det tredje året hade vi under utbildningen större ansvar som ST läkare, vi skall även handleda yngre kollegor. Dock kortades arbetstiden till 50-60 timmar i veckan. Efter examen väntar jobb, en skälig lön och specialistprov…

Specialistexamen är två delar, en skriftlig och en muntlig. Dessa är i praktiken obligatoriska då alla gör dessa men man kan ändå jobba som specialist innan dessa är gjorda. Därefter åläggs man att fortbilda sig årligen, numera kan detta göras via prov på Internet…

Det finns även möjlighet till vidareutbildning ( sk fellowships) efter examen; toxikologi, “tryckkammarmedicin”, barnakut, idrottsmedicin. Även olika typer av forskning, ultraljud, internationell akutsjukvård , intensivvård finns det fellowships inom, de sistnämda har dock inte formellt godkännande. En av mina lärare gjorde ett fellowship i Trauma/Critical care, dock kan han inte ta formell examen eftersom man måste vara medicinare eller kirurg i botten, för att skaffa viss legitimitet skrev han istället motsvarande specialistprov i Europa…

De som har lust att fortsätta en akademisk karriär gör oftast någon form av fellowship, de flesta akutläkare annars börjar jobba och tjäna pengar…

Att fullfölja en akutläkarutbildning i USA var för mig en dröm som gick i uppfyllelse och rik på upplevelser och erfarenheter. Att snabbt kastas in i en ny kultur, både socialt och arbetsmässigt var också ganska krävande.

Totalt sett kan jag konstatera att utbildningen är mycket ambitiös. Det är mycket som skall läras och praktiseras och trots att vi som ST läkare lägger ner stor tid på utbildningen känns det som man knappt hinner på 3 år… Däremot tror jag de flesta känner sig tillräckligt trygga för att börja praktisera på egen hand.

En stor förväntan var att få praktisk färdighet i intubering, torakotomi, CVK och andra moment som, i alla fall då, inte sköttes av akutläkare på Södersjukhuset. Att välja ett trauma sjukhus som utbildningsakut kändes därför självklart. Nu ska man komma ihåg att Guillano var borgmästare i New York då och hade via hårdhänta metoder stoppat mycket av den grova kriminaliteten… Så antalet trauma har minskat de sista åren (till akutläkarnas förtret!) Dock var mitt program mycket ambitiöst, vi skickades helt sonika ner till Shock Trauma i Baltimore, Maryland(värdens näst största traumacenter och en av USA’s mest kriminella städer…) under en månad. Där blev man efterhand helt adrenalinhög av alla galna fall man såg, och jag fick göra mina efterlängtade torakotomier, även Chricothyriotomi (hur det nu stavas) plus alla andra moment i man kan tänka sig. Fick även assistera kirurgerna i dessa fall, packade bukar, defibrillerade hjärtan öppet, satte infarter direkt i höger förmak etc. Det hela filmades Fredagar och Lördagar av Discovery Channel så det var väl ganska likt “City Akuten”. I snitt tog vårt lag hand om 30-35 traumafall per 24 timmars jour (som var var tredje dygn.). Den som reagerar här på att vi arbetade 24 timmar bör informeras om att vi officiellt sett var ST-läkare i kirurgi… så kringgås lite regler… När man väl har lite distans till allt detta är det ändå inte dessa traumafall på akuten som kräver mest koncentration eller kunskap, det vardagliga i att sortera ut de akuta patienterna är det som är svårast att bemästra och det som jag tror kräver mest utbildning och erfarenhet.

Dock övar man upp sig i effektivitet, man utformar ett arbetsmönster som passar en själv och en hel del patienter blir ”rutin” vilket gör att man kan koncentrera sig mer på komplicerade frågeställningar.

Toxikologi rotationen var en annan höjdpunkt, New York Poison Control Center är en av världens största och hit ringer folk dygnet runt från alla världens hörn. Varje morgon gjorde vi uppföljningar (via telefon) av nattens konsulter för att se hur det gått för patienten. Sedan diskuterades fallen på eftermiddagsronden med Toxikologerna. I USA är toxikolog en tilläggsspecialitet, de flesta är akutläkare men enstaka internmedicinare finns också. Denna rotation är under vårt tredje år och är som en lyxig semester i New York, lunch ute varje dag, gå hem klockan 15…!!!

De flesta av våra utplaceringar utanför akuten annars ses som mer eller mindre nödvändigt ont. Det är förvisso lärorikt att vara på intensiven och anestesi, dock är arbetstiderna närmare 80-100 timmar i veckan så man blir snabbt mör…! Alla patienter skall rondas av oss initialt från klockan 6, sedan kommer överläkaren och då ska du ha koll på alla vätskebalanser, labsvar, drän, ventilatorer etc, lite gammaldags stil med inte alltid så trevliga överläkare…

Tiden på akuten är av naturliga skäl mest givande, det är ju det man valt. Varje fall man ser dras inför akutläkarspecialisten som man efterhand lär känna ganska bra då man jämt är på jobbet… Ju mer man lär sig desto fortare går det och mindre detaljer behöver dras. Det var dock ganska hektiskt på akuten, det året jag började utsågs North Shore till USA’s bästa sjukhus (i någon tidskrift) så efter det ökade antalet sökande på akuten hela tiden… Det kändes ganska kaotiskt ibland vilket tär på utbildningen, det blir mer en fråga om att “klara kvällen”. Vi hade dock en stark laganda och man stannade ofta kvar en stund efter sitt pass för att avsluta sina patienter om trycket var hårt.

Det är också en fördel att lära känna sina kollegor som konsulter. Alla har olika förslag och råd när du ringer, många vars enda syfte är att undvika att komma till akuten och ta hand om patienten… Man måste lära sig att argumentera för sin sak och man uppskattar verkligen hjälpsamma konsulter efter hand. Min chef tyckte jag var alldeles för “soft” i början; “ You don’t want to burn in the flames of the ER..” En svår konst som svensk kanske… Det finns dock en stor lärdom i detta, patienter får inte komma i kläm mellan olika specialister och spendera onödigt lång tid på akuten.

Alla mina kollegor var från olika delar av USA, utom en som var från Kanada. Antagningen till Akutläkare i USA är numera ganska tuff, det finns många sökande till varje plats och få utomlands utbildade får en plats. Akutläkare är en av de mer eftertraktade specialiteterna; flexibel arbetstid och schema(ca 30-36 timmar/vecka som specialist) och relativt bra betalt är två argument. Ingångslön som specialist varierar men ett riktmärke är ca 100-125 USD per timme, ökar sedan beroende på erfarenhet och lokala avtal etc. Sämsta lönerna i storstäderna, mer på landet, som i Sverige alltså…

Mina värderingar om akutläkare har kanske ändrats lite under resans gång men i stora drag är de detsamma som när jag lämnade Södersjukhuset, tänkte försöka redogöra för dom nedan…

Blir man till slut utbränd som akutläkare? Två stora undersökningar har gjorts i USA varav den första gav vissa signaler om att akutläkare i förtid pensionerade sig eller bytte yrkeskarriär. Har inte läst denna studie själv men enligt kritiken var många av dessa då fortfarande specialister inom andra områden som jobbade som akutläkare och kanske ville tillbaka sin ursprungliga specialitet. I den andra studien som gjordes senare var det ingen skillnad mellan akutläkare och andra specialisters syn på arbetstillfredställelse, karriärbyte och liknande. Min tro är att man naturligtvis måste trivas i akutens miljö och välja det själv, dessutom ha en tillräckligt bra utbildning och till slut också ett system som underlättar för akutläkare att verka. Samtliga dessa komponenter är bristfälliga i det nuvarande svenska systemet och därför kan jag förstå argumentet att man inte kan jobba en hel yrkeskarriär på akuten (i Sverige).

Som jourläkare i det nuvarande systemet kanske man inte trivs eller vill jobba på akuten men tvingas till detta ändå. Dessutom är utbildningen inte alltid anpassad för att möta odifferentierade patienter på akuten, man tycker att det är “fel” patienter som kommer till akuten, de motsvarar inte ens egen kompetens, eller borde handhas av andra specialister eller öppenvård. Jag vill också påpeka att många läkare naturligtvis gillar akutarbete men som system att de flesta skall omfattas av jour leder till att de som ej trivs i detta (av olika skäl) drar ned kvaliteten på akuten.

En kollega till mig som numera utbildar sig till kirurg på ett universitetssjukhus i Sverige fick höra av sin klinikchef att ST läkarna på jour inte bör väckas på natten för att ta emot “prio 5 fall på akuten typ UVI och liknande, de kan vänta till morgonen”.

Själv har jag haft 2 fall där triagesjuksyster uppgett UVI symptom som sökorsak; den ena patienten var en kvinna i 55 årsåldern som satt påklädd i undersökningsrummet och endast ville ha ett recept (urinsticka var redan gjord, positiv för UVI, och syster gav mig resultatet plus ett recept i handen på väg in till patienten), efter en snabb bukundersökning tillkallade jag kirurg och ett ultraljud visade blindtarmsabscess. Den andra var en kvinna som (för att göra historien lite kortare) till slut visade sig ha ett aortaaneurysm.

Jag är säker på att min kollegas kirurgchef inte menade att patienter med appendixabscesser och aortaaneurysm skall vänta till dagtid innan ev behandling. Och jag har förvisso även behandlat en hel del “vanliga” UVIer på akuten. Med detta vill jag illustrera att sökorsak och symtom inte är detsamma som diagnos förrän bedömning av läkare är gjord. I många fall när vi talar om akutens patienter och problem blandar man ofta ihop dessa begrepp.

Ytterligare en poäng i detta är att patientpopulationen som söker sig till akutmottagningen inte är densamma som söker sig till primärvården. Högre andel av akutmottagningens patienter kommer att ha mer komplicerade och akuta åkommor.

I förlängningen blir också specialitetsindelningen på akuten trubbig. Vad är det som säger att en patient med bröstsmärtor är en medicinpatient? Kan inte detta vara en pneumothorax eller Boerhaves syndrom? Aortadissektion?En patient med buksmärtor kan också vara akut hjärtinfarkt eller diabetisk ketosacidos, inte bara kirurgiska åkommor etc. Det behövs alltså en bedömning av läkare.

Helt enkelt är indelningen av patienter i specialistfack på akuten en konstruktion för läkarnas kompetensområde, inte för patienternas behov.

Ett annat argument för akutläkare är att jämföra resonemangen med sjuksköterskor på akuten. Bör dessa “gå på akuten” några år i början av sin karriär för att sedan arbeta på avdelning eller annorstädes. Bör de bara se ”ortopedpatienter” när de är på akuten?

Denna argumentering leder till att vi ständigt får in oerfaren personal på akuten som bara kan se en viss typ av problemställningar hos patienten. Tänk er situationen ny AT läkare plus ny sjuksyster på akuten på nattpasset…!!!

Jag hoppas detta illustrerar hur självklart det känns att vi har fast personal på akuten så att kompetens och erfarenhet ackumuleras på akuten och hur ohållbar situationen skulle bli annars. På samma sätt bidrar fasta akutläkare till rutin och kompetens.

Som tidigare nämts måste det finnas ett system för akutläkaren att avhända sig patienter som behöver sluten vård. Lite förenklat kan man säga att akutläkaren sorterar, stabiliserar och initierar akutbehandling för att sedan överföra ansvaret till respektive konsult. Konsultens arbete blir också förenklat då prover, rtg, andra reultat redan är ordinerade eller tillgängliga. Det finns ibland ett “allt eller inget” resonemang från andra specialister; - ”antingen har vi inte akutläkare eller så får dom sköta hela inskrivningen och jag kommer imorgon..”. Detta resonemang liknar det som menar att akutläkaren bör vara superspecialist och ha minst 15 års utbildning. Det finns inga akutläkare i världen som kan ha all denna kompetens och dessutom skulle det kräva ytterligare ett antal akutläkare anställda för att klara detta arbete, något som vi kommer ha brist på de närmsta 30 åren…

Istället bör man, tycker jag, se akutläkaren som en hjälp och komplement till jourläkaren; jourläkarens specialistkompetens behövs alltjämt och skall inte ersättas. Således måste man vara, som akutläkare, en lagspelare och det underlättar om konsulten också är det. Jourläkaren kan arbeta med de fall som ryms inom dennes kompetens vilket effektiviserar vården.

Akutläkaren kan “släppa” denna patient och fortsätta att se nya patienter på akuten. Akutläkaren och jourläkaren bör alltså dela på arbetet i det akuta förloppet och göra det dom är bäst på.

Man kan också jämföra med exempelvis överrapportering från sjuksköterska på akuten till sköterskan på avdelningen, sköterskan på akuten följer inte patienten på avdelningen, det gör inte akutläkaren heller.

Jag har också hört argumentet att kontinuiteten blir sämre; först träffar patienten en akutläkare och sedan en konsult (i verkligheten är det ytterligare en läkare dagen efter och kanske ytterligare konsulter…). Akutläkarens uppgift var dock aldrig att vara dennes läkare under hela sjukhusvistelsen och har dessutom inte kompetens för detta. Om patienten har njursten plus urinvägsinfektion och läggs in, borde då urologjouren ha sett patienten primärt (och ingen annan läkare) samma kväll på akuten? Skall i så fall det alltid finnas alla typer av specialister på akuten? I själva verket tror jag det är viktigare att patienten lotsas till rätt specialitet vilket underlättas av akutläkare. Akutsjukvård bygger på ett lagarbete, det är oftast inte samma jourläkare som dagen efter rondar, skoperar, opererar etc.

Blir det inte dyrare om det är två läkare som träffar patienten på akuten? Nej, för det är ju (lite förenklat) ett arbete som görs men delas på två. Akutläkaren ser patienten initialt och initierar prover, rtg, ekg etc. Om patienten läggs in skrivs patienten in av resp jourläkare som gör det resterande jobbet; skriver ordinationer, bokar arbets ekg, operationssal etc.

Jämför i nuvarande system, om kirurgen har fått in en patient på akuten med buksmärta som visar sig vara diabetisk ketoacidos… Medicinjouren konsulteras och patienten läggs in av denne. Inget arbete går ju egentligen förlorat då patienten initialt behövde en bedömning för att sedan hamna rätt. Om patienten visar sig istället ha en appendicit kallar kirurgjouren in operationslaget, skriver ordination för antibiotika, kollar tidigare operationshistoria, konsulterar anestesin, meddelar avd etc. Ett arbete som också kan delas mellan akutläkare och kirurgjour. Till sist kan man också säga att det är en inbyggd säkerhetsmekanism att inlagd patient också ses av inläggande specialist. Man måste dock anställa läkare i andra proportioner med akutläkare; bemanning av akutläkare grundas på antal patienter som kommer till akuten ( som sagt, akutläkarspecialisten ser i snitt ca 2,5 patienter per time, detta varierar ytterligare beroende på population etc) medan konsulter anställs utifrån deras “nya” behov när man inte behöver se alla patienter på akuten.

Flera läkare (i Sverige) som jag talat med har utryckt tveksamhet om akutläkare ska ha inläggningsrätt. En viktigare fråga man först ska ställa sig är egentligen; Vem har utskrivningsrätt? En akutläkare ska som specialist kunna se alla typer av patienter och kunna avgöra vem som säkert kan skickas hem och i så fall med vilken uppföljning. Detta är naturligtvis inte alltid enkelt och konsulter måste ibland utnyttjas även för detta. Med samma resonemang – om patienten inte kan skickas hem måste man ju kunna lägga in patienten, vilket i praktiken kräver en konsult. Om sedan konsulten bedömer att patienten säkert kan skötas utan inläggning har ju konsulten tillsammans med akutläkaren också utskrivningsrätt. Om man förstår systemet blir det i så fall mer av en dialog och ett samarbete istället för konfrontation och revirtänkande. Därmed inte sagt att detta alltid fungerar smidigt, det finns ju ibland gråzoner. Därför kanske man kan säga att akutläkaren alltid har konsulträtt vilket innebär att specialistläkaren är skyldig att bedöma patienten på akutläkarens förfrågan (som all annan konsultverksamhet).

Med ovan resonemang menar jag också att den läkare som har utskrivningsrätt från akuten måste ha en bred kunskap och erfarenhet i akuta sjukdomstillstånd, alltså akutläkare. Detta eftersom det inte finns någon garanti för att “rätt” patient kommer till respektive specialistläkare i det nuvarande systemet.

Det finns naturligtvis en effektivisering i att en läkare kan se alla patienter på akuten, speciellt för mindre sjukhus som dessutom kan hålla en rimligt hög kvalitet på arbetet. Andra specialister blir också indirekt mer kompetenta inom sin egen specialitet då de ägnar mer tid åt denna.

Akutmedicin (Emergency Medicine) kallas ibland för “fishbowl medicine” – det är lätt att sitta utanför som icke akutläkare och iakta alla beslut och kritisera beslut dagen efter…( ”- Varför lades denna patient in?”). Ett konsultsystem enligt ovan tror jag till viss del motarbetar denna typ av kritik/tänkande.

Jag är övertygad om denna organisation måste till för att man ska kunna arbeta “en hel karriär” på akuten som akutläkare. Jag tror också det är en fördel för konsulter att träffa patienter som har problemställningar inom deras specialitet. Naturligtvis är detta också fördelaktigt för patienterna.

I alla länder som infört akutläkare har man utvecklat detta och det finns ingenstans (mig veterligen) där man sedan gått tillbaka till det gamla systemet. Det finns ingen logik i att akuten skall domineras av de yngsta och mest oerfarna läkarna och dessutom bytas ut varje år mot “årets nybörjare” när de väl tillskansat sig erfarenhet. Detta synsätt baseras nog mer på tradition, hävd och okunskap om akutläkaralternativet.

En intressant detalj; när man frågar gemene man i Sverige antar de att Sverige har akutläkare, de kan inte förstå att jag måste åka utomlands för att lära mig detta. När jag berättar att de ofta är de mest oerfarna som går primärjour undrar de om jag egentligen vet vad jag talar om…

Längre fram kan jag kanske också diskutera tilläggsutbildning för akutläkare men jag tror jag väntar några år med det…

Socialstyrelsen i Sverige ser numera positivt på att införa akutläkare som tilläggsspecialitet. Om man ska tolka in något i socialstyrelsens motivering till detta beslut är det väl att man tycker det är ok att specialister inom olika specialiteter vidareutbildar sig till akutläkare och verkar som detta med formell kompetens. Dock borde man föreslå akutläkare som egen specialitet, annars blir det onödigt dyrt och svårt att bli akutläkare efter AT, arbetsgivaren skall betala för två utbildningar istället för en, det tar längre tid, det blir svårare att rekrytera, och för den enskilde individen blir det en förlust i form av minskad arbetsinkomst eftersom ST perioden förlängs och specialistlön ev skjuts fram i tiden. Dessutom riskerar man att förlora sin “andra” specialitet vad gäller kompetens eftersom man i allmänhet inte arbetar som dubbelspecialist. Det är också svårt att förstå detta krav utifrån det faktum att man nu tillåter (via verksamhetschef) att en ännu icke färdigutbildad läkare arbeta som primärjour – är man nu tvungen att vara dubbelspecialist?

Med andra ord ser jag ingen vinst i att försöka dubbelspecialisera framtidens akutläkare. Akuten och dess verksamhet har inget behov at detta, man kan inte gå iväg och operera eller skopera en patient som akutläkare, man har som enda specialitet skyldighet att se nästa patient på akuten. Snarare tror jag det är ett utryck för rädsla ”ifall det inte blir något med akutläkeriet”.

Däremot bör det ju inte finnas något hinder för den som vill dubbelspecialisera att kunna göra det.

Min enkla uppmaning är att inte lägga stor vikt vid Socialstyrelsens beslut utan de sjukhus som är intresserade av att bemanna sina akutmottagningar med akutläkare bör göra detta och samverka för en nationell standard. Socialstyrelsen har inte denna kompetens som också är väldigt ny för de flesta läkare i Sverige.

En nationell standard är en förutsättning för att fler ska välja denna karriär, ex för att kunna byta jobb i framtiden.

Ska man ha en nationell standard bör den ju också stå i samklang med internationella krav, främst EU krav antar jag. Det är alltså viktigt att man vet hur arbetssättet och utbildningen ser ut nationellt och internationellt så man inte utbildar läkare till något som sedan inte “finns”. Lokala lösningar och initiativ är naturligtvis bra som start men håller inte i längden utan denna samordning. Detta gäller inte minst andra specialiteter som också behöver en insikt i akutläkarens kompetens och funktion.

Jag tror att när det finns en verksamhet med akutläkare på flera orter kommer detta att bli en egen specialitet, Socialstyrelsen har nu ingen större motivation att godkänna en ny grundspecialitet som nästan inte “existerar” i Sverige.

Som led i nationell standard bör man, tycker jag, överväga nationella specialistprov . Detta borde vara till hjälp speciellt i denna fas då man bygger upp verksamhet så man ser till att den kompetens man siktar på uppnås men också för att visa utåt vad som kan förväntas av en akutläkarspecialist.

Nackdelar med akutläkare? Tja, det ju tufft att jobba alla dygnets timmar, ofta kvällstid, akuten ska ju alltid bemannas. Det är naturligtvis också psykiskt påfrestande, antal viktiga beslut är mycket högt, och patientklientelet är ibland inte det lättaste att ha att göra med. Som kompensation för detta krävs minskad total arbetstid, hänsyn vid schemaläggning, god uppbackning från andra kliniker och hög ersättning. …Annars är det bara gasen i botten som gäller…!

Tack för ordet,

Nicholas Aujalay MD

nicholasaujalay@hotmail.com